王 莉 鄭 蓉 陳滿滿 姜孝穎 陳 齊

(湖北省武漢市第一醫(yī)院護(hù)理部， 湖北省武漢市 430022)

鹽酸胺碘酮注射液屬廣譜抗心律失常藥物，是心臟離子多通道阻滯劑，其治療室性和室上性心律失常的效果良好[1]，在臨床上被廣泛使用。但由于鹽酸胺碘酮注射液呈酸性(pH值為2.5～4.0)[2]，經(jīng)靜脈注射后可使血管通透性、輸液部位血管內(nèi)滲透壓和血管壁局部代謝發(fā)生變化，短時間內(nèi)高濃度、大劑量給藥還會造成靜脈或毛細(xì)血管痙攣，血管脆性增大[3]。據(jù)報告，外周靜脈注射胺碘酮注射液所致靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)84.0%，其中3級及以上靜脈炎發(fā)生率為19.61%，嚴(yán)重時還會造成局部組織壞死[4]。臨床上使用胺碘酮注射液時應(yīng)盡可能通過中心靜脈給藥，但心律失常多為突發(fā)性疾病，臨時緊急給藥較常見，因此常需要經(jīng)外周靜脈持續(xù)泵入給藥。如何防治外周靜脈給藥引起的靜脈炎是胺碘酮注射液用藥護(hù)理的防治重點。本研究通過文獻(xiàn)研究法和德爾菲法構(gòu)建胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案，并探討其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案構(gòu)建

1.1 成立工作小組 院護(hù)理部牽頭組建工作小組，小組成員由3名靜脈治療?？谱o(hù)士、2名心血管?？谱o(hù)士、2名科研護(hù)士、2名護(hù)理安全質(zhì)量控制組成員、1名心內(nèi)科醫(yī)生組成。其中本科學(xué)歷5名，碩士5名；初級職稱2名，中級職稱5名，高級職稱3名；工作年限均>3年。工作小組需檢索文獻(xiàn)并分析、遴選專家、編制函詢問卷及整理函詢結(jié)果。

1.2 編制函詢問卷

1.2.1 文獻(xiàn)研究：計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、谷歌學(xué)術(shù)、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方和維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2019年10月。中文檢索詞為“胺碘酮/可達(dá)龍”“靜脈炎/靜脈注射”“預(yù)防/防治”；英文檢索策略為“amiodarone/cordarone/amiodaronum/miodarone”“phlebitis/thrombophlebitis/intravenous”“prevent”。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡>18歲并經(jīng)外周靜脈輸注胺碘酮注射液≥24 h的患者，文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照試驗等。排除非完整性指南。由2名科研護(hù)士獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要進(jìn)行初篩后閱讀全文，如有分歧則與第3名成員討論。研究小組根據(jù)澳大利亞喬安娜·布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心提出的不同類型研究的質(zhì)量評價工具[5]對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，最終納入12篇文獻(xiàn)[2，6-16]。

1.2.2 設(shè)計函詢問卷框架：通過文獻(xiàn)研究、小組討論及臨床調(diào)研等方法，設(shè)計胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案專家函詢問卷，共4個部分。(1)前言，包括研究目的、背景、德爾菲法的介紹、填寫說明等；(2)專家一般情況調(diào)查表，包括年齡、性別、工作年限、職稱、學(xué)歷等；(3)專家采用Likert 5級評分對每個條目的重要性和可操作性進(jìn)行評分；(4)專家熟悉程度及判斷依據(jù)自評量表。另外，增加備注項進(jìn)一步了解專家的意見。

1.3 實施專家函詢

1.3.1 函詢對象及方法：根據(jù)德爾菲法的要求，函詢最合適的專家數(shù)量為15～50人[17]，本研究確定咨詢專家人數(shù)為15人。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為從事靜脈治療領(lǐng)域或心內(nèi)科專業(yè)；本科以上學(xué)歷，中級以上職稱，從事相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；有一定科研能力，對本研究的函詢工作感興趣并愿意參與。函詢問卷采用電子郵件、面對面等形式發(fā)放，課題小組對每一輪專家反饋的意見進(jìn)行討論并修改，形成下一輪函詢問卷。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度；用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)表示專家意見集中程度；用肯德爾和諧系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。

1.4 函詢結(jié)果 共有15名專家完成兩輪函詢。其中男性2名、女性13名，年齡(44.0±5.6)歲，工作年限(17.0±6.3)年；博士2名，碩士13名；正高2名，副高1名，中級12名。兩輪函詢的專家積極系數(shù)(即問卷回收率)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.88。專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度：兩輪專家函詢結(jié)束后，各項目重要性賦值均值在4.0以上，變異系數(shù)為0～0.20，同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)≤0.25；兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.162(χ2=21.65，P=0.027)、0.218(χ2=127.67，P<0.001)。

專家函詢主要修改意見如下：(1)刪除“外周靜脈輸注胺碘酮時，選擇上肢靜脈可減少靜脈炎的發(fā)生”一項內(nèi)容；(2)重新選擇胺碘酮靜脈輸注濃度；(3)將“預(yù)防性使用康樂寶水膠體敷料(10 cm×10 cm)代替3M透明貼對留置針進(jìn)行固定”修改為“預(yù)防性使用康樂寶水膠體敷料(10 cm×10 cm)代替3M透明貼覆蓋在穿刺部位及針翼上”；(4)美國輸液護(hù)士協(xié)會強(qiáng)調(diào)了健康教育對優(yōu)化靜脈留置針護(hù)理的重要性。因此增加健康教育的內(nèi)容。經(jīng)兩輪專家函詢，專家意見達(dá)到一致。

1.5 確定方案內(nèi)容 預(yù)防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護(hù)理方案見表1。

2 臨床應(yīng)用及效果評價

2.1 臨床資料與方法 采用便利抽樣方法，選取2020年1～12月于我院通過靜脈輸注胺碘酮注射液的166例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胺碘酮靜脈泵入前無靜脈炎；外周靜脈血管等級為0級或1級；同意加入試驗并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或意識障礙等原因?qū)е抡Z言溝通障礙者；采用胺碘酮治療的同時使用其他刺激性藥物影響血管的患者。按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組86例和對照組80例，觀察組用藥期間采用胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案，對照組用藥期間采用常規(guī)護(hù)理。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表2 兩組一般資料的比較

2.2 評價指標(biāo) 使用胺碘酮注射液治療期間觀察如下指標(biāo)：(1)靜脈炎發(fā)生情況。根據(jù)美國輸液護(hù)理學(xué)會靜脈炎程度分級[6]進(jìn)行判斷。0級為無臨床癥狀；1級為穿刺部位發(fā)紅，無疼痛；2級為穿刺部位發(fā)紅、疼痛，伴有或無水腫；3級為穿刺部位有紅斑、疼痛，伴有或無水腫，可見靜脈條紋形成，可觸及索狀物；4級為穿刺部位發(fā)紅、疼痛，伴有或無水腫，可見靜脈條紋形成，可觸及索狀物，長度>2.5 cm，并有膿性滲出。(2)注射部位疼痛程度。采用數(shù)字評分量表[18]評估疼痛情況，即用0～10表示疼痛的程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(3)患者滿意度。自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷(0～100分)，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)患溝通、心理護(hù)理。得分<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 評價結(jié)果

2.4.1 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況的比較：觀察組患者靜脈炎發(fā)生率為4.65%(4/86)，對照組為17.50%(14/80)，觀察組患者靜脈炎發(fā)生率與靜脈炎的嚴(yán)重程度低于或輕于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者靜脈炎發(fā)生情況的比較

2.4.2 兩組患者注射部位疼痛與護(hù)理滿意度的比較：觀察組有4例患者出現(xiàn)疼痛，對照組有14例患者出現(xiàn)疼痛，觀察組疼痛程度輕于對照組(z=-2.151，P=0.031)。觀察組對護(hù)理的滿意度高于對照組(χ2=14.640，P<0.001)。見表4、表5。

表4 兩組患者疼痛程度的比較(n)

表5 兩組患者對護(hù)理的滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 探索胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案的必要性 2014年，原國家衛(wèi)計委發(fā)布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[9]，該規(guī)范規(guī)定“外周靜脈留置針宜用于短期靜脈治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注”。胺碘酮是一種持續(xù)性刺激藥物且pH值<5，輸注時間一般>4 h，不宜使用留置針外周輸注，然而胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥，臨床上常臨時緊急給藥，導(dǎo)致外周靜脈持續(xù)給藥成為必要，因此結(jié)合我國國情和臨床實際，探索預(yù)防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護(hù)理方案非常必要。有學(xué)者指出，pH值為2.5～4.0的鹽酸胺碘酮注射液對血管具有強(qiáng)刺激性[19]，極容易引起血管炎癥，外周靜脈血管輸注導(dǎo)致的靜脈炎發(fā)生率高達(dá)11%～85%[20]，制訂并實施胺碘酮外周靜脈注射指南有助于降低胺碘酮相關(guān)靜脈炎的發(fā)生率或嚴(yán)重程度[21]。因此，本研究根據(jù)美國靜脈輸液指南及心律失常治療指南的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合我國以往的相關(guān)基礎(chǔ)研究，制訂了預(yù)防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護(hù)理方案。

3.2 預(yù)防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護(hù)理方案的實施可降低靜脈炎的發(fā)生率 本研究針對可調(diào)控的危險因素制訂預(yù)防胺碘酮注射液致外周靜脈損害的護(hù)理方案，并觀察其在臨床中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，應(yīng)用該方案后患者的靜脈炎發(fā)生率降低，且靜脈炎嚴(yán)重程度減輕。分析原因如下：(1)預(yù)防性護(hù)理方案的構(gòu)建與實施能夠明確靜脈輸注胺碘酮的工作流程和操作規(guī)范，避免護(hù)理過程中出現(xiàn)錯漏；提高護(hù)患溝通效果。(2)預(yù)防性護(hù)理方案提出每4 h更換輸注部位，這對于輸注時間>24 h的患者而言可以減少藥物對血管內(nèi)皮細(xì)胞的持續(xù)刺激，給予血管一定的修復(fù)時間，降低靜脈炎的發(fā)生率。(3)預(yù)防性護(hù)理方案提出使用水膠體敷料，即硅酮敷料預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，利用敷料自溶清創(chuàng)、抗炎殺菌、血管修復(fù)的作用促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；且水膠體敷料具有自黏性，能夠很好地貼合皮膚，敷料不容易卷邊，因此不需要經(jīng)常更換敷料，可以減輕護(hù)理人員的工作量，節(jié)省護(hù)理時間[22]。

3.3 胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案可提高患者舒適度和滿意度 與其他靜脈炎相比，胺碘酮所致的靜脈炎疼痛更明顯，嚴(yán)重影響患者的治療和生活質(zhì)量[23]。本研究所制訂的預(yù)防性護(hù)理方案是一種綜合性干預(yù)措施，體現(xiàn)了以患者為中心的理念。護(hù)士在實施預(yù)防護(hù)理方案過程的每個環(huán)節(jié)中都進(jìn)行護(hù)患溝通，從而提高患者對護(hù)理工作的滿意度。此外，預(yù)防性護(hù)理方案的實施能有效緩解胺碘酮致靜脈炎的紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，治療前的溝通、治療中和治療后的規(guī)范操作、預(yù)防措施窗口前移，都從心理上給予患者安全感，減輕患者的疼痛，提高患者的治療舒適度。

3.4 小結(jié) 胺碘酮注射液致外周靜脈損害的預(yù)防性護(hù)理方案的構(gòu)建和實施可降低患者注射部位的靜脈損害程度，減輕患者注射部位的疼痛，提高患者對護(hù)理的滿意度。將基于文獻(xiàn)研究和德爾菲法制訂的預(yù)防性護(hù)理方案應(yīng)用于臨床工作中，可解決臨床護(hù)理難點，為今后臨床護(hù)理工作提供參考。