農(nóng)有弟，葛北海，李 春，李彩紅，劉晚秋，潘麗妹，韋 媛，郭筱莉

抑郁癥組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，作為主要腦5-羥色胺來源中腦中縫核（raphe nuclei，RN）的形態(tài)改變主要與抑郁癥之間存在聯(lián)系，5-羥色胺水平不足會(huì)導(dǎo)致抑郁甚至自殺意念[1]。近年來，抑郁癥患病率逐年上升所引起的疾病負(fù)擔(dān)較重，影響人們的日常生活與身心健康。目前抑郁癥的診斷主要依靠神經(jīng)心理學(xué)測(cè)量及行為觀察等，其病因、病理及發(fā)病機(jī)制尚未清楚，缺乏客觀、可靠的生物學(xué)診斷標(biāo)志物[2]。經(jīng)顱超聲（transcranial ultrasound，TCS）作為神經(jīng)影像學(xué)的檢查方法，可用于檢測(cè)抑郁障礙患者中腦RN回聲改變足夠靈敏的影像學(xué)檢查技術(shù)[3]。因此，筆者探索TCS下抑郁發(fā)作患者中RN回聲完整性與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月至2021年6月在廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院經(jīng)確診的住院及門診患者60例作為抑郁發(fā)作組，其中男性24例，女性36例；年齡18～62歲，平均年齡34.95歲（標(biāo)準(zhǔn)差9.16歲）；病程1～42年，平均病程13.37年（標(biāo)準(zhǔn)差9.16年）。抑郁發(fā)作患者報(bào)告有自殺意念的抑郁患者15例作為自殺意念組，其中男性6例，女性9例；年齡18～45歲，平均年齡34.53歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.63歲）；病程1～15年，平均病程7.87年（標(biāo)準(zhǔn)差3.38年）。抑郁發(fā)作患者報(bào)告無(wú)自殺意念的抑郁患者45例作為無(wú)自殺意念組，其中男性18例，女性27例；年齡18～62歲，平均年齡35.43歲（標(biāo)準(zhǔn)差9.74歲）；病程1～42年，平均病程15.33年（標(biāo)準(zhǔn)差9.64年）。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)（Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，抑郁發(fā)作患者被分為3組，使用以下臨界值：輕度抑郁癥評(píng)分＜17分，中度抑郁癥為18～24分，重度抑郁癥≥25分。此次研究獲得患者知情同意并得到了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)2020-005）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蜗蛞钟舭l(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)以《國(guó)際疾病與分類第10版（ICD-10）》精神與行為障礙進(jìn)行分類診斷，患者臨床表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群和軀體癥狀群，抑郁發(fā)作病程具有明顯痛苦的臨床表現(xiàn)及社會(huì)功能受損2周以上。

同期從醫(yī)院招募了醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生60例為健康對(duì)照組，其中男性23例，女性37例；年齡18～60歲，平均年齡27.07歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.65歲）。研究對(duì)象均無(wú)神經(jīng)退行性或精神疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均排除精神分裂癥、認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、腦血管病、顱腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的患者；顳窗透聲差，骨窗不足的患者；無(wú)法獲得理想TCS圖像的患者。

兩組患者的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)顱超聲檢查

采用超聲系統(tǒng)荷蘭PHILIPS Q7C，S5-1相控陣探頭，探頭頻率2.0～2.5 MHz，動(dòng)態(tài)范圍45～55 dB，深度140～170 mm。

參照《神經(jīng)超聲指南》及國(guó)際神經(jīng)系統(tǒng)超聲制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)相關(guān)神經(jīng)精神疾病按照目前經(jīng)顱超聲國(guó)際探查規(guī)范進(jìn)行檢查[4～8]。TCS檢查時(shí)患者側(cè)臥位，可先左側(cè)臥位，后右側(cè)臥位，依次進(jìn)行探查；放置探頭于顳窗部位對(duì)中腦水平的橫切面進(jìn)行扇掃探查RN，中央細(xì)線樣回聲為RN，以紅核的回聲為參照標(biāo)準(zhǔn)，RN回聲強(qiáng)度與紅核相當(dāng)。

在醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)的超聲工作站輸入患者超聲圖像，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲診斷醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）對(duì)患者的超聲圖像進(jìn)行評(píng)估和評(píng)分。

1.2.2 中腦中縫核回聲強(qiáng)度分級(jí)

中腦平面超聲圖像被強(qiáng)回聲的基底環(huán)池包繞，呈相對(duì)均勻的蝴蝶形，RN位于中腦中部，聲像圖呈連續(xù)的細(xì)線狀[8]。對(duì)RN采用半定量評(píng)分評(píng)定為3度等級(jí)：Ⅰ度RN回聲消失；Ⅱ度RN回聲減低或不連續(xù)；Ⅲ度RN回聲正常。Ⅰ度、Ⅱ度評(píng)定為異常，Ⅲ度評(píng)定為正常。左右兩側(cè)對(duì)比，兩側(cè)均為異常則被判定為異常；有一側(cè)正常，無(wú)論另一側(cè)正常或者異常則被判定為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以例數(shù)（%）表示。使用Spielman進(jìn)行相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中腦中縫核異常發(fā)生率比較

抑郁發(fā)作組RN異?；芈暶黠@高于健康對(duì)照組，異常發(fā)生率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者之間TCS的RN異常發(fā)生率Tab.1 Comparison of TCS abnormal rate between 2 groups

2.2 兩組中腦中縫核回聲改變的可見度分布情況

自殺意念組15例，中腦RN回聲改變Ⅰ度13例（86.67%），Ⅱ度2例（13.33%），Ⅲ度0例（0%）；無(wú)自殺意念組45例，中腦RN回聲改變Ⅰ度0例（0%），Ⅱ度33例（73.33%），Ⅲ度12例（26.67%）。兩組RN回聲改變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00，P=0.261＞0.05）。

2.3 抑郁嚴(yán)重程度與中腦中縫核回聲級(jí)別的相關(guān)性

RN回聲改變與抑郁嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.562，P＜0.05）。見表2。

表2 抑郁嚴(yán)重程度RN回聲改變情況Tab.2 Comparison of depression severity RN echo changes

3 討論

目前抑郁障礙的臨床診斷尚處于癥狀學(xué)層面，因此受患者的主觀感覺和醫(yī)師的主觀評(píng)判影響較大[5，6，9]，且關(guān)于神經(jīng)精神疾病的TCS檢查發(fā)現(xiàn)的研究較少。近年來，超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，超聲聲像圖獲得高質(zhì)量的腦實(shí)質(zhì)圖像，TCS成為評(píng)估錐體束外和其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病的有效且可靠的支持性診斷工具[9~11]。

中腦RN群位于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正中區(qū)，包括中縫及其鄰近區(qū)域。5-羥色胺在RN群中普遍存在，其中中腦中縫背核5-羥色胺含量最多，約占全身總量的1/3，而5-羥色胺在抑郁障礙的發(fā)病中扮演重要角色。因此筆者利用TCS觀察中腦RN回聲改變與抑郁癥的相關(guān)性，說明RN回聲改變是導(dǎo)致抑郁障礙的主要機(jī)制，尋求有效的抑郁障礙特異性神經(jīng)影像學(xué)診斷標(biāo)志[9，12]。

筆者研究結(jié)果顯示，抑郁發(fā)作患者RN回聲異常顯著增高，與孔令超[2]、陳健等[10]研究的結(jié)論報(bào)道一致，即患有抑郁癥患者的RN低回聲性較為普遍，而這種發(fā)現(xiàn)在健康者中很少見。RN回聲級(jí)別中輕度、中度、重度抑郁的RN異常率有明顯差異，RN回聲等級(jí)與抑郁嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析存在負(fù)相關(guān)。在RN可見度，RN回聲3度判定中，Ⅰ度占21.67%，Ⅱ度占58.33%，表明抑郁發(fā)作患者RN回聲減低比回聲消失占比更高。另一方面，RN低回聲性與較輕的抑郁癥狀相關(guān)，而重度抑郁有自殺意念的患者，中腦RN回聲消失占86.67%，提示中腦RN回聲消失的重度抑郁癥患者可能存在自殺的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)筆者研究證實(shí)，RN低回聲情況和5-羥色胺再攝取抑制劑療效及自殺意念存在一定關(guān)聯(lián)性，提示RN低回聲與抑郁癥患者疾病嚴(yán)重程度水平有關(guān)。正常情況下，腦內(nèi)的神經(jīng)纖維、膠質(zhì)細(xì)胞等在腦實(shí)質(zhì)超聲下顯示出對(duì)應(yīng)的回聲信號(hào)，回聲信號(hào)的異常提示正常組織結(jié)構(gòu)的改變。中腦RN回聲的變化反映了中腦腦干纖維組織結(jié)構(gòu)的改變及破壞。另外，有研究發(fā)現(xiàn)與中腦RN回聲正常的患者相比，伴有RN回聲異常的抑郁癥患者對(duì)5-羥色胺再攝取劑的反應(yīng)更好，進(jìn)一步表明抑郁與RN結(jié)構(gòu)內(nèi)5-羥色胺能系統(tǒng)損傷有關(guān)，也驗(yàn)證了抑郁癥單胺類之假說。這些結(jié)果表明，TCS可能有助于區(qū)分具有自殺風(fēng)險(xiǎn)的抑郁發(fā)作患者或最終可根據(jù)RN回聲消失或RN低回聲性的結(jié)果預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重與良好恢復(fù)。另外，RN回聲消失可能是重度患者中疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志。因此，從超聲檢查中得出的假設(shè)是，腦干RN結(jié)構(gòu)性損傷可能是抑郁癥患者RN回聲改變的原因[13]，也可能是用于判斷抑郁嚴(yán)重程度的功能性標(biāo)志[14，15]。

TCS檢查有一定的局限性，患者需要足夠的顳骨骨窗，大約有10%的個(gè)體最終不適合這種方法。超聲圖像不同結(jié)構(gòu)的組織亮度或回聲性也受每個(gè)研究者設(shè)置的系統(tǒng)參數(shù)的影響，導(dǎo)致結(jié)果具有一定的主觀性，這是超聲診斷中的普遍問題。同樣，此次研究使用HAMD-17進(jìn)行評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度，在一定程度上減少人為因素的誤差。但局限性在于僅用了HAMD-17作為唯一的衡量抑郁嚴(yán)重程度的量表，可應(yīng)用更多其他抑郁量表如貝克抑郁量表、他評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等來做TCS相關(guān)研究會(huì)具有更好創(chuàng)新性；并且患者樣本相對(duì)較少，缺乏隨訪記錄。盡管如此，該次研究發(fā)現(xiàn)，TCS是適用于篩選抑郁發(fā)作患者神經(jīng)影像學(xué)的一種方法。此外，似乎在中重度抑郁患者中無(wú)間斷地發(fā)現(xiàn)RN可以預(yù)示良好的疾病恢復(fù)，需要更大樣本進(jìn)一步研究。

筆者研究描述TCS一種針對(duì)抑郁患者RN回聲改變的精神疾病腦干改變的新型診斷方法，即使結(jié)果基于半定量評(píng)估，也發(fā)現(xiàn)它們具有令人滿意的可靠性和敏感性、易于重復(fù)操作等技術(shù)優(yōu)勢(shì)。因此，TCS檢測(cè)中腦RN回聲改變可為抑郁患者的輔助診斷及判斷抑郁嚴(yán)重程度提供有價(jià)值的神經(jīng)影像學(xué)信息。

綜上所述，中腦RN回聲改變與抑郁發(fā)作者相關(guān)，抑郁發(fā)作患者中腦RN回聲改變與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，TCS技術(shù)可為抑郁障礙提供有價(jià)值的神經(jīng)影像學(xué)信息。