司梅梅 朱艷飛 宋文靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

機(jī)械通氣是急性呼吸窘迫綜合征 （Acute respi ratory distress syndrome，ARDS） 患者必不可少的生命支持手段， 但ARDS 患者機(jī)械通氣時(shí)易出現(xiàn)局部肺泡擴(kuò)張和塌陷，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。理想情況下， 機(jī)械通氣應(yīng)在整個(gè)呼吸周期中保持肺泡及各支氣管開(kāi)放，從而最大限度地減少肺損傷[1]。 ARDS傳統(tǒng)機(jī)械通氣是小潮氣量結(jié)合足夠的呼吸末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）來(lái)實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)策略，而氣道壓力釋放通氣(Airway pressure release ventilation，APRV) 是一種壓力周期性短暫釋放的持續(xù)性氣道正壓反比通氣模式， 因具有防止肺塌陷和肺保護(hù)作用而用于ARDS 患者。 研究[2-3]顯示，在ARDS 動(dòng)物模型中使用APRV 模式可以改善其肺泡復(fù)張和氣體交換功能，減輕肺損傷。與小潮氣量通氣（Low tidal volume ventilation， LTV）組比較，早期應(yīng)用APRV 可顯著改善ADRS 患者的氧合功能和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，提高拔管成功率，降低氣胸發(fā)生率，并減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間[4-5]。 但是，由于APRV 的數(shù)據(jù)通常來(lái)源于小型臨床試驗(yàn)， 結(jié)果具有一定的爭(zhēng)議性，ARPV 對(duì)ARDS 患者的療效尚需大樣本的臨床實(shí)踐。 我院ICU 于2020 年1 月至6 月對(duì)14 例重度ARDS 患者應(yīng)用APRV 模式治療后均成功撤機(jī)， 未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 現(xiàn)將應(yīng)用APRV 模式治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2020 年1 月至6 月收治的ARDS 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重度ARDS 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；患者家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：氣胸、胸廓畸形；顱內(nèi)高壓、腦供血不足、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定及嚴(yán)重心肌缺血；患者處于瀕死狀態(tài)。共納入觀察ARDS 患者14 例，其中男9 例，女5 例，平均年齡（54.52±10.9）歲。肺炎4 例、重癥胰腺炎2 例、藥物中毒1 例、外傷4 例和休克3 例（其中感染性休克2 例，失血性休克1 例）。 急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）平均（25.3±3.42）分。 患者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫伴低氧，聽(tīng)診雙肺濕啰音，心率（117.14±13.24）次/分、呼吸頻率（33±7.99）次/分、平均動(dòng)脈壓（76.14±13.34）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度（SpO2）為（90.57±2.14）%、動(dòng)脈血?dú)馑釅A度（pH）為（7.32±0.15）、氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）為（69.13±15.19）mmHg，動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮海≒aCO2）為（55.91±14.22）mmHg，胸部CT 均提示重癥肺炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2012 年ARDS“柏林定義”[6]。依據(jù)其分級(jí)，氧合指數(shù)均小于100 mmHg，屬于重度ARDS。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸 本組患者均經(jīng)口氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)行小潮氣量保護(hù)性通氣治療， 在氧合不能得到改善，PaO2/FiO2≤100 mmHg 時(shí)， 將呼吸機(jī)模式改為APRV，主要設(shè)置方法[4,7]為：高壓水平設(shè)為容量控制時(shí)最佳PEEP 下測(cè)得的平臺(tái)壓， 低壓水平設(shè)為0~5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），高壓時(shí)間設(shè)為4～6 s，使其占整個(gè)呼吸周期的80%～95%，低壓時(shí)間設(shè)為1~1.5 倍的時(shí)間常數(shù)， 釋放頻率為10~14 次/分。密切觀察患者SpO2、pH、PaCO2、PaO2/FiO2、 心率、呼吸和平均動(dòng)脈壓的變化， 配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。14 例患者使用APRV 期間發(fā)生呼吸頻率增快2 例次（16%）、血壓下降6 例次（24%）、明顯二氧化碳潴留8 例次（32%）、人工氣道漏氣2 例次（8%）、煩躁譫妄5 例次（20%）。經(jīng)及時(shí)處理均得以糾正，未發(fā)生氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥， 平均APRV 使用時(shí)間為（3.67±2.11）天，14 例患者均成功撤機(jī)。

2 護(hù)理

2.1 APRV 動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié) 全面評(píng)估患者， 排除禁忌證。操作前，護(hù)理人員監(jiān)測(cè)氣囊壓力，吸凈口鼻腔及氣道內(nèi)分泌物，檢查人工氣道是否扭曲、氣道內(nèi)有無(wú)痰痂形成及氣道痙攣等情況。排除或解決這些問(wèn)題后，根據(jù)理想體質(zhì)量給予患者小潮氣量通氣（6 mL/kg）方案，使用P-V 工具測(cè)定最佳PEEP，再依次測(cè)定患者平臺(tái)壓、順應(yīng)性和氣道阻力。在此基礎(chǔ)上，有10 例患者高壓水平設(shè)置在25~28 cmH2O，4 例患者測(cè)定平臺(tái)壓大于30 cmH2O，根據(jù)APRV 設(shè)置原則高壓水平設(shè)為30 cmH2O，低壓水平均設(shè)置為5 cmH2O。 低壓時(shí)間設(shè)為1~1.5 倍的時(shí)間常數(shù)，初始設(shè)置在0.3~0.7 s，高壓時(shí)間根據(jù)患者通氣和氧合情況設(shè)置在2.1~4.7 s之間，F(xiàn)iO2初始設(shè)置在60%~80%之間。操作中，護(hù)理人員密切關(guān)注患者生命體征變化， 其中2 例在高壓水平設(shè)為30 cmH2O 后患者自主呼吸頻率明顯增快，呼吸費(fèi)力。 考慮患者自主呼吸驅(qū)動(dòng)強(qiáng)，且較高壓力使患者出現(xiàn)呼吸窘迫感，將高壓水平下調(diào)2 cmH2O，并調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，RASS 評(píng)分為-2~-1 分， 患者呼吸窘迫得以好轉(zhuǎn)。 使用APRV 2 小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治?，? 例患者發(fā)生二氧化碳潴留，PaCO2升高至65~75 mmHg，此時(shí)縮短高壓水平0.5~1 s，延長(zhǎng)低壓水平0.2~0.4 s， 減少鎮(zhèn)靜藥物，RASS 評(píng)分為-1~-2分， 通過(guò)增加患者潮氣量和自主呼吸以增加分鐘通氣量，促進(jìn)二氧化碳排出。 6 例患者PaO2/FiO2未得到改善， 給予加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜， 并給予患者肌松劑治療，抑制患者自主呼吸，增加高壓水平1~2 cmH2O，延長(zhǎng)高壓時(shí)間0.1~0.5 s 后，氧合得以改善。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理 APRV 作為一種肺保護(hù)性通氣模式，自主呼吸保留是其特點(diǎn)之一，自主呼吸保留的比例是根據(jù)患者通氣情況及是否發(fā)生人機(jī)對(duì)抗來(lái)決定。本組患者通過(guò)對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，采取目標(biāo)化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，醫(yī)護(hù)配合，按時(shí)評(píng)估，維持疼痛評(píng)分CPOT 為0~2 分， 維持鎮(zhèn)靜評(píng)分RASS 在-2~0分之間。 在治療期間， 本組患者中有5 例出現(xiàn)了焦慮、煩躁、呼吸窘迫和人機(jī)對(duì)抗，及時(shí)予以重新評(píng)估，RASS 評(píng)分波動(dòng)于1~4 分之間， 遵囑予以枸櫞酸瑞芬太尼注射液聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液靜脈泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，使RASS 評(píng)分維持在-4~-2 分之間，接受更深的鎮(zhèn)靜，及時(shí)去除患者躁動(dòng)的原因后，逐步下調(diào)鎮(zhèn)靜藥物劑量，使RASS 評(píng)分維持在-2~0 分之間。 通過(guò)監(jiān)測(cè)和記錄發(fā)現(xiàn)本組患者自主呼吸頻率波動(dòng)于24~36 次/分之間，在高壓相有自主呼吸時(shí)潮氣量波動(dòng)在92~160 mL 之間， 在釋放壓力時(shí)波動(dòng)在630~850 mL 之間。 在維持一定自主呼吸的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)，改善患者通氣。

2.3 人工氣道管理 APRV 模式屬于持續(xù)氣道正壓通氣，管路和人工氣道存在漏氣時(shí)，將導(dǎo)致呼吸機(jī)持續(xù)增加壓力以達(dá)到設(shè)置壓力；當(dāng)有較大量漏氣時(shí)，呼吸機(jī)無(wú)法送氣，導(dǎo)致呼吸機(jī)持續(xù)報(bào)警。因此，對(duì)14 例患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)連接系統(tǒng)和人工氣道的密閉性， 隨時(shí)監(jiān)測(cè)參數(shù)屏的leak 值和Mvleak 值的變化以了解漏氣情況。使氣囊壓維持在25~30 cmH2O，有效封閉氣道，確保氣管插管氣囊周圍無(wú)漏氣，避免影響順應(yīng)性和氣道阻力。 監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)本組2 例患者的氣囊壓力需要維持在35~40 cmH2O 才能封閉氣道，考慮可能與氣管插管型號(hào)和患者不匹配有關(guān)， 因此每2 小時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者氣囊壓的監(jiān)測(cè)， 確保以最小的壓力封閉氣道。 在床頭抬高、氣道濕化和霧化等基礎(chǔ)上，按需進(jìn)行有效的氣管內(nèi)吸痰，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，改善肺泡的通氣和換氣功能，防止因痰多影響肺的順應(yīng)性和增加氣道阻力， 影響APRV 壓力的設(shè)置。在進(jìn)行纖維支氣管鏡氣道吸引時(shí)，為了避免患者缺氧，在PaO2達(dá)到80 mmHg 后，快速進(jìn)行氣管鏡檢查吸引痰液，過(guò)程中給予小潮氣量通氣方案，吸氧濃度調(diào)至100%， 檢查后， 重新予以呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，調(diào)整APRV 的壓力設(shè)置，患者未有不適反應(yīng)。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防 APRV 使用過(guò)程中應(yīng)關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)變化和氣胸的發(fā)生。 在血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中， 本組6 例患者在增加高壓水平時(shí)出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg，給予患者補(bǔ)液和（或）升壓藥物治療的基礎(chǔ)上，下調(diào)高壓水平，其中2 例下調(diào)至24 cmH2O，4 例調(diào)整至25 cmH2O 后平均動(dòng)脈壓恢復(fù)。 在APRV導(dǎo)致氣胸病變的報(bào)道中， 均存在自主呼吸、 胸腔壓力、氣道壓力變化大的情況[5]，可能與氣胸形成有關(guān)。本組患者在治療過(guò)程中嚴(yán)格限制高壓水平不超過(guò)30 cmH2O，呼吸機(jī)氣道峰壓報(bào)警上限35~40 cmH2O。由于護(hù)理人員及時(shí)觀察患者的病情變化，及時(shí)反饋，醫(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)的壓力，本組14 例患者未發(fā)生氣胸。

2.5 機(jī)械通氣撤機(jī)管理 14 例患者在APRV 治療24~48 小時(shí)后，評(píng)估呼吸衰竭原因是否糾正或改善，若原發(fā)病得以控制， 逐步下降鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，APRV參數(shù)高壓水平≤26 cmH2O，pH≥7.3，PaO2>70 mmHg，SaO2>92%，F(xiàn)iO2≤40%，逐次降低高壓水平1 cmH2O，若患者出現(xiàn)SpO2降低≥2%或PaO2下降≥5%，心率或平均動(dòng)脈壓變化≥20%， 則恢復(fù)機(jī)械通氣參數(shù)至原先水平。 本組5 例患者，逐漸降低高壓水平，適當(dāng)增加低壓水平，延長(zhǎng)高壓時(shí)間，最后使高壓水平=低壓水平，實(shí)現(xiàn)100%持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）。 CPAP 壓 力 水 平 達(dá) 到8~10 cmH2O。9 例患者每次降低高壓水平1~2 cmH2O，維持6~8 小時(shí)后，在高壓水平降低至20 cmH2O 以下，氧濃度40%以下，PaO2/FiO2＞200 mmHg 時(shí)選擇將模式改為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），在患者胸部CT 好轉(zhuǎn)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下， 每日進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）。 采用將呼吸機(jī)模式改為壓力支持模式 （pressure support ventilation，PSV），參數(shù)：壓力8~10 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO230%~40%，7 例患者在進(jìn)行第1 次SBT 時(shí)通過(guò)，2 例患者進(jìn)行了3 次SBT， 在SBT 失敗時(shí)， 恢復(fù)APRV參數(shù)支持水平，次日再評(píng)估，3~5 日內(nèi)脫機(jī)。 在脫機(jī)流程中，應(yīng)關(guān)注患者通氣和氧合情況，并早期進(jìn)行肺康復(fù)治療[8]。

2.6 其他 本組ARDS 患者治療過(guò)程中，遵醫(yī)囑實(shí)施俯臥位通氣， 根據(jù)患者的病情及耐受程度選擇適宜的體位，每日盡量維持12 小時(shí)以上。 實(shí)施前給予充分評(píng)估，徹底清除口腔、囊上及人工氣道內(nèi)分泌物，不能配合的患者給予充分鎮(zhèn)靜，妥善固定管路。改變體位時(shí)確保有足夠的醫(yī)護(hù)人員， 改變體位前后吸入純氧2~3 分鐘，俯臥位通氣過(guò)程中專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者生命體征，保持管路通暢，預(yù)防并發(fā)癥。 患者行俯臥位通氣前遵醫(yī)囑留置鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，初始20 mL/h 逐漸增加喂養(yǎng)速度至目標(biāo)速度， 未發(fā)生胃潴留及誤吸等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。 針對(duì)患者入住ICU 后與親人隔離缺少親情關(guān)愛(ài)， 以及各類機(jī)器報(bào)警聲音持續(xù)刺激，加上人工氣道、機(jī)械通氣患者無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)等均會(huì)導(dǎo)致意識(shí)清楚患者焦慮、恐懼，在保證治療的同時(shí)，盡量減少對(duì)患者的刺激，優(yōu)化鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少不良情緒的發(fā)生，本組病例中未出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管、人機(jī)對(duì)抗等事件。

3 小結(jié)

APRV 模式有限制峰壓、 平臺(tái)壓、 保留自主呼吸、提高生存率等優(yōu)點(diǎn)[9]，同時(shí)也可造成血流動(dòng)力學(xué)變化和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生， 一旦發(fā)生或可抵消甚至逆轉(zhuǎn)其所帶來(lái)的應(yīng)用效果。本組14 例重度ARDS 患者在接受APRV 治療時(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整壓力、監(jiān)測(cè)自主呼吸及潮氣量變化、確保管路和人工氣道密閉性、個(gè)體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、早期肺康復(fù)等措施來(lái)預(yù)防并發(fā)癥， 最大限度地降低APRV 模式帶來(lái)的不利影響，在確保患者安全的同時(shí)，使患者能及早脫機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。