蔡悠冉 鄒文進

干眼是一種多因素共同導致的眼表慢性疾病[1]。根據(jù)《中國干眼專家共識(2020年)》[2]中按照病因和危險因素的分類將干眼分成7種類型，其中生活方式相關性干眼被單獨列為一種新的類型。導致生活方式相關性干眼的因素眾多，如長時間視頻終端(VDT)操作、體育鍛煉少和睡眠時間不足等，對此我國學者提出了將干眼納入慢性疾病管理和預防的范疇[3]。對于慢性疾病的治療，關鍵在于預防。目前對于輕中度干眼患者，最新的觀點更加注重對其潛在致病因素的干預，通過預防和減少潛在致病因素，從而達到祛除病因、控制病情和緩解眼部癥狀的效果。另外在我國最近提出的生活方式相關性干眼的病因中，強調(diào)了非器質(zhì)性因素的致病作用，這些因素包括精神心理因素、環(huán)境污染和不良生活習慣等，它們都可能是生活方式相關性干眼的重要致病因素[4]。由此可見，不良的生活方式在干眼的發(fā)病機制中起著不可忽視的作用，其致病因素多樣、復雜且隱匿，本文就引起生活方式相關性干眼的幾個主要危險因素予以綜述，以期進一步提高對生活方式相關性干眼病因和預防的認識。

1 患病情況

根據(jù)最新TFOS DEWS II干眼的流行病學研究顯示，全世界人群同時具備癥狀和體征的干眼患病率為5%～50%[5]，并且患病率仍在逐年上升。Yamanishi等[6]通過橫斷面問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在278例有吸煙史或者室內(nèi)煙霧接觸史的人群中，干眼的患病率明顯增高[7]。根據(jù)亞洲干眼學會修訂的干眼癥診斷標準[7]，對不同生活方式的人群進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，VDT用戶干眼患病率已高達58.6%。同樣，Han等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在睡眠障礙患者中干眼患病率高達19.82%，而無睡眠障礙人群僅為13.67%?？梢姴煌罘绞?、生活習慣和生活環(huán)境等因素對人群的干眼患病情況有重大的影響。

2 主要危險因素

2.1 VDT在可見光譜中，藍光為波長415～455 nm的短波，該段波長與眼睛的損傷密切相關，也是VDT的主要光源[9]。這種高能量的藍光導致干眼發(fā)生的機制雖然目前尚未完全明確，但其可以通過角膜和晶狀體到達視網(wǎng)膜，從而導致干眼、白內(nèi)障和年齡相關性黃斑變性等疾病。隨著科技進步和生活方式的改變，VDT越來越多地用于我們的日常生活，在日常生活中我們常用的電子設備，如電視、智能手機和計算機等采用的均是發(fā)光二極管，這些設備都發(fā)出明亮的藍光，均屬于VDT[10]，在使用這些設備時會增加干眼的患病風險。

另外，人們在日常生活、學習、工作等多個領域中過度暴露于VDT，干眼患者也越來越趨于年輕化。國內(nèi)有研究表明，每天使用電腦或手機等VDT超過4 h是目前大學生干眼癥最主要的患病因素[11]，由此可見，如果我們不能合理使用VDT，將會極大地增加干眼的患病風險，影響VDT使用者的生活質(zhì)量。此外，長時間暴露于VDT不僅會導致使用者眼部功能的改變，還會引起眼部的器質(zhì)性病變，許文涵等[12]通過測定健康受試者在觀看夜覽模式和普通模式視頻前后的淚膜破裂時間、熒光素鈉染色評分和淚膜脂質(zhì)層厚度平均值并進行比較發(fā)現(xiàn)，在普通模式下觀看視頻后淚膜穩(wěn)定性較夜覽模式差，由此證實LED屏幕中的藍光會對角膜和淚膜造成一定損傷。

如果能夠合理使用VDT，可有效降低干眼的患病風險，相關研究也已證實[13]，在降低VDT的藍光劑量時，單次使用VDT超過2 h仍會破壞淚膜穩(wěn)態(tài)而產(chǎn)生干眼癥狀。對于VDT使用者，應該在臨床醫(yī)師的指導下合理使用設備，必要時可以適量使用人工淚液、抗炎藥物等改善眼部癥狀，減輕眼部的應激反應，從而達到預防或減少VDT相關干眼的發(fā)生。

2.2 睡眠質(zhì)量

2.2.1 失眠睡眠是一種基本的生存技能，睡眠質(zhì)量與糖尿病、高血壓、肥胖等全身慢性疾病密切相關[14]。失眠是睡眠障礙的一種特殊類型，全球至少6%的人被確診患有失眠癥，而有失眠癥狀的人則多達48%[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)眼表疾病與失眠無明顯的關聯(lián)，但干眼經(jīng)常與失眠共同存在，通過目前常用的失眠指數(shù)量表評估發(fā)現(xiàn)，失眠的嚴重程度與干眼嚴重程度呈正相關[16]。失眠時的頻繁瞬目會導致淚液高滲以及淚液分泌減少，從而產(chǎn)生干眼癥狀。最新的研究表明[17]，睡眠質(zhì)量與干眼癥有一定的聯(lián)系。通過治療失眠患者的干眼，眼部的不適可以得到有效緩解，同時眼部癥狀改善也會對情緒和睡眠產(chǎn)生有利影響。隨著社會的迅速發(fā)展，睡眠障礙患者的患病率正呈上升趨勢，干眼患者也會隨之增加，對于有失眠等睡眠障礙的高危人群，眼科醫(yī)生應該聯(lián)合精神科等其他科室醫(yī)生共同采取有效的監(jiān)測手段和干預措施預防干眼的發(fā)生。

2.2.2 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征是因部分或完全的上氣道塌陷和氣流減少，導致睡眠中的氧飽和度下降或覺醒[18]。美國一項對干眼患者的縱向研究表明，在非眼病相關危險因素中，睡眠呼吸暫停綜合征與干眼的相關性最顯著[19]。在睡眠呼吸暫停綜合征患者中患干眼的風險遠高于正常人群。而在接受持續(xù)氣道正壓通氣治療后，睡眠呼吸暫停綜合征患者的干眼患病率和發(fā)病率與普通人群相比，仍會明顯增加[20]。嚴重睡眠呼吸暫停綜合征患者的淚膜破裂時間明顯小于正常值，同時會伴有瞼板腺的改變，包括導管變薄、擴張和扭曲，這種表現(xiàn)在重度睡眠呼吸暫停綜合征患者中更為多見。由此可見，干眼與睡眠呼吸暫停綜合征關系密切，即使睡眠呼吸暫停綜合征患者在接受治療癥狀改善后，干眼的癥狀仍會在很長的時間內(nèi)繼續(xù)存在。因此，對于睡眠呼吸暫停綜合征合并干眼的患者的治療，需要眼科聯(lián)合呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科等科室共同制定綜合的治療方案，從而改善患者的預后情況。

2.2.3 睡眠時間目前已有研究建議18～60歲的人群需保證每天睡眠時間不少于7 h[21]。關于睡眠時間不足導致干眼的發(fā)病機制尚不多，我國學者[22]通過建立睡眠剝奪小鼠模型，發(fā)現(xiàn)睡眠時間不足會擾亂淚腺系統(tǒng)，從而減少淚液分泌，增加角膜上皮細胞缺陷、角膜的敏感性和細胞的凋亡，同時會誘導角膜上皮鱗狀上皮化生。但睡眠時間不足導致的干眼是可逆的，停止睡眠剝奪14 d后淚液分泌以及淚膜狀態(tài)可恢復至先前狀態(tài)。而新加坡的一項研究表明[23]，睡眠時間不足5 h是干眼患病的獨立危險因素，同時，嗜睡也可能導致干眼。但這一結論仍需要更多的研究進行證實。所以預防干眼應該控制合理的睡眠時間，在未來應進一步進行定量研究，針對不同人群確定最佳的睡眠時間。

2.3 吸煙吸煙與多種疾病的發(fā)生均具有明確的關聯(lián)，與眼部疾病同樣密切相關。吸煙已被認為是干眼產(chǎn)生的主要危險因素之一[24]。長期吸煙會使眼部刺激癥狀明顯增多，同時會影響眼表的參數(shù)如淚膜破裂時間和Schirmer評分，但是對于中央角膜厚度、內(nèi)皮細胞密度和內(nèi)皮細胞面積無顯著影響[25]。每天吸煙數(shù)量、吸煙時間等對干眼癥狀和檢測指標的影響程度有待于進一步進行定量研究。

2.3.1 主動吸煙目前研究發(fā)現(xiàn)，長期吸煙人群的淚膜相關指標明顯較無吸煙史的人群差[26-27]。Akta等[28]對至少有5年重度吸煙史(每天≥1包)的人群進行眼表檢查后發(fā)現(xiàn)，長期吸煙者的淚液滲透壓明顯較高，淚膜破裂時間、角膜敏感度與杯狀細胞密度較無吸煙習慣人群明顯較低。因此，長期吸煙可嚴重損傷眼表，破壞正常的淚液功能。然而，Lee等[29]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者與不吸煙者在干眼癥狀的嚴重程度方面沒有顯著差異，這有可能與吸煙導致眼結膜及角膜的敏感度下降有關，從而導致主觀的測量指標并不準確。因此，預防干眼應當盡量減少甚至完全避免主動吸煙。

2.3.2 被動吸煙被動吸煙5 min就會對眼表和淚液動力學產(chǎn)生負面影響，淚膜破裂時間明顯縮短。通過對5～12歲周圍有吸煙人群的兒童進行評估，并比較每天在兒童附近吸煙的次數(shù)、兒童被動吸煙的持續(xù)時間以及尿可替寧和可替寧/肌酐比的實驗室結果發(fā)現(xiàn)，被動吸煙會明顯提高干眼的患病率[30]。另外，煙草燃燒時產(chǎn)生的煙霧會阻礙淚液分泌，引起炎癥反應并抑制角膜上皮傷口的愈合[31]。其機制可能是接觸煙霧時導致眼部組織缺血及氧化進而會損害眼表組織。被動吸煙是干眼的明確危險因素，應當采取相應的保護措施來避免接觸煙霧。

2.4 高脂飲食近年來研究表明，通過改變飲食和補充營養(yǎng)制劑可以預防和治療包括干眼在內(nèi)的一系列眼表疾病[32]。控制飲食的熱量攝入雖然能有效改善干眼的癥狀，但是有研究表明[33]，短期禁食對于干眼患者有癥狀及體征加重的風險。通過高脂飲食建立肥胖小鼠模型，研究結果顯示，高脂飲食小鼠會出現(xiàn)瞼板腺功能障礙，最終會導致干眼的病變[34]，因為在飲食中脂肪量攝入過高會導致淚液生成減少、角膜上皮染色和杯狀細胞的丟失，從而導致角膜上皮屏障功能障礙以及角膜和結膜上皮的明顯鱗狀化生[35]。而當恢復正常飲食后，部分受損的淚腺可以逆轉，從而增加淚液的分泌和脂質(zhì)的蓄積[36]。因此，關于高脂飲食與干眼的患病關系仍未完全明了，未來對于控制飲食的具體劑量、進食時間等仍需要進一步研究以確定最佳的脂肪攝入劑量，從而預防干眼的發(fā)生。

2.5 運動近年來在發(fā)達國家，體育活動的減少被認為是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，許多學者認為這會誘發(fā)多種疾病，包括2型糖尿病、心血管疾病以及代謝綜合征[37-38]。在日本，Kawashima等[39]對上班群體的干眼患病情況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，淚膜破裂時間小于5 s的受試者中，經(jīng)常久坐工作的比例明顯高于淚膜破裂時間正常的人群。Kokoro等[40]對一部分人群進行了為期10周的運動干預試驗，發(fā)現(xiàn)干預后患者干眼相關生活質(zhì)量得分的平均值明顯改善。以認知行為療法為基礎的運動項目可以在干眼患者的治療中發(fā)揮重要作用。同時通過對小鼠的運動干預，發(fā)現(xiàn)在跑步機上進行有氧運動訓練8周后相比久坐能夠明顯增加小鼠的淚液分泌[41]。目前，關于體育鍛煉能有效減輕干眼癥狀的機制仍在不斷研究中，運動時眨眼率增加、促炎和抗炎細胞因子的釋放增多，以及眼壓和血流的變化都是干眼癥狀減輕的可能因素。運動對干眼的作用是雙重的，我們可以通過調(diào)整運動方式、時間和頻率等對干眼進行預防甚至輔助治療。但是，對于不同人群的運動情況需要更多相關研究以制定針對性的方案。

2.6 飲酒在過去的研究中，對于飲酒與干眼的關系一直有爭議，根據(jù)第二份國際淚液分泌指數(shù)報告，酒精攝入量與淚液分泌呈指數(shù)相關[42]。酒精對眼表的損傷可能是由于氧化應激作用增加或防止氧化損傷機制的喪失而導致。乙醇會導致淚膜體積減少、淚膜結構紊亂、水層易化和淚膜退化。淚液滲透壓增高會促使干眼的發(fā)生并且使眼部光學質(zhì)量明顯下降[43]。同時淚液中的乙醇易誘導促炎細胞因子的表達增加。這些過程均可能會對包括眼表在內(nèi)的各種眼部組織造成嚴重損害。Simsek等[44]通過讓受試者飲用200 mL低濃度酒后，在第12個小時觀察到了明顯的淚膜穩(wěn)態(tài)改變。但是可以明確的是，酗酒與干眼的患病率存在顯著正相關[45]。對于酗酒的人群來說，飲酒引起的周圍神經(jīng)病變會降低他們的角膜敏感度，因此會導致這類人群干眼的嚴重程度無法準確評估，大多數(shù)的時候容易被低估。對于飲酒的攝入量、酒精濃度等與干眼的患病關系,目前研究數(shù)據(jù)仍然不充足，仍需進一步的研究以對飲酒人群進行詳細的指導。

3 總結與展望

總之，最新的《中國干眼專家共識》將生活方式相關性干眼列為單獨的一種類型，可見近年來生活方式對干眼的影響引起了學者們的廣泛重視。及時對引起干眼的潛在生活方式相關的危險因素進行干預和預防，可以有效達到預防干眼發(fā)生的目的。通過上文總結，VDT、失眠、睡眠呼吸暫停和吸煙是導致干眼的明確危險因素，但是上述因素對干眼發(fā)生的影響程度仍需進一步的定量研究來確定。運動、睡眠時間、飲酒和高脂飲食對干眼的影響具有雙重作用，既可能會導致和加重干眼癥狀，亦可能緩解干眼癥狀，對于具體的量和強度仍需相關的定量研究證實。

未來在門診接診干眼患者時，除了進行對癥的藥物治療，同時應該重視對生活方式進行相關的詢問及指導，及時聯(lián)合其他科室共同對患者進行個體化的多學科綜合治療。