姚仁杰 張文靜 黃雪桃 祁 穎

激素性青光眼(SIG)是一種由于使用糖皮質(zhì)激素引起的繼發(fā)性開角型青光眼，其發(fā)病機制尚未完全明確，目前普遍認為糖皮質(zhì)激素可通過多種途徑增加房水流出阻力，特別是在小梁網(wǎng)水平[1]。研究表明，通過不同途徑使用糖皮質(zhì)激素均可引起眼壓(IOP)升高[2]，在一般人群中使用糖皮質(zhì)激素后IOP升高的比例可達18%～36%[3]。這種疾病多起病緩慢，發(fā)生發(fā)展隱匿，患者可能由于原發(fā)病癥狀的掩蓋或無明顯自覺癥狀耽誤就診時機，最終造成嚴重視功能損害，危害性極大。且SIG的發(fā)病年齡偏低，多見于青少年[4-6]，這也增加了臨床診治的難度。

目前，臨床上常用小梁切除術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物治療SIG，但這一術(shù)式常因濾過通道纖維組織增生和瘢痕化導致IOP再次升高，對于組織增生能力較強的年輕患者而言遠期療效較差。其他術(shù)式，如選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT)，降低IOP的效果較弱，無法滿足高IOP患者的治療需求，引流器植入術(shù)則因較高的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率未能得到廣泛采用。

近年來，小梁切開術(shù)(MAT)因其可全周切開Schlemm管、不依賴于外引流的濾過泡等優(yōu)點，在對原發(fā)性先天性青光眼(PCG)和青少年開角型青光眼(JOAG)的低齡患者的治療中取得了良好療效[7-10]。鑒于SIG的房水流出阻力主要在小梁網(wǎng)水平，發(fā)病機制與PCG類似，我們推測MAT治療SIG可能具有類似于治療PCG的效果，但目前尚缺乏相關(guān)報道。因此，本研究將這一術(shù)式應(yīng)用于年輕SIG患者的治療中，以觀察其安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性病例系列研究。納入2019年10月至2020年10月期間在鄭州大學第一附屬醫(yī)院行MAT的年輕SIG患者(<40歲)15例18眼。為避免停用糖皮質(zhì)激素后可能產(chǎn)生IOP下降對試驗結(jié)果造成影響，僅納入已停用糖皮質(zhì)激素超過1個月且使用最大可耐受劑量抗青光眼藥物后IOP控制不佳患者。所有患者在術(shù)前均需進行詳細的眼部檢查，包括最佳矯正視力(BCVA)、IOP、前房角鏡、視野、OCT、裂隙燈顯微鏡眼前段及眼底檢查。所有手術(shù)均由同一術(shù)者使用微導管(iTrackTM 250A,美國iSience Interventional公司)完成?；颊呒{入標準：(1)符合SIG診斷標準[11-12]者；(2)停用糖皮質(zhì)激素1個月且使用最大可耐受劑量抗青光眼藥物后 IOP≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者；(3)至少完成12個月的隨訪者。排除標準：(1)房角狹窄、關(guān)閉(Shaffer I～II)或存在周邊虹膜前粘連者；(2)存在糖皮質(zhì)激素以外的其他致病因素者；(3)既往接受過其他類型抗青光眼手術(shù)者；(4)不能完成隨訪者。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，符合《赫爾辛基宣言》準則。所有患者術(shù)前均需簽署知情同意書，年齡較小的患者獲得了監(jiān)護人的知情同意。

1.2 手術(shù)方法所有患者行全身麻醉，于1200鐘位沿角膜緣剪開球結(jié)膜，暴露鞏膜后制作4 mm×4 mm淺層鞏膜瓣，厚度約1/3鞏膜，在淺層鞏膜瓣下方制作3 mm×3 mm深層鞏膜瓣，深度約為2/3鞏膜厚度，打開Schlemm管外壁，把微導管插入Schlemm管斷端，在導管頭端指示燈引導下順Schlemm管走行直至從對側(cè)斷端穿出，鑷子夾住微導管兩端，牽拉切開Schlemm管內(nèi)壁，實現(xiàn)360°小梁切開，10-0線間斷縫合鞏膜瓣，前房沖洗積血，8-0線縫合球結(jié)膜。術(shù)后給予患者左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼，每天4次，持續(xù)2周。

1.3 隨訪與觀察指標記錄患者術(shù)前基線BCVA、IOP、抗青光眼藥物使用情況，分別于術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、12個月進行隨訪，由同一批專業(yè)人員操作完成裂隙燈檢查、BCVA、IOP和眼底檢查。主要觀察指標包括IOP、使用抗青光眼藥物種類和BCVA，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。比較術(shù)前與術(shù)后不同隨訪時間的IOP、使用抗青光眼藥物種類和BCVA變化情況，計算手術(shù)成功率及術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況。除有屈光手術(shù)史的病人使用Pentacam眼前節(jié)分析儀測量校正IOP以外，其他患者的IOP均采用非接觸式眼壓計進行測量，重復測量3次求平均值。既往行屈光手術(shù)的患者依據(jù)其術(shù)式選擇校正方法，行飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)者使用Shah法校正[13]，行準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)者則使用Ehlers法[14]。手術(shù)完全成功的定義：不使用任何抗青光眼藥物的情況下患者IOP<21 mmHg；手術(shù)條件成功的定義：在使用抗青光眼藥物條件下患者IOP<21 mmHg；手術(shù)失敗的定義：術(shù)后使用抗青光眼藥物后患者IOP仍不能控制到21 mmHg以下。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用Graphpad Prism 9.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用重復測量方差分析比較不同時間點的IOP和BCVA，采用獨立樣本Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗比較患者使用抗青光眼藥物種類，采用Kaplan-Meier生存曲線評估手術(shù)的累積成功率。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料結(jié)果共納入15例(18眼)患者，其中男8例(53.3%,9眼)，女7例(46.7%,9眼)。手術(shù)時患者的年齡為11～39(25.7±9.6)歲。7眼(38.9%)局部使用糖皮質(zhì)激素制劑；7眼(38.9%)口服糖皮質(zhì)激素；3眼(16.7%)玻璃體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素；1眼(5.6%)外用激素藥物。9眼(50.0%)杯盤比<0.7；7眼(38.9%)杯盤比為0.7～0.8；2眼(11.1%)杯盤比>0.8。8眼(44.4%)Shaffer房角分級為III級；10眼(55.6%)為IV級?；颊咝g(shù)前IOP為24.2～56.7(38.41±9.69)mmHg。術(shù)前使用抗青光眼藥物種類中位數(shù)為3(1～4)種。術(shù)后隨訪12～15(12.9±0.9)個月。有屈光手術(shù)史的4眼中有2眼行SMILE，2眼行LASIK?；颊咴敿毿畔⒁姳?。

表1 術(shù)前患者一般資料情況

2.2 患者術(shù)后IOP和使用抗青光眼藥物的變化情況重復測量的方差分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月和12個月的IOP與術(shù)前相比均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.000 1)。末次隨訪時患者IOP較術(shù)前顯著下降(95%CI：17.22～30.71，P<0.000 1)(表2)。

表2 MAT術(shù)后不同時間患者的IOP變化情況

Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗結(jié)果顯示，在術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月和12個月的隨訪中，患者使用抗青光眼藥物種類均較術(shù)前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.000 1)。末次隨訪時患者使用抗青光眼藥物種類的中位數(shù)與術(shù)前相比顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 1)(表3)。

表3 MAT術(shù)后不同時間點患者使用抗青光眼藥物種類情況

2.3 患者手術(shù)前后視力比較將標準對數(shù)視力表結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logMAR)進行統(tǒng)計。術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月和12個月患者的BCVA情況如表4所示。術(shù)后1 d患者BCVA較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，而在術(shù)后1周時患者BCVA提升至0～5.0(1.61±1.35)，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.999)。在術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月和末次隨訪時患者的BCVA與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表4 MAT術(shù)后不同時間患者的BCVA情況

2.4 手術(shù)成功率使用Kaplan-Meier生存曲線對手術(shù)的累積成功率進行評價的結(jié)果顯示，術(shù)后12個月時，15例18眼IOP均小于21 mmHg且無需使用抗青光眼藥物，手術(shù)條件成功率為100.0%；共有2例2眼需使用抗青光眼藥物將IOP控制在21 mmHg以下，手術(shù)完全成功率為88.9%(圖1)。

圖1 患者累積手術(shù)成功率生存曲線

2.5 并發(fā)癥術(shù)中18眼(100.0%)均發(fā)生前房積血，均于術(shù)中行前房沖洗。術(shù)后18眼(100.0%)均發(fā)生一過性前房積血[15]，均為II級及以下，且均于術(shù)后1周內(nèi)吸收。4眼(22.2%)發(fā)生一過性淺前房，于術(shù)后2周內(nèi)逐漸恢復。1眼(5.6%)發(fā)生一過性低IOP，于術(shù)后1周內(nèi)自行恢復。未見患者一過性IOP升高和藥物無法控制IOP需要行二次青光眼手術(shù)的患者。所有病例均無視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮、眼內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

SIG的發(fā)病人群年齡通常較小[4-5, 12]，以<18歲的青少年和≥18～35歲的年輕成年人為主，這可能與激光屈光手術(shù)后和眼部炎癥治療中糖皮質(zhì)激素眼藥的不規(guī)范使用有關(guān)。雖然大部分患者在停用激素后IOP可恢復正常，但有部分患者經(jīng)最大劑量藥物治療后仍無法控制IOP[16]，需行青光眼手術(shù)。SIG的主要病理改變發(fā)生在小梁網(wǎng)，激素通過多種機制影響小梁網(wǎng)的結(jié)構(gòu)和功能，最終導致房水流出阻力增加[1]。由于年輕人群具有較強的組織愈合能力，目前臨床常用的小梁切除術(shù)療效不佳，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和較低的遠期成功率[17]。

MAT近年來已被證實對于低齡的JOAG和PCG患者具有良好的療效[7, 10]，而SIG具有相似的發(fā)病機制和患者人群特征，理論上同樣可采用MAT進行治療，但目前尚未見相關(guān)報道。目前臨床上存在其他多種術(shù)式用于SIG的報道。陳君毅等[18]觀察到患者行SLT術(shù)后1個月可出現(xiàn)IOP降低，還有報道[19-20]稱使用SLT治療因玻璃體內(nèi)注射曲安奈德導致IOP升高的患者獲得積極效果，但一些患者在術(shù)后3～6個月后仍需行二次手術(shù)治療。本研究中MAT治療SIG患者起效迅速，術(shù)后1 d即發(fā)生顯著IOP下降，遠早于SLT；術(shù)后12個月時患者手術(shù)條件成功率為100%，完全成功率為88.9%，遠期療效穩(wěn)定、無需進行二次青光眼手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后末次隨訪時使用0～1種抗青光眼藥物，較術(shù)前[(1～4)種]顯著降低(P<0.000 1)，與Boese 等[21]報道的房角鏡輔助經(jīng)管腔內(nèi)MAT治療SIG患者中的療效相似，但房角鏡輔助經(jīng)管腔內(nèi)MAT無法應(yīng)用于角膜水腫、房角結(jié)構(gòu)不清患者，MAT則可克服這一問題。相較于使用小梁切開刀完成的傳統(tǒng)MAT，MAT可切開更大范圍的小梁網(wǎng)，理論上具有更好的療效，在兒童青光眼患者中的療效被證實明顯優(yōu)于傳統(tǒng)MAT[9]。Iwao等[22]研究顯示，在SIG患者中使用小梁切開刀行120° MAT術(shù)后12個月患者成功率為86.5%，而本研究中MAT術(shù)后12個月時患者條件成功率高達100.0%。

傳統(tǒng)MAT和使用絲線完成的360°MAT因無法在術(shù)中準確定位穿通Schlemm管的位置，可能因迷路或機械性損傷導致組織破壞[23]。而MAT可在導管前端閃光引導下輔助判斷導絲穿行位置，有效避免了穿出Schlemm管進入脈絡(luò)膜上腔的風險。本研究中，MAT的主要并發(fā)癥為前房積血，15例18眼(100.0%)患者均發(fā)生前房積血，但均于1周內(nèi)逐漸吸收，與其他研究中的結(jié)果相似[10, 24]。其他并發(fā)癥，如低眼壓和淺前房均為一過性且程度較輕微，無需特殊處理即可在1～2周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。Bikbov等[25]的研究顯示，Ahmed青光眼閥植入術(shù)術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離較為常見，發(fā)生率為8%～22%，而本研究中MAT術(shù)后未見脈絡(luò)膜脫離或其他嚴重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，患者BCVA于術(shù)后1 d顯著下降，這種視力的波動可能與術(shù)后早期前房積血和淺前房有關(guān)。而在術(shù)后1周時則與術(shù)前無顯著差異，這與本研究觀察到患者的低IOP、淺前房和前房積血均在術(shù)后1～2周內(nèi)好轉(zhuǎn)相對應(yīng)。存在部分患眼，如患眼9、患眼10、患眼13和患眼14，術(shù)后BCVA較術(shù)前有所提升，這可能是IOP下降后角膜水腫減輕、視神經(jīng)功能改善的結(jié)果。以上結(jié)果表明，MAT對于<40歲SIG患者具有良好的安全性。

MAT被應(yīng)用于多種類型的年輕青光眼患者的治療均具有較高的遠期成功率。王懷州等[10]報道，MAT在平均年齡為25.2歲的POAG和JOAG患者術(shù)后12個月手術(shù)成功率為76.0%；Grover等[26]報道，使用內(nèi)路MAT治療平均年齡為22.9歲的JOAG患者術(shù)后12個月手術(shù)成功率為81.8%。本研究中患者平均年齡為25.7歲，與上述研究中患者平均年齡接近，術(shù)后12個月時手術(shù)條件成功率(100.0%)高于上述研究。因此，本研究認為，MAT在房角開放型年輕青光眼患者中具有較高的應(yīng)用價值，且在SIG中的療效更佳，有待進行直接對照試驗加以檢驗。本研究納入的樣本量小，不同病例使用激素種類、劑量、時間和給藥途徑存在差異，各病例間的一致性稍差，無法進一步行亞組分析以明確不同用藥史病例術(shù)后的療效差異。在下一步的研究中，我們將繼續(xù)擴大樣本量，以期得出更加科學的結(jié)論。

綜上所述，依據(jù)本研究結(jié)果，MAT治療年輕SIG患者的長期療效穩(wěn)定，可顯著降低患者的IOP并減少抗青光眼藥物的使用，且術(shù)中和術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。