青少兒特發(fā)性脊柱側(cè)凸保守治療協(xié)和分型系統(tǒng)

袁望舒，陳麗霞，沈建雄，石偉宏，張宇航，張厚強(qiáng)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2骨科，北京 100730

特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis，IS)是常見(jiàn)的三維脊柱畸形，全人群中發(fā)病率約為2%～3%[1]，其確切的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，治療策略主要分為手術(shù)治療和保守治療。合理的IS分型是治療成功的關(guān)鍵，也是精準(zhǔn)治療的前提。手術(shù)分型主要指導(dǎo)脊柱側(cè)凸融合術(shù)，對(duì)于保守治療的青少兒IS患者指導(dǎo)意義不大，目前主流的IS手術(shù)治療分型方法包括King-Moe分型、Lenke分型和PUMC分型[2- 3]；IS保守治療分型相對(duì)更為多樣，如Schroth分型、Rigo分型、SEAS分型、Lyon分型、FITs分型等[4]。上述保守治療分型各有其優(yōu)點(diǎn)，但亦存在不足，主要的共性問(wèn)題：(1)未囊括全部的IS結(jié)構(gòu)類(lèi)型；(2)不同分型間的界線不清、易混淆，不便于記憶；(3)大部分分型方法缺乏可信度和可重復(fù)性詳細(xì)描述；(4)部分分型方法建立的目的是指導(dǎo)支具治療而非特定性訓(xùn)練。特定性訓(xùn)練是保守治療中不可或缺的一部分，適用范圍廣，對(duì)脊柱本身和患者外觀均有積極改善作用。鑒于既往青少兒IS保守治療分型存在的多方面局限性，亟待建立分類(lèi)完整、實(shí)用性強(qiáng)的青少兒IS保守治療新分型，以輔助臨床更高效地制訂治療方案。北京協(xié)和醫(yī)院骨科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)以PUMC手術(shù)分型為基礎(chǔ)，結(jié)合大量青少兒IS的資料，建立了青少兒IS保守治療協(xié)和分型系統(tǒng)(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)和分型系統(tǒng)”)。本研究對(duì)該分型系統(tǒng)的形成過(guò)程進(jìn)行介紹，評(píng)估其觀察者組間可信度和組內(nèi)可重復(fù)性，并再此基礎(chǔ)上對(duì)該分型系統(tǒng)的臨床實(shí)用性進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

本研究共包含兩部分。其中第一部分為回顧性分析，旨在建立協(xié)和分型系統(tǒng)并對(duì)組間可信度和組內(nèi)可重復(fù)性進(jìn)行評(píng)定，研究對(duì)象為2013年1月—2020年6月北京協(xié)和醫(yī)院確診的青少兒IS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)全脊柱X線片表現(xiàn)，IS診斷明確；(2)年齡<18歲；(3)具有完整的隨訪資料(站立位全脊柱正側(cè)位X線片、背面站立位及前屈位大體相)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)或支具等治療史的患者。

第二部分為雙向性隊(duì)列研究(患者的入組資料為回顧性收集，治療及其結(jié)果為前瞻性收集)，旨在驗(yàn)證協(xié)和分型系統(tǒng)在指導(dǎo)青少兒IS臨床治療中的作用，評(píng)估其臨床實(shí)用性，研究對(duì)象為2020年7月—8月北京協(xié)和醫(yī)院采取保守治療的青少兒IS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為IS的患兒；(2)年齡4～17歲；(3)Cobb角10°～20°；(4)脊柱X線表現(xiàn)與大體相一致；(5)病程<6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往支具、康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)治療史的患兒；(2)存在智力障礙無(wú)法理解和執(zhí)行訓(xùn)練指令的患兒。根據(jù)患者及家屬意愿將患兒分為訓(xùn)練組和對(duì)照組。其中對(duì)照組僅進(jìn)行定期復(fù)查，不予以臨床干預(yù)；訓(xùn)練組基于協(xié)和分型系統(tǒng)制訂個(gè)體化特定性訓(xùn)練治療方案，連續(xù)治療1年。

本研究已通過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：S-K1870)?；仡櫺匝芯恐芯砻饣颊咧橥猓p向性隊(duì)列研究中患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 協(xié)和分型系統(tǒng)的建立

以PUMC手術(shù)分型[5]為藍(lán)本，觀察患兒站立時(shí)正位X線片Cobb角。根據(jù)Cobb角頂椎數(shù)量(單彎、雙彎、三彎)進(jìn)行分型，并結(jié)合特定性訓(xùn)練治療時(shí)外觀對(duì)稱(chēng)性特征，對(duì)PUMC手術(shù)分型不同型別側(cè)凸的亞型進(jìn)行相似類(lèi)合并，并提出了一種新型別。鑒別是否存在多個(gè)側(cè)彎時(shí)，若彎的上下端椎傾斜角度均≥5°，可記為一個(gè)獨(dú)立的彎(單彎的某一端椎傾斜角度可<5°)。在測(cè)量?jī)A斜度時(shí)，若上下端椎的上下終板模糊不清或遇其他特殊問(wèn)題影響判斷時(shí)，可根據(jù)此端椎的整體情況測(cè)量?jī)A斜角度。

1.3 特定性訓(xùn)練治療方案的制訂

通過(guò)對(duì)患兒背面及前屈位大體相的觀察，確定其雙肩、胸廓兩側(cè)、腰切跡兩側(cè)、后背高低、后腰高低等體表對(duì)稱(chēng)性狀況。以全脊柱正側(cè)位X線片為基礎(chǔ)項(xiàng)，背面站立位及前屈位大體相為補(bǔ)充項(xiàng)，每一個(gè)協(xié)和分型系統(tǒng)亞型均有對(duì)應(yīng)的形態(tài)特點(diǎn)，并據(jù)此制訂各分型側(cè)凸的特定性訓(xùn)練治療方案。

1.4 協(xié)和分型系統(tǒng)觀察者組間可信度和觀察者組內(nèi)可重復(fù)性評(píng)估

隨機(jī)選取6名具有IS豐富治療經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師(非本研究團(tuán)隊(duì)成員)進(jìn)行協(xié)和分型系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)其講解側(cè)凸X線測(cè)量、患者大體相觀察方法以及各分型的具體內(nèi)容，并隨機(jī)抽取IS患兒的X線片對(duì)康復(fù)治療師進(jìn)行考核。考核通過(guò)后，由本研究團(tuán)隊(duì)成員隨機(jī)選取30例IS患兒的X線片，由6名康復(fù)治療師分別獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量及分型鑒定，并于1周后再次測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分型的可信度和可重復(fù)性分析。

1.5 協(xié)和分型系統(tǒng)的臨床驗(yàn)證

1.5.1 治療方式

(1)對(duì)照組：僅進(jìn)行定期復(fù)查，不予以臨床干預(yù)。(2)訓(xùn)練組：基于協(xié)和分型系統(tǒng)制訂個(gè)體化特定性訓(xùn)練治療方案，包括自我姿勢(shì)矯正、過(guò)矯正體操、日常宣教和被動(dòng)手法。其中自我矯正為日常姿勢(shì)的矯正訓(xùn)練，對(duì)患兒進(jìn)行習(xí)慣性坐姿矯正，對(duì)于年齡較小、自律性較差的患兒采用被動(dòng)墊高臀部等方式完成。要求患兒時(shí)刻注意日常姿勢(shì)的矯正，盡可能轉(zhuǎn)化為生活習(xí)慣。北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科制定過(guò)矯正體操，要求患兒進(jìn)行每周5次，每次30 min的訓(xùn)練。日常宣教包括指導(dǎo)患兒進(jìn)行正確的坐、臥、站、行。被動(dòng)手法為指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)如何在家為患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單的手法治療。患兒家長(zhǎng)需每?jī)芍芘臄z患兒全脊柱大體相照片并向康復(fù)治療師反饋，以監(jiān)督治療效果和依從性，如有需要可根據(jù)治療效果隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案或門(mén)診/遠(yuǎn)程復(fù)診。

1.5.2 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒1年后Cobb角變化(組間Cobb角差值≥5°表示具有臨床意義)及患者滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度的評(píng)估采用簡(jiǎn)體中文版脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22項(xiàng)問(wèn)卷表(Scoliosis Research Society-22，SRS-22)中的滿(mǎn)意度部分[6]，評(píng)分1～5分，評(píng)分越高表示滿(mǎn)意度越高。

1.5.3 樣本量估算

以治療前后Cobb角改善程度為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行樣本量估算。參照預(yù)實(shí)驗(yàn)，訓(xùn)練組與對(duì)照組治療后Cobb角均值差為6，臨床界值為5，訓(xùn)練組標(biāo)準(zhǔn)差為2.4、對(duì)照組為2.2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能為90%。經(jīng)計(jì)算，每組至少需32例患兒。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡、Cobb角等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；患者滿(mǎn)意度不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。性別、IS分型等計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Kappa系數(shù)評(píng)估6名康復(fù)治療師對(duì)30例IS患兒X線片協(xié)和分型鑒定結(jié)果的一致性。Kappa系數(shù)分布于[-1，+1]，其值≥0.75表明一致性滿(mǎn)意。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

回顧性研究共入選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的IS青少兒899例，占同期治療全部IS病例的51.82%(899/1735)。男性159例，女性740例，男女比例1∶4.7；平均年齡(12.24±4.25)歲(范圍：4～17歲)。

2.2 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)

在PUMC手術(shù)分型的基礎(chǔ)上，根據(jù)Cobb角頂椎數(shù)量并結(jié)合特定性訓(xùn)練時(shí)的臨床特征，協(xié)和分型系統(tǒng)將IS患兒的側(cè)凸分為4種型別9個(gè)亞型。傳統(tǒng)PUMC手術(shù)分型中的單彎、雙彎、三彎分別命名為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；另外，將頂椎節(jié)段偏上的胸彎單獨(dú)列為上胸彎，并新增了一種微小彎型(0型)。根據(jù)頂椎節(jié)段所處的位置，Ⅰ、Ⅱ型可細(xì)分為7個(gè)亞型(表1,圖1)。899例IS患兒中，0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別120例(13.35%)、440例(48.94%)、304例(33.82%)、35例(3.89%)。Ⅰ 型中，Ⅰ0、Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc亞型分別20例(2.22%)、98例(10.90%)、155例(17.24%)、167例(18.58%)；Ⅱ型中，Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc亞型分別19例(2.11%)、265例(29.48%)、20例(2.22%)。

圖1 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)示意圖

表1 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)

2.3 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的特定性訓(xùn)練治療方案

協(xié)和分型系統(tǒng)青少兒 IS特定性訓(xùn)練的基本原則：(1)應(yīng)對(duì)矢狀面、冠狀面和水平面?zhèn)葟澁惓Ｇ闆r進(jìn)行全面考慮；(2)在處理某一個(gè)側(cè)彎時(shí)，不應(yīng)增加其余側(cè)彎的嚴(yán)重程度或?qū)е滦聜?cè)彎出現(xiàn)；(3)需將患者外觀異常考慮在內(nèi)，最終的特定性訓(xùn)練方案應(yīng)在考量患兒X線片和外觀情況后綜合制訂。

2.3.1 0型

X線片：微小彎，一般為單彎，Cobb角為0～10°。外觀：(1)背面觀、前屈位觀均可無(wú)明顯不對(duì)稱(chēng)；(2)背面觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)胸廓和/或腰切跡突出，凹側(cè)胸廓和/或腰切跡平坦或凹陷；前屈位觀示頂椎凸側(cè)背部和/或腰部隆起。

特定性訓(xùn)練：如患者外觀無(wú)明顯不對(duì)稱(chēng)，囑患者注意保持正常的日常生活姿勢(shì)，可暫不予以特定性訓(xùn)練，僅進(jìn)行穩(wěn)定核心肌力訓(xùn)練。如外觀存在明顯不對(duì)稱(chēng)，且與X線片相對(duì)應(yīng)，則按照對(duì)應(yīng)的分型進(jìn)行日常坐姿矯正和特定性訓(xùn)練。

2.3.2 Ⅰ0型

X線片：?jiǎn)紊闲貜?，頂椎位于T1椎體至T5、T6椎間盤(pán)。外觀：背面觀可見(jiàn)上胸彎頂椎凸側(cè)肩高于凹側(cè)肩，胸廓和腰切跡兩側(cè)對(duì)稱(chēng)；前屈位觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)上背部隆起。

特定性訓(xùn)練：(1)日常生活姿勢(shì)方面：在維持正確坐姿站姿的基礎(chǔ)上，在冠狀面上給予凸側(cè)肩膀斜向下方的擠壓力，即沉肩的動(dòng)作；(2)過(guò)矯正體操：以牽拉、懸吊為主，核心肌力訓(xùn)練為輔。

2.3.3 Ⅰa型

X線片：?jiǎn)涡貜潱斪滴挥赥6椎體至T10椎體。外觀：背面觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)胸廓突出，凹側(cè)胸廓平坦或凹陷，腰切跡雙側(cè)對(duì)稱(chēng)或胸椎凸側(cè)腰切跡突出；前屈位觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)背部隆起。

特定性訓(xùn)練：(1)日常生活坐姿方面：坐位時(shí)，雙肩持平，胸椎斜向凹側(cè)上方發(fā)力，即凹側(cè)胸廓貼緊同側(cè)上臂的動(dòng)作；(2)過(guò)矯正體操：患者坐于瑜伽球上，骨盆保持穩(wěn)定，凸側(cè)手高于凹側(cè)手扶于墻面，肘關(guān)節(jié)屈曲，胸椎斜向凹側(cè)上方發(fā)力，凹側(cè)手輕輕推墻，使胸椎去旋轉(zhuǎn)。

2.3.4 Ⅰb型

X線片：?jiǎn)涡匮鼜?，頂椎位于T10、T11椎間盤(pán)至L1椎體。外觀：背面觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)胸廓和腰切跡突出，凹側(cè)胸廓和腰切跡平坦或凹陷；前屈位觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)腰背部均隆起。

特定性訓(xùn)練：冠狀面上對(duì)凸側(cè)的脊柱節(jié)段給予主動(dòng)或被動(dòng)性斜向上的推力，以減小胸腰彎Cobb角；矢狀面上應(yīng)注意保持胸椎向后和腰椎向前的生理曲度，即不過(guò)度挺胸且微微收腹；針對(duì)水平面上椎體的旋轉(zhuǎn)，給予與旋轉(zhuǎn)方向相反的主動(dòng)或被動(dòng)性去旋轉(zhuǎn)力。

2.3.5 Ⅰc型

X線片：?jiǎn)窝鼜?，頂椎位于L1、L2椎間盤(pán)至L4、L5椎間盤(pán)。外觀：背面觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)腰切跡突出，凹側(cè)腰切跡平坦或凹陷，胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)；前屈位觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)腰部隆起。

特定性訓(xùn)練：冠狀面上對(duì)凸側(cè)的脊柱節(jié)段給予主動(dòng)或被動(dòng)性斜向上的推力，以減小腰彎Cobb角；矢狀面上應(yīng)注意保持腰椎向前的生理曲度。針對(duì)水平面上椎體的旋轉(zhuǎn)，給予與旋轉(zhuǎn)方向相反的主動(dòng)或被動(dòng)性去旋轉(zhuǎn)力，也可借助骨盆的位置調(diào)節(jié)，如將一側(cè)骨盆提高或墊高。

2.3.6 Ⅱa型

X線片：雙胸彎，即上胸彎+胸彎。外觀：背面觀可見(jiàn)上胸彎頂椎凸側(cè)肩高于凹側(cè)肩，胸彎頂椎凸側(cè)胸廓突出，胸彎凹側(cè)胸廓平坦或凹陷；前屈位觀可見(jiàn)上胸彎、胸彎頂椎凸側(cè)背部隆起。

特定性訓(xùn)練：由于上胸彎與胸彎的距離較近，易互相影響，故冠狀面上不應(yīng)給予斜向上方的推力，而選擇在頂椎節(jié)段給予水平向左或向右的力將兩個(gè)側(cè)凸推或拉回中立位；矢狀面上應(yīng)注意保持胸椎向后的生理曲度。針對(duì)水平面上椎體的旋轉(zhuǎn)，給予與旋轉(zhuǎn)方向相反的主動(dòng)或被動(dòng)性去旋轉(zhuǎn)力。可采用主動(dòng)沉肩或被動(dòng)抬高腋下施力點(diǎn)的方式控制上胸彎。

2.3.7 Ⅱb型

X線片：雙彎，胸彎+胸腰彎或腰彎。外觀：背面觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)胸廓和腰切跡均突出，凹側(cè)胸廓和腰切跡均平坦或凹陷；前屈位觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)背部和腰部均隆起。

特定性訓(xùn)練：冠狀面上對(duì)凸側(cè)的脊柱節(jié)段給予主動(dòng)或被動(dòng)性斜向上的推力，以減小胸彎和腰彎Cobb角。在訓(xùn)練過(guò)程中，可通過(guò)抬高腰椎凸側(cè)骨盆以達(dá)到糾正腰彎的目的。矢狀面上應(yīng)注意保持胸椎向后和腰椎向前的生理曲度。針對(duì)水平面上椎體的旋轉(zhuǎn)，給予與旋轉(zhuǎn)方向相反的主動(dòng)或被動(dòng)性去旋轉(zhuǎn)力。

2.3.8 Ⅱc型

X線片：雙彎，上胸彎+胸腰彎或腰彎。外觀：背面觀可見(jiàn)上胸彎頂椎凸側(cè)肩高于凹側(cè)肩，胸腰彎或腰彎頂椎凸側(cè)胸廓和/或腰切跡突出，凹側(cè)胸廓和/或腰切跡平坦或凹陷；前屈位觀可見(jiàn)頂椎凸側(cè)上背部隆起，胸腰彎或腰彎頂椎凸側(cè)背部和/或腰部均隆起。

特定性訓(xùn)練：將單胸腰彎/腰彎和上胸彎的訓(xùn)練方法相結(jié)合，切忌因矯正某一側(cè)彎而導(dǎo)致另一側(cè)彎度數(shù)或旋轉(zhuǎn)程度增加。

2.3.9 Ⅲ型

X線片：三彎，即上胸彎+胸彎+胸腰彎或腰彎。外觀：背面觀可見(jiàn)上胸彎頂椎凸側(cè)肩高于凹側(cè)肩，胸彎、胸腰彎或腰彎頂椎凸側(cè)胸廓和腰切跡突出，胸彎、胸腰彎或腰彎凹側(cè)胸廓和腰切跡平坦或凹陷；前屈位觀可見(jiàn)胸椎、胸腰彎或腰椎頂椎凸側(cè)背部和腰部均隆起。

特定性訓(xùn)練：冠狀面上對(duì)凸側(cè)的脊柱節(jié)段給予主動(dòng)或被動(dòng)性斜向上的推力，以減小Cobb角。由于上胸彎和胸彎距離較近，易互相影響，可通過(guò)牽引后給予主動(dòng)或被動(dòng)性推力以同時(shí)矯正兩處較近的側(cè)凸。在訓(xùn)練過(guò)程中，可通過(guò)抬高凸側(cè)腰椎的骨盆以達(dá)到減小腰彎的目的；矢狀面上應(yīng)注意保持胸椎向后和腰椎向前的生理曲度。針對(duì)水平面上椎體的旋轉(zhuǎn)，給予與旋轉(zhuǎn)方向相反的主動(dòng)或被動(dòng)性去旋轉(zhuǎn)力。

2.4 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性分析

6名康復(fù)治療師對(duì)30例青少兒IS X線片分型的可信度均值為88.23%，Kappa系數(shù)為0.862(表2)。1周后6名康復(fù)治療師再次測(cè)量該30例青少兒IS的X線片，結(jié)果顯示可重復(fù)性均值為92.78%，Kappa系數(shù)為0.908(表3)。

表2 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)的組間可信度分析

表3 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)組內(nèi)可重復(fù)性分析

2.5 青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)臨床實(shí)用性評(píng)估

雙向性隊(duì)列研究共入選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的IS青少兒90例，其中訓(xùn)練組51例、對(duì)照組39例。兩組患兒基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表4。

1.3.1 理論考核評(píng)價(jià)。兩組學(xué)生期末實(shí)行統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)行理論考試，全部為選擇題，采用100分制，考試內(nèi)容以理論教學(xué)授課內(nèi)容為依據(jù)，其中使用“微課”授課的相關(guān)內(nèi)容共占30分作為保證考核的公平、公正，由同一組專(zhuān)職老師監(jiān)考，嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

表4 兩組IS患兒基線資料比較

訓(xùn)練組治療1年后Cobb角下降[(12.16±9.97)°比(16.61±2.88)°，P=0.002]，對(duì)照組1年后Cobb角增加[(17.64±5.60)°比(15.74±2.75)°，P=0.014]，兩組Cobb角變化組間比較存在臨床意義(Cobb角差值≥5°)。兩組治療前患者的滿(mǎn)意度均為3(3,3)分，訓(xùn)練組治療1年后患者滿(mǎn)意度提高至5(3,5)分(P≤0.001)，對(duì)照組1年后患者滿(mǎn)意度下降為3(1,3)分(P=0.004)。

3 討論

鑒于既往Schroth分型、Rigo分型、SEAS分型、Lyon分型等在青少兒IS保守治療中存在諸多局限性，本研究以PUMC手術(shù)分型為基礎(chǔ)，建立了青少兒IS保守治療協(xié)和分型系統(tǒng)，其根據(jù)側(cè)凸Cobb角頂椎數(shù)量，將PUMC手術(shù)分型中的單彎、雙彎、三彎分別命名為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，并針對(duì)Cobb角為0～10°的側(cè)凸，提出了一種新分型，即微小彎(0型)。結(jié)合特定性訓(xùn)練時(shí)的特征，該分型系統(tǒng)的4種型別可細(xì)分為9個(gè)亞型。經(jīng)評(píng)估，青少兒IS保守治療協(xié)和分型系統(tǒng)觀察者間可信度均值為88.23%，Kappa系數(shù)為0.862；組內(nèi)可重復(fù)性均值為92.78%，Kappa系數(shù)為0.908。進(jìn)一步對(duì)協(xié)和分型系統(tǒng)的臨床實(shí)用性評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，根據(jù)該分型制訂的特定性訓(xùn)練有助于降低患兒的Cobb角，提高患者滿(mǎn)意度，提示該分型系統(tǒng)可指導(dǎo)特定性訓(xùn)練，提高保守治療效果。

3.1 青少兒IS保守治療分型現(xiàn)狀

青少兒IS分型是判斷病情嚴(yán)重程度、制訂臨床治療方案的依據(jù)，并直接影響治療效果。理想的IS分型系統(tǒng)應(yīng)具備3個(gè)特征：(1)全面性，即需包括所有常見(jiàn)的IS類(lèi)型；(2)具有較高的信度和效度；(3)每種分型均有對(duì)應(yīng)的治療策略，即分型可指導(dǎo)臨床診療[7]。國(guó)際脊柱側(cè)凸矯形與康復(fù)治療協(xié)會(huì)(Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment，SOSORT)共衍生了7個(gè)保守治療學(xué)派，幾乎每個(gè)學(xué)派均提出了自己的IS分型，但高質(zhì)量保守分型較少[8]。其中Schroth 分型是最早提出的青少兒IS保守治療分型之一，其將人體分為骨盆帶區(qū)塊、腰椎區(qū)塊、胸闊區(qū)塊和肩帶區(qū)塊共4個(gè)區(qū)塊，將脊柱側(cè)凸分為三弧和四弧[9]。Rothstock 等[10]根據(jù)頂椎的位置及數(shù)目，將Schroth分型系統(tǒng)細(xì)分為3CH、3CTL、3C、3CL、4C、4CL、4CTL共7個(gè)亞型。但該分型未包括微小彎、上胸彎、上胸彎+胸腰彎/腰彎等特殊的側(cè)凸類(lèi)型，且未對(duì)其分型的信度和效度進(jìn)行詳細(xì)報(bào)道。針對(duì)Schroth分型局限性，研究者對(duì)其進(jìn)行改良并形成了Rigo分型，此為目前報(bào)道最詳盡的青少兒IS保守治療分型方法[11]。其將IS分為三弧、四弧、非三非四、單腰彎和單胸腰彎共5個(gè)型別，經(jīng)評(píng)估組內(nèi)可重復(fù)性Kappa系數(shù)均值為0.87，組間可信度Kappa系數(shù)均值為0.71。但該分型缺乏對(duì)上胸彎、微小彎的描述，且分型的目的是指導(dǎo)支具治療，而對(duì)特定性訓(xùn)練無(wú)指導(dǎo)價(jià)值。

3.2 協(xié)和分型系統(tǒng)的建立及信效度驗(yàn)證

為更好地滿(mǎn)足臨床特定性訓(xùn)練需求，北京協(xié)和醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科聯(lián)合骨科，以PUMC手術(shù)分型為藍(lán)本，針對(duì)特定性訓(xùn)練患兒的特點(diǎn)進(jìn)行改良，制訂了青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)。該系統(tǒng)囊括了全部常見(jiàn)的IS類(lèi)型，并首次在保守治療分型中提出微小彎、上胸彎及其相應(yīng)彎型等特殊類(lèi)型的側(cè)凸。在既往IS診斷標(biāo)準(zhǔn)中，要求前后位X線片可見(jiàn)Cobb角>10°，近年來(lái)隨著脊柱側(cè)凸校園篩查覆蓋面逐漸擴(kuò)大，以及家長(zhǎng)對(duì)青少兒脊柱健康管理意識(shí)的提高，大量輕度脊柱異常被早期發(fā)現(xiàn)，若不早期干預(yù)，任由其發(fā)展，可能會(huì)加重病情，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。針對(duì)此類(lèi)Cobb角≤10°的輕微側(cè)凸，協(xié)和分型系統(tǒng)首次將其命名為微小彎，進(jìn)一步規(guī)范、完善了青少兒IS分型系統(tǒng)，提高了其科學(xué)性。在脊柱側(cè)凸“早發(fā)現(xiàn)，早治療”的防治原則下，結(jié)合微小彎患兒的特征，協(xié)和分型系統(tǒng)為此類(lèi)側(cè)凸制定了相應(yīng)的干預(yù)策略[12- 13]。為防止過(guò)度醫(yī)療，本分型系統(tǒng)僅針對(duì)外觀亦有異常的微小彎患兒進(jìn)行特定性訓(xùn)練治療，對(duì)于外觀無(wú)異常者建議定期觀察、隨診、宣教，根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療策略[14]。

上胸彎是保守治療中比較棘手的一種類(lèi)型，由于側(cè)凸節(jié)段所在的位置較高，找到支具治療所需的第三個(gè)施力點(diǎn)的難度極大，因此該類(lèi)IS進(jìn)行支具治療難以達(dá)到理想的效果[15]。在協(xié)和分型系統(tǒng)中，將上胸彎從胸彎中分離出來(lái)作為單獨(dú)的亞型，并針對(duì)該亞型側(cè)凸的特征，通過(guò)牽引、懸吊等特定性訓(xùn)練進(jìn)行輔助治療。

新的分型系統(tǒng)在臨床應(yīng)用前需對(duì)其可信度和可重復(fù)性進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)的觀察者組間可信度均值為88.23%，Kappa系數(shù)為0.862(>0.75)；組內(nèi)可重復(fù)性均值為92.78%，Kappa系數(shù)為0.908(>0.75)，提示其具有較高的信度和可重復(fù)性。在分型過(guò)程中，針對(duì)Cobb角相對(duì)較小且差異不大的患兒，多個(gè)彎同時(shí)存在時(shí)不好判斷的問(wèn)題作出了明確規(guī)定：要求此彎的上下端椎的傾斜角度均≥5°方可記作一個(gè)獨(dú)立的彎，該定義為青少兒IS準(zhǔn)確分型提供了客觀依據(jù)，顯著提高了分型的便捷性、科學(xué)性、實(shí)用性。

3.3 協(xié)和分型系統(tǒng)指導(dǎo)臨床治療

準(zhǔn)確分型是精準(zhǔn)治療的依據(jù)，而制訂個(gè)體化干預(yù)方案，糾正IS是臨床診療的最終目的。2005年SOSORT進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在保證側(cè)凸Cobb角度數(shù)不進(jìn)展的基礎(chǔ)上，“改善外觀”在所有治療目標(biāo)中名列榜首[16]。協(xié)和分型系統(tǒng)不僅針對(duì)各分型青少兒IS制定了特定性訓(xùn)練方案，且確定治療策略時(shí)，不僅針對(duì)患兒的X線片特征，還考慮了患兒的外觀特征，以達(dá)到糾正患兒脊柱畸形，改善外觀的目的?；谠撛\療思路，協(xié)和分型系統(tǒng)中將頂椎位于T11椎體的側(cè)凸納入胸腰彎范圍。由于在臨床工作中頂椎位于T11椎體的IS青少兒，其外觀和運(yùn)動(dòng)改善情況更貼近于胸腰彎患兒(相較胸彎患兒)，因此在該分型系統(tǒng)中對(duì)其所屬亞型進(jìn)行了調(diào)整。

為進(jìn)一步驗(yàn)證該分型在指導(dǎo)臨床治療中的作用，本研究以根據(jù)協(xié)和分型系統(tǒng)制定特定性訓(xùn)練進(jìn)行保守治療的51例IS青少兒以及僅定期復(fù)查的39例IS患兒為研究對(duì)象，開(kāi)展了雙向性隊(duì)列研究。結(jié)果顯示，訓(xùn)練組經(jīng)過(guò)1年治療，患兒的Cobb角下降、患者滿(mǎn)意度顯著提高，對(duì)照組1年后患兒的Cobb角增加、患者滿(mǎn)意度下降，且Cobb角變化組間比較差異具有臨床意義(Cobb角差值≥5°)，提示青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)臨床實(shí)用性強(qiáng)，具有較好的臨床治療指導(dǎo)意義。

青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)存在的不足：雖然可根據(jù)X線片進(jìn)行保守分型，但僅大體相與X線片相符的患兒才適用于特定性訓(xùn)練，對(duì)于大體相與X線片不符者，其治療方案仍需商榷。

本研究局限性：(1)臨床驗(yàn)證研究的樣本量較小且缺乏兩組患兒治療前后軀干旋轉(zhuǎn)角度(trunk rotation angle，ATR)相關(guān)資料，ATR是評(píng)價(jià)IS進(jìn)展的重要指標(biāo)，本研究部分患兒通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式進(jìn)行復(fù)診，以致ATR無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量，故未納入觀察指標(biāo)范疇。(2)由于SRS-22量表適用人群的年齡為10～60歲，而本研究包含10歲以下患兒，故僅對(duì)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度評(píng)估，未涉及SRS-22量表中的其他內(nèi)容，評(píng)價(jià)指標(biāo)較單一。因此，研發(fā)適用于少兒IS的健康相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷勢(shì)在必行。

綜上，以患者為中心，以臨床需求為導(dǎo)向，本研究建立了保守治療青少兒IS協(xié)和分型系統(tǒng)。該分型系統(tǒng)囊括了全部常見(jiàn)的側(cè)凸類(lèi)型，可信度和可重復(fù)性均極高，據(jù)此制訂的特定性訓(xùn)練有助于糾正患兒脊柱畸形，提示該分型可指導(dǎo)臨床治療，輔助臨床決策。

作者貢獻(xiàn)：袁望舒、石偉宏負(fù)責(zé)對(duì)患兒進(jìn)行特定性訓(xùn)練，以及數(shù)據(jù)采集和論文撰寫(xiě)；張宇航和張厚強(qiáng)參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)，并負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；陳麗霞、沈建雄負(fù)責(zé)結(jié)果解讀，并指導(dǎo)論文修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突