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      PUMC Ⅱb1型青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸選擇性胸彎融合術(shù)后即刻肩平衡影響因素分析

      2022-11-11 17:59:38姚思遠仉建國沈建雄趙宇于斌王以朋
      關(guān)鍵詞:腰彎雙肩腰段

      姚思遠,仉建國,沈建雄,趙宇,于斌,王以朋

      青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是一種發(fā)生于青少年時期的常見脊柱畸形,主要特征為脊柱在冠狀面方向的側(cè)凸及水平面方向的椎體旋轉(zhuǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、青少年體檢的普及,以及多種媒體普及,AIS 逐步引起家長及患者自身的重視。由于患者對于形體美觀的要求愈發(fā)提高,患者更愿意選擇矯形效果良好的手術(shù)治療方案。雙肩平衡是最為直觀的手術(shù)效果評價指標之一,術(shù)后肩失衡(postoperative shoulder imbalance,PSI)將嚴重影響患者的術(shù)后滿意度[1]。因此,脊柱外科醫(yī)師在手術(shù)方案制定及手術(shù)過程中,需要格外關(guān)注患者雙肩平衡情況。既往已有眾多學(xué)者對矯形術(shù)后肩平衡影響因素進行了研究,目前學(xué)界認為肩失衡是多種危險因素綜合作用的結(jié)果[2,3],其中以結(jié)構(gòu)性上胸彎[4]、T1 正性傾斜[5,6]、主胸彎矯形率[7]、上端固定椎體(upper instrumented vertebra,UIV)選擇等最為突出[8]。本課題組在臨床工作中發(fā)現(xiàn),AIS 患者進行胸彎矯形后,代償性腰彎的改變對維持肩平衡有一定積極意義。邱貴興等[9]提出的PUMC分型系統(tǒng)中,將雙彎型AIS中不存在上胸彎、腰彎或胸腰彎度數(shù)較小且柔韌性較好的類型定義為Ⅱb1型。本研究選取PUMC Ⅱb1 型AIS 患者進行回顧性分析,以針對性探究結(jié)構(gòu)性胸彎與代償性腰彎對AIS 患者術(shù)后即刻肩平衡的影響。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      納入標準:①手術(shù)時年齡10~18 周歲;②診斷符合PUMC Ⅱb1 型標準[9](存在胸彎及胸腰彎/腰彎雙彎,胸彎>胸腰彎/腰彎10°以上,無胸腰段或腰段后凸,胸腰段/腰段側(cè)凸Cobb角≤45°,胸腰段/腰段旋轉(zhuǎn)度<Ⅱ度,胸腰段/腰段柔韌度≥70%);③胸彎凸向右側(cè),胸腰彎/腰彎凸向左側(cè);④行選擇性胸彎矯形手術(shù);⑤術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料完整。排除標準:①存在上胸彎者[根據(jù)國際脊柱側(cè)凸研究會(Scoliosis Research Society,SRS)標準,將上胸段偏離C7鉛垂線且Cobb 角>10°者定義為上胸彎[10]];②術(shù)前存在T1正性傾斜者;③有半椎體、蝴蝶椎、椎體分節(jié)不良等先天性脊柱畸形、神經(jīng)纖維瘤病、脊髓空洞癥、馬凡綜合征等明確導(dǎo)致脊柱側(cè)凸者;④出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥或行翻修手術(shù)者;⑤存在右位心等臟器鏡像改變者。

      回顧性收集2015 年1 月至2021 年6 月于北京協(xié)和醫(yī)院骨科接受手術(shù)的582例AIS患者,其中診斷為PUMC Ⅱb1型AIS的患者共69例。依據(jù)上述納入及排除標準,最終66例患者納入本研究。其中男8例,女58例,年齡10~18歲,平均年齡(14.1±1.9)歲。

      本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批(批號:S-K2112),并豁免患者知情同意。

      1.2 觀察指標及相關(guān)定義

      以患者術(shù)后首次復(fù)查時影像學(xué)資料定義為術(shù)后即刻情況。調(diào)取患者術(shù)前、術(shù)后首次復(fù)查的影像學(xué)資料,包括站立位脊柱全長正側(cè)位X線片、術(shù)前站立位正位脊柱Bending位X線片,具體測量指標:①胸彎及胸腰彎/腰彎Cobb角:上端椎上終板垂線與下端椎下終板垂線夾角;②鎖骨角(clavicle angle,CA):連接兩側(cè)鎖骨最高點切線與水平線所成的夾角,以左側(cè)高為正值,右側(cè)高為負值;③影像學(xué)肩高(radiographic shoulder height,RSH):雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)上方軟組織影高度差,左肩高為正值,右肩高為負值;④上端椎(upper ending vertebra,UEV)及下端椎(lowest ending vertebra,LEV)傾斜角:雙側(cè)椎弓根下緣連線與水平線夾角,左側(cè)高為正值,右側(cè)高為負值;⑤冠狀面軀干偏移(trunk shift,TS):冠狀面上C7 鉛垂線與骶骨中線(central sacral vertical line,CSVL)距離,定義C7鉛垂線位于左側(cè)為正值,位于右側(cè)為負值。

      本研究涉及計算公式如下:①胸腰彎/腰彎Cobb角柔韌度=(冠狀面Cobb 角-凸側(cè)Bending 位Cobb角)/冠狀面Cobb角×100%;②胸彎/胸腰彎/腰彎矯正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后即刻Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%;③胸彎-胸腰彎/腰彎矯正度差=胸彎矯正度-胸腰彎/腰彎矯正度=(術(shù)前胸彎Cobb角-術(shù)后即刻胸彎Cobb角)-(術(shù)前胸腰彎/腰彎Cobb角-術(shù)后即刻胸腰彎/腰彎Cobb角)。

      為表述簡便,后續(xù)結(jié)果及相應(yīng)圖表中“胸腰彎/腰彎”簡稱為“腰彎”。本研究定義肩失衡為RSH 的絕對值>1.0 cm。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

      采用SPSS26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布,以表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計量資料符合偏態(tài)分布,以M(QR)表示,組間比較采用ANOVA 方差分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析,并進一步進行線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 術(shù)前基線資料對術(shù)后即刻肩平衡的影響

      39例患者術(shù)后首次復(fù)查肩平衡(肩平衡組),27例患者術(shù)后首次復(fù)查肩失衡(肩失衡組),且全部為左肩高。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻右肩高于左肩>1 cm的病例。兩組患者性別、年齡、術(shù)后首次復(fù)查時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義((P>0.05),具有可比性。

      兩組患者術(shù)前肩平衡情況、術(shù)前RSH、術(shù)前腰彎Cobb 角、術(shù)前CA、術(shù)前胸彎UEV 傾斜角、術(shù)前腰彎LEV傾斜角及術(shù)前TS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而兩組患者骨成熟度(Risser征)、術(shù)前胸彎Cobb角、術(shù)前腰彎柔韌度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。結(jié)果提示,高Risser 征、術(shù)前胸彎Cobb 角較大及術(shù)前腰彎柔韌度較差的AIS 患者術(shù)后即刻可能更容易出現(xiàn)肩失衡。

      表1 兩組患者一般臨床資料及術(shù)前影像學(xué)參數(shù)比較

      雖然兩組患者術(shù)前RSH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但術(shù)前總體平均RSH 為(-0.7±1.2)cm,術(shù)后首次復(fù)查總體平均RSH為(1.1±1.0)cm,Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示兩者的相關(guān)系數(shù)r=0.231,有正相關(guān)趨勢,但無相關(guān)性(P=0.062)。

      2.2 手術(shù)方案選擇及術(shù)后即刻影像學(xué)參數(shù)對術(shù)后即刻肩平衡的影響

      肩平衡組選擇UIV為T2/T3/T4/T5者分別為7例、15例、13例、4例,而肩失衡組選擇UIV為T2/T3/T4/T5者分別為9 例、8 例、8 例、2 例,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.126,P=0.579)。

      兩組患者胸彎矯正度及矯正率、胸彎-腰彎矯正度差的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組患者腰彎矯正度及矯正率、胸彎/腰彎矯正率比、術(shù)后TS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

      表2 兩組患者術(shù)后即刻影像學(xué)參數(shù)比較()

      表2 兩組患者術(shù)后即刻影像學(xué)參數(shù)比較()

      Peason 相關(guān)分析結(jié)果顯示,胸彎矯正度及矯正率、胸彎/腰彎矯正率比、胸彎-腰彎矯正度差與術(shù)后即刻RSH有相關(guān)性,其中以胸彎-腰彎矯正度差與術(shù)后即刻RSH的相關(guān)性最強,而僅胸彎-腰彎矯正度差與術(shù)后即刻RSH 變化有相關(guān)性(表3)。因此胸彎的矯正情況是術(shù)后即刻肩失衡的主要影響因素,而腰彎的矯正情況不是影響術(shù)后即刻肩失衡的獨立危險因素,胸彎與腰彎矯正度的協(xié)調(diào)性是更為顯著的影響因素。

      表3 術(shù)后即刻RSH及RSH變化與胸彎及腰彎矯形參數(shù)的相關(guān)分析結(jié)果

      進一步對胸彎-腰彎矯正度差與術(shù)后即刻RSH及術(shù)后即刻RSH 變化進行線性回歸分析,結(jié)果顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(R2=0.229,P<0.001;R2=0.083,P=0.019),但線性回歸擬合情況欠佳(圖1,圖2)。由此可見胸彎矯正度、腰彎矯正度對術(shù)后即刻RSH 的線性回歸情況優(yōu)于術(shù)后即刻RSH 變化,遂選擇術(shù)后即刻RSH與胸彎矯正度及腰彎矯正度進行多元線性回歸分析,擬合出線性回歸方程為:術(shù)后即刻RSH(cm)=0.069×胸彎矯正度(°)-0.058×腰彎矯正度(°)-0.179,模型統(tǒng)計參數(shù):回歸系數(shù)r=0.485,ANOVA 方差分析F=9.684,P<0.001,其中胸彎矯正度及腰彎矯正度回歸系數(shù)顯著性均為P<0.001,常量P=0.702。

      圖1 胸彎-腰彎矯正度差與術(shù)后即刻RSH的散點圖與線性回歸分析圖

      圖2 胸彎-腰彎矯正度差與術(shù)后即刻RSH變化的散點圖與線性回歸分析圖

      典型病例見圖3和圖4。

      圖3 患者,女,17歲,PUMC Ⅱb1型AIS,行T4-L1選擇性胸彎融合術(shù)

      3 討論

      雙肩高度是AIS 患者術(shù)后軀干平衡最直觀的觀察指標[11],PSI 對患者術(shù)后滿意度產(chǎn)生極大影響[12]。即使臨床醫(yī)師在術(shù)中行透視檢查調(diào)整雙肩平衡,但由于術(shù)中肌松藥物及體位的影響,依然無法確保術(shù)后站立位時雙肩平衡[13]。文獻報道AIS 患者術(shù)后出現(xiàn)雙肩失衡者占7%~31%[14,15]。近年來PSI 的危險因素引起國內(nèi)外眾多學(xué)者的關(guān)注。但肩平衡影響因素眾多,作用機制復(fù)雜,且各項研究結(jié)果之間常常出現(xiàn)差異甚至矛盾結(jié)論,目前學(xué)界內(nèi)仍然存在爭議[16]。既往研究認為,由于上胸椎和肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,因此上胸彎的處理是術(shù)后肩平衡與否的關(guān)鍵[17]。本課題組在臨床工作發(fā)現(xiàn),部分患者即使融合固定上胸椎,或術(shù)前并無上胸彎存在,依舊出現(xiàn)PSI,故本研究選擇PUMC Ⅱb1型AIS患者作為研究對象,排除上胸彎干擾,探尋對雙肩平衡產(chǎn)生影響的其他因素。為進一步排除上胸段脊柱情況對研究結(jié)果的干擾,本研究排除了所有存在T1 正性傾斜的患者,并測量了術(shù)前主胸彎UEV傾斜角,兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

      即使術(shù)后即刻肩失衡患者中部分出現(xiàn)自發(fā)緩解代償現(xiàn)象,但術(shù)后短期肩平衡狀態(tài)對遠期肩平衡依然存在顯著影響,需格外引起重視。且因遠期隨訪肩平衡影響因素較術(shù)后即刻情況更加復(fù)雜,本研究著重探討術(shù)后即刻肩平衡相關(guān)影響因素。目前對于Lenke 1 型AIS 的研究表明,主胸彎的過度矯正易引起PSI的出現(xiàn)[18]。而主胸彎多為右側(cè)凸,過度矯正后極易引起左肩抬高[19],若術(shù)前左肩抬高,臨床醫(yī)師則應(yīng)格外注意控制胸彎矯正率及UIV 的選擇[20]。但Yang 等[21]研究發(fā)現(xiàn),融合到T2 只能有效地改善內(nèi)側(cè)肩平衡,而不能改善外側(cè)肩平衡。根據(jù)邱貴興[22]提出的PUMC 分型及對應(yīng)手術(shù)融合范圍選擇,對于PUMC Ⅱb1 型AIS 患者,常規(guī)近端融合椎選擇胸彎上端椎上一椎體,遠端融合椎選擇腰彎穩(wěn)定椎,但仍需根據(jù)個體具體情況進行調(diào)整。本研究中66例患者以RSH 的絕對值>1 cm 為肩失衡診斷標準,術(shù)前僅有4 例存在左肩抬高性肩失衡,均選擇T2 為UIV 以平衡雙肩,因此術(shù)前肩平衡因素受臨床UIV 選擇干預(yù)作用,未在兩組間產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)差異。

      本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前患者更高的骨成熟度及更僵硬的腰彎是術(shù)后即刻出現(xiàn)肩失衡的危險因素,與前期研究結(jié)果相符[23],證明骨成熟度及腰彎柔韌度對于代償能力具有一定積極意義,同時提示非結(jié)構(gòu)性腰彎在PUMC Ⅱb1型AIS患者肩平衡方面具有重要作用。理論上,僅從脊柱側(cè)凸Cobb角平衡因素考慮,在雙彎型AIS中,雙彎的矯正度應(yīng)共同對肩平衡產(chǎn)生影響[18]。但代償性腰彎與結(jié)構(gòu)性主胸彎存在一定相關(guān)性,腰彎距離雙肩相對較遠,且非融合節(jié)段的矯正為自發(fā)代償性糾正,相對于主胸彎的受強大的釘棒系統(tǒng)被動矯形固定而言,可能僅產(chǎn)生微弱影響。既往研究結(jié)果表明,上胸彎、主胸彎與腰彎矯正度的協(xié)調(diào)性較單純胸彎的矯正率產(chǎn)生更加顯著的影響[24]。據(jù)此,本研究對胸彎及腰彎的矯正度與肩平衡參數(shù)進行回歸分析,結(jié)果顯示,胸彎與腰彎對RSH共同產(chǎn)生影響,RSH與胸彎矯正度呈正相關(guān),與腰彎矯正度呈負相關(guān),且與胸彎矯正度相關(guān)性更強,符合臨床觀察現(xiàn)象及理論分析。

      4 結(jié)論

      臨床醫(yī)師對AIS患者制定手術(shù)方案時,在保證安全性、有效性的基礎(chǔ)上,要求最大程度地獲得最佳矯形效果,這是對脊柱外科醫(yī)師的重大挑戰(zhàn)。本研究提示,臨床醫(yī)師在對雙彎型AIS 患者制定手術(shù)方案時,尤其是PUMC Ⅱb1型AIS,應(yīng)更加重視胸彎與胸腰彎/腰彎的矯正度協(xié)調(diào)。對于骨成熟度更高、腰彎柔韌性更差的患者,術(shù)后胸腰彎/腰彎代償性相對欠佳,則需更加注意控制胸彎的矯正度,以維持患者術(shù)后的雙肩平衡。

      【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突

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