劉 晟 左 靜

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)Ⅱ科，湖北省武漢市 430000)

【提要】 永久性心臟起搏器是目前治療緩慢性心律失常最有效的方法之一。除緩慢性心律失常外，其還可用于治療快速心律失常、肥厚性梗阻性心肌病、藥物難以控制的心力衰竭、心房纖顫等疾病。對(duì)永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疼痛，還可以增強(qiáng)其心肺能力，提高身體素質(zhì)與舒適感。本文就永久性心臟起搏器植入術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的類型、運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)效果的評(píng)估工具等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后醫(yī)護(hù)人員制訂永久性心臟起搏器植入術(shù)后患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案提供參考依據(jù)。

人工心臟起搏是指用脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流刺激心臟，使心臟產(chǎn)生有效收縮的方法。目前應(yīng)用的起搏器并不是簡(jiǎn)單的電刺激器，而是可根據(jù)患者自身心電信號(hào)變化來決定是否發(fā)放脈沖、轉(zhuǎn)換起搏方式或超速抑制起搏等的精密儀器，其具有儲(chǔ)存信息、診斷、遙控監(jiān)測(cè)等功能。將起搏器埋植于患者體內(nèi)，可連續(xù)工作8～12年，則被稱為永久性體內(nèi)起搏[1]。從19世紀(jì)初至今，永久性心臟起搏器(permanent pacemaker,PPM)植入逐漸走向成熟階段，成為目前治療緩慢性心律失常最有效的方法之一。除緩慢性心律失常外，該系統(tǒng)還可用于治療某些快速心律失常、肥厚性梗阻性心肌病、藥物難以控制的心力衰竭、心房纖顫等疾病[2]。目前，全球使用PPM的患者約有325萬人[3]，并且每年以10%～30%的速度增長(zhǎng)[4]。起搏器植入術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)切口出血、囊袋出血、感染、導(dǎo)線移位、術(shù)肢功能障礙等并發(fā)癥，4.4%的患者可能因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致需要重裝起搏器[5]。

康復(fù)指通過應(yīng)用各種綜合措施，消除或緩解患者身心、社會(huì)功能障礙，使個(gè)體達(dá)到最佳的生存狀態(tài)[6]。對(duì)PPM植入術(shù)后的患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕疼痛，還可以增強(qiáng)其心肺能力，提高身體素質(zhì)與舒適感。但部分患者在PPM植入術(shù)后因身體或心理原因不愿進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，且部分醫(yī)院無規(guī)范統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，因此患者易發(fā)生并發(fā)癥，其康復(fù)速度和生活質(zhì)量亦受到影響[7]。PPM植入術(shù)后患者對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)問題的需求在患者所有需求問題類別中的占比最高[8]。本文對(duì)PPM植入術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的類型、運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)效果的評(píng)估工具等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后醫(yī)護(hù)人員制訂PPM植入術(shù)后患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案提供參考依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)類型

1.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)操 張君欽等[9]的研究中，PPM植入術(shù)后患者采用研究者自行編制的康復(fù)運(yùn)動(dòng)操，同時(shí)進(jìn)行雙上肢和雙下肢的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者均采取平臥位進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)和部分抗阻運(yùn)動(dòng)，雖然動(dòng)作步驟較多且復(fù)雜，但可減少患者因臥床導(dǎo)致的腰酸背痛等不適感。李繼文等[10]為PPM植入術(shù)后患者設(shè)計(jì)了8 d循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方案，患者在PPM植入術(shù)后第1天保持雙臂下垂的自然放松姿態(tài)，第2天進(jìn)行握拳練習(xí)，第3天進(jìn)行外展運(yùn)動(dòng)，第4天進(jìn)行前屈運(yùn)動(dòng)，第5天進(jìn)行后伸運(yùn)動(dòng)，第6天進(jìn)行旋臂運(yùn)動(dòng)，第7天進(jìn)行攀巖運(yùn)動(dòng),第8天進(jìn)行繞頭運(yùn)動(dòng)，其中除術(shù)后第2天患者取平臥位外，其余時(shí)間患者均取站立位。該套訓(xùn)練操動(dòng)作較簡(jiǎn)單，有利于在各種人群中推廣。漆紅梅[11]對(duì)李繼文等的康復(fù)運(yùn)動(dòng)操進(jìn)行了改進(jìn)，患者在PPM植入術(shù)后第1天取平臥位進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，第2天取半臥位進(jìn)行肘部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，之后的運(yùn)動(dòng)方式與李繼文等的康復(fù)運(yùn)動(dòng)操相同，其可減少電極脫位和傷口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。戴學(xué)英等[12]的研究在李繼文等的康復(fù)運(yùn)動(dòng)操的基礎(chǔ)上增加了雙上肢同時(shí)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以避免出現(xiàn)健側(cè)肢體廢用綜合征，并可減少患者靜脈血栓的發(fā)生率，減輕切口疼痛，提高患者的護(hù)理服務(wù)滿意度。部分PPM植入術(shù)后患者年齡較大，動(dòng)作較多、較復(fù)雜的康復(fù)運(yùn)動(dòng)操不適用于此類人員，因此需根據(jù)患者的文化程度及年齡等因素為患者選取最適合的康復(fù)訓(xùn)練方式。此外，建議采取同時(shí)訓(xùn)練患者四肢的運(yùn)動(dòng)方式，避免患者發(fā)生健側(cè)肢體廢用綜合征或形成血栓。

1.2 抗阻運(yùn)動(dòng) Naffe等[13]利用重力對(duì)PPM植入術(shù)后患者雙上肢進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)患者端坐于病床上，雙腳平放在地板上，利用啞鈴進(jìn)行肩部推舉、斜向抬高、正面抬高、過頂肱三頭肌屈伸，此方法既可鍛煉患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，又可對(duì)患者進(jìn)行力量訓(xùn)練，且動(dòng)作較為簡(jiǎn)單易學(xué)。Daniels等[14]的研究利用彈力繩對(duì)PPM植入術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)抗阻訓(xùn)練，以提高其雙上肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量，結(jié)果顯示經(jīng)過術(shù)后6個(gè)月的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者發(fā)生患肢不適及活動(dòng)障礙的比例從33%降至0。張君欽等[9]對(duì)PPM植入術(shù)后患者施以與其運(yùn)動(dòng)用力方向相反方向的阻力，幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示該康復(fù)訓(xùn)練方式可有效降低患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、腹脹、腰酸的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。值得注意的是，抗阻運(yùn)動(dòng)需循序漸進(jìn)，給予患者合適的阻力并采用適宜的用具，切勿揠苗助長(zhǎng)，否則將對(duì)患者造成損傷。

1.3 鐘擺運(yùn)動(dòng) Wongcharoen等[15]指導(dǎo)PPM植入術(shù)后患者進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，分別以順時(shí)針方向擺臂和逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)擺臂各10次為一組運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明鐘擺運(yùn)動(dòng)比常規(guī)肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)的訓(xùn)練效果更佳。Jorat等[16]指導(dǎo)PPM植入術(shù)后患者進(jìn)行柯德曼氏鐘擺運(yùn)動(dòng)，其結(jié)果表明PPM植入術(shù)后患者進(jìn)行早期康復(fù)有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

2 運(yùn)動(dòng)方法

2.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī) 對(duì)于PPM植入術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)，目前仍存有爭(zhēng)議。在漆紅梅[11]的研究中，PPM植入術(shù)后患者于術(shù)后6 h開始康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明術(shù)后早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有利于改善PPM植入術(shù)后患者的上肢功能障礙情況，且安全性佳。在方惠玲[17]的研究中，PPM植入術(shù)后患者于術(shù)后4 h采取半臥位進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h下床活動(dòng)，結(jié)果顯示該康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法可縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間；研究中對(duì)患者實(shí)施全程監(jiān)控與早期康復(fù)訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合，更有利于患者的康復(fù)；而術(shù)后24 h再下床活動(dòng)，可以減少導(dǎo)線移位的風(fēng)險(xiǎn)。葉琴等[18]報(bào)告，患者在PPM植入術(shù)后48 h內(nèi)臥床休息，24 h內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，24 h后可以進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，這一術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以避免PPM植入術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。在Miracapillo等[19]和Budano等[20]的研究中，實(shí)驗(yàn)組患者于PPM植入術(shù)后3 h下床活動(dòng)，對(duì)照組患者于PPM植入術(shù)后24 h下床活動(dòng)，結(jié)果表明兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)差異，但盡早下床活動(dòng)可減少患者的不適感。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果亦顯示，早期下床活動(dòng)不會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，但可改善患者關(guān)節(jié)麻木、腰背酸痛等癥狀，降低尿潴留和便秘的發(fā)生率，增加患者的舒適性[21]。上述研究結(jié)果表明，對(duì)PPM植入術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減少多種并發(fā)癥(上肢功能障礙、肩關(guān)節(jié)疼痛等)的發(fā)生，并可改善患者的舒適感和生活質(zhì)量，且安全性高。然而，亦有部分學(xué)者認(rèn)為，過早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可能會(huì)導(dǎo)致患者傷口出血、導(dǎo)線移位等不良事件[22]。在今后的研究中可進(jìn)一步探討不同運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)PPM植入術(shù)后患者康復(fù)效果及安全性的影響。

2.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及頻率 目前，PPM植入術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張惠[23]的研究根據(jù)PPM植入術(shù)后患者的身體能力決定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，在患者開始運(yùn)動(dòng)的10 min后測(cè)量其脈搏次數(shù)，結(jié)合身體狀況對(duì)運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，該研究突出了康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化，其結(jié)果表明個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可縮短患者PPM植入術(shù)后早期下床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可提高患者的護(hù)理依從性，增強(qiáng)患者的心功能和運(yùn)動(dòng)能力。不少研究都對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)操練習(xí)的持續(xù)時(shí)間、頻率進(jìn)行了詳細(xì)的研究，但結(jié)論各不相同[10-11,18]。李繼文等[10]指導(dǎo)PPM植入術(shù)后患者練習(xí)康復(fù)訓(xùn)練操，其頻率為2～3次/d，5～15 min/次，結(jié)果顯示術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可降低患者術(shù)后肩部疼痛及活動(dòng)障礙的發(fā)生率。葉琴等[18]報(bào)告，PPM植入術(shù)后第1天患者練習(xí)康復(fù)訓(xùn)練操3～4次，5～10 min/次，術(shù)后第2～5天，康復(fù)訓(xùn)練操練習(xí)頻率為2～3次/d，10～15 min/次，術(shù)后第6～7天，康復(fù)訓(xùn)練操頻率為1～2次/d，5～10 min/次；結(jié)果表明采用該運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和頻率練習(xí)康復(fù)訓(xùn)練操可減少術(shù)后患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。在漆紅梅[11]的研究中，PPM植入術(shù)后患者練習(xí)康復(fù)訓(xùn)練操的頻率為2～3次/d，5～10 min/次，結(jié)果表明采用上述練習(xí)方案的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練操有利于改善PPM植入術(shù)后患者的上肢功能障礙情況，且具有良好的安全性。Naffe等[13]和Daniels等[14]均對(duì)PPM植入術(shù)后患者進(jìn)行了抗阻力訓(xùn)練，取得較好的效果，但兩個(gè)研究中所采用的康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及頻率并不相同。在Naffe等[13]的研究中，PPM植入術(shù)后患者每天進(jìn)行2組抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，一套動(dòng)作做10次為一組，15 min/次，維持1磅或2磅的阻力，結(jié)果顯示康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者的焦慮和恐懼感。在Daniels等[14]設(shè)計(jì)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，除肩部推舉運(yùn)動(dòng)每次保持阻力姿勢(shì)30 s并重復(fù)4次外，其余動(dòng)作均為每次保持阻力姿勢(shì)5 s并重復(fù)30次，且每次阻力不能大于5磅，結(jié)果表明該抗阻訓(xùn)練可以減少術(shù)側(cè)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生。目前對(duì)于PPM植入術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未來可探討不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、頻率、阻力的康復(fù)訓(xùn)練操對(duì)PPM植入術(shù)后患者的影響。

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院指南建議，在PPM植入術(shù)后2～3周內(nèi)患者的手臂不宜抬高至高于肩膀的高度[24]。Toth等[25]要求患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)行推拉運(yùn)動(dòng)或舉起超過5磅的重物，同時(shí)避免頻繁使用患側(cè)手臂，認(rèn)為該方式可減少患者傷口不適感及并發(fā)癥的發(fā)生率。Boyle等[22]認(rèn)為護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在PPM植入術(shù)后臥床休息24～48 h，對(duì)于術(shù)后早期患者而言，即使是最小幅度的上身轉(zhuǎn)彎或?qū)⑹直凵熘令^頂上方，都可能導(dǎo)致電極移位。Stevenson等[26]指出患者在PPM植入術(shù)后2周內(nèi)，應(yīng)避免將同側(cè)肘部抬高至高于肩膀的高度或舉起重于5 kg的物體，以避免導(dǎo)線移位、囊袋感染和血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。Daniels等[14]要求參加康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者在PPM植入術(shù)后6周內(nèi)避免將同側(cè)肘部抬高至高于肩膀水平，以此為前提開展的康復(fù)訓(xùn)練可減少術(shù)側(cè)肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的發(fā)生。戴學(xué)英等[12]在制訂的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案中對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)要求為：PPM植入術(shù)后第3天患者術(shù)肢前伸90°，術(shù)后第4天患者術(shù)肢后展60°，術(shù)后第5天患者術(shù)側(cè)前旋臂、后旋肩360°，結(jié)果顯示PPM植入術(shù)后患者按該方案進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練不會(huì)造成電極移位。在李繼文等[10]的研究中，PPM植入術(shù)后患者于練習(xí)康復(fù)操的第6天即可將患肢抬高至肩部以上(手指攀爬運(yùn)動(dòng))，并未發(fā)生電極脫位、傷口愈合不良、囊袋血腫等并發(fā)癥。有研究表明，長(zhǎng)時(shí)間的固定或限制肩部運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和功能受限[27]，但目前尚無關(guān)于PPM植入術(shù)后護(hù)理和手臂運(yùn)動(dòng)的規(guī)范指南，未來可就PPM植入術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度展開更具體的研究。

3 康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的評(píng)價(jià)工具

目前的研究主要運(yùn)用并發(fā)癥發(fā)生率、上肢功能障礙評(píng)價(jià)量表、簡(jiǎn)式上肢功能障礙評(píng)價(jià)量表、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患者滿意度、疼痛視覺模擬量表、生活能力/質(zhì)量量表等評(píng)價(jià)工具來評(píng)價(jià)PPM植入術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果[11,13-14,18]，還有研究運(yùn)用平板實(shí)驗(yàn)等對(duì)PPM植入術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[28]。有研究表明，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)PPM植入術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果最準(zhǔn)確、最全面的方法之一[29]。此外，亦有研究證實(shí)PPM植入術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒[13]，因此未來可將患者的心理狀況作為評(píng)價(jià)PPM植入術(shù)后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果的指標(biāo)之一。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，目前PPM已不僅局限于支持心率，更重要的是為患者提供正常的或接近正常的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，恢復(fù)患者的工作能力，改善其生活質(zhì)量。然而，植入PPM術(shù)后的并發(fā)癥較多，且部分患者未能進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，其出院后的生活質(zhì)量較差[30]，故探討如何在PPM植入術(shù)后患者中開展康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有較好的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。近年來對(duì)于PPM植入術(shù)后不同康復(fù)運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)效果仍存在爭(zhēng)議。因此，未來仍需開展大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究，為PPM植入術(shù)后患者尋找高效、合適、安全、個(gè)體化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，從而減少患者康復(fù)所需的治療時(shí)間、住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。