程文秀，丁 楠，陳思儒，郁 悅，刁翰林，師 偉，徐 麗

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，形成彌漫或局限性的病變。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多和不孕等，是婦科常見疑難病種。中醫(yī)藥辨證治療該病可以提高患者依從性，滿足育齡期患者的生育要求，但由于疾病特點(diǎn)，仍然存在病情反復(fù)、纏綿難愈情況。而“瘀毒理論”近年來作為中西醫(yī)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科疾病中，本文通過多方面分析“瘀毒理論”與AM 發(fā)生發(fā)展的聯(lián)系，提出應(yīng)用化瘀解毒治則治療AM 的觀點(diǎn)，旨在為醫(yī)療工作者提供新的治療思路。

1 瘀毒理論的概念及源流

1.1 “瘀”“毒”的概念及致病特點(diǎn)“瘀”在《說文解字》中解釋道：“瘀，積血也?！薄胺e血”即指“瘀血”，既是因血流滯緩而形成的一種病理產(chǎn)物，又可作為一種致病因素引起諸多疾病的發(fā)生［1］。瘀血的形成主要體現(xiàn)在兩個方面：一是脈絡(luò)受損導(dǎo)致出血而產(chǎn)生離經(jīng)之血；二是氣滯、寒凝、熱灼、痰飲、體虛等因素影響血液正常流動而形成瘀血。瘀血漸成，阻滯氣機(jī)，則精氣血津液運(yùn)行不暢，致使臟腑形體經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，遂生諸病。其致病特點(diǎn)主要是阻滯氣機(jī)、影響血液運(yùn)行、妨礙新血形成，致病廣泛［1］。

“毒”在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中含義有三：一是指藥物本身，《素問·五常政大論篇》載：“大毒治病，十去其六……無毒治病，十去其九?！逼浯沃杆幬锲?，即毒副作用，明代張景岳《類經(jīng)》云：“藥以治病，因毒為能……大凡可辟邪安正者，均可成為毒藥，故曰毒藥攻邪也。”再者作為致病因素或病理產(chǎn)物，有內(nèi)、外毒之分［2］，外毒多指如戾氣、雜氣、山嵐瘴氣等非時之氣［3］，內(nèi)毒則是由人體代謝產(chǎn)物堆積日久而成。亦有陰、陽之分［2］，《金匱要略》曰：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋……陰毒之為病，面目青……”龐安時在《傷寒總病論》中說“體質(zhì)”與“陰陽毒”密切相關(guān)，認(rèn)為平素內(nèi)有寒者多發(fā)為陰毒，體質(zhì)偏陽者多轉(zhuǎn)變?yōu)殛柖?，為后世毒之陰陽的辨證提供了參考。現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)人類疾病譜的轉(zhuǎn)變，多倡導(dǎo)“內(nèi)毒”致病說，總結(jié)出“內(nèi)毒”的致病特點(diǎn)是潛伏期長但發(fā)病迅速且纏綿難愈［4］。

1.2 “瘀”與“毒”的關(guān)系“瘀”“毒”兩者互為因果。從“瘀”至“毒”是量變到質(zhì)變的過程，《說文解字》曰：“毒，厚也?！薄昂瘛奔础岸逊e、積累”之意，瘀血作為人體內(nèi)一種病理產(chǎn)物，蓄積體內(nèi)，經(jīng)久不去，可蘊(yùn)生內(nèi)毒。《圣濟(jì)總錄》中記載：“毒熱內(nèi)壅，則變生為瘀血?！碧崾尽梆觥币嗫捎伞岸尽毖葑兌鴣?，于峻生等［5］認(rèn)為因毒致瘀可以體現(xiàn)在以下幾個方面：毒煎津液，血黏致瘀；毒盛損絡(luò)，血溢成瘀；久毒傷陰，陰傷致瘀；毒礙氣機(jī)，血滯瘀成；毒傷臟腑，血行失司致瘀。因此，“瘀”“毒”兩者密切相關(guān)，“瘀毒互結(jié)”可作為病因影響各臟腑生理功能，使機(jī)體陰陽平衡失調(diào)而發(fā)病?！梆觥薄岸尽被橐蚬年P(guān)系為瘀毒理論的發(fā)生發(fā)展建立了理論基礎(chǔ)。

1.3 “瘀毒理論”的發(fā)展古代醫(yī)家對“瘀毒理論”的描述較少，大多將“瘀”“毒”單獨(dú)進(jìn)行闡述。后世學(xué)者在整理文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)“瘀毒”一詞最早出現(xiàn)在東晉·張湛的《養(yǎng)生要集》（原書已佚）中，提到“百病橫生……觸其禁忌成瘀毒，緩者積而成，急者交患暴至?！碧崾攫龆臼且环N致病因素，具有緩積驟發(fā)特點(diǎn)［6］；明代陳實(shí)功《外科正宗》中提到：“放出內(nèi)積瘀毒膿血不止碗許。”認(rèn)識到瘀毒是一種有形的病理產(chǎn)物，對外科疾病的診治具有提示作用；清代吳謙認(rèn)為“血瘀毒熾可發(fā)痘疹……治宜涼血解毒?！睂︷龆镜牟C(jī)認(rèn)識有了新看法。

隨著人類疾病譜的改變，心腦血管疾病及惡性腫瘤已成為威脅現(xiàn)代人類生命健康的兩大主要疾病。為了攻克這兩大醫(yī)學(xué)領(lǐng)域難題，當(dāng)代中醫(yī)藥研究人員通過基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐，提出了“冠心病瘀毒理論”以及基于瘀毒致病理論辨證癌癥等觀點(diǎn)［7-8］。通過對“瘀毒理論”研究的不斷深入，可將該理論廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等多個領(lǐng)域，為諸多疾病的診治擴(kuò)寬思路。

2 “瘀毒理論”與子宮腺肌病

2.1 理論聯(lián)系A(chǔ)M 屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”“月經(jīng)過多”“癥瘕”“不孕癥”等范疇。瘀血內(nèi)阻是其基本病機(jī)?！梆觥薄岸尽倍呋橐蚬?，血停日久可蘊(yùn)生內(nèi)毒，毒邪內(nèi)積亦可影響血液運(yùn)行導(dǎo)致瘀血形成?！鹅`樞·水脹》篇中記載：“瘀而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！薄掇o源》中亦提到“惡者為毒”，提示治療“息肉類”疾病——即增生亢進(jìn)類疾病，可考慮瘀毒致病論，故治療AM 也可以嘗試從“瘀毒”論治。AM 的病機(jī)發(fā)展具有瘀血-瘀久化毒-瘀毒并存的變化特點(diǎn)，因此在化瘀消癥通脈的基礎(chǔ)上應(yīng)加入解毒之法。筆者導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓膠囊、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、宮血寧膠囊聯(lián)用治療AM，可改善臨床癥狀及理化指標(biāo)，其中桂枝-三七-重樓為其核心藥對，共奏通脈化瘀解毒之功。

2.2 相關(guān)指標(biāo)聯(lián)系中西醫(yī)結(jié)合研究將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)意義上的“瘀”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血流動力學(xué)、血栓形成、血小板的黏附聚集等理化指標(biāo)相對應(yīng)。其中血流動力學(xué)變化是AM 研究的方向之一，受雌、孕激素影響，血流阻力隨月經(jīng)呈周期性變化。辛兆芹等［9］研究發(fā)現(xiàn)AM 患者子宮動脈血流S/D 值、血流搏動指數(shù)（pulsation index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）在黃體萎縮期與同期正常婦女相比升高較顯著，其他時期略微升高。AM患者子宮動脈常成高阻力抗血流特點(diǎn)，且經(jīng)活血化瘀法治療后臨床癥狀及子宮動脈血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)均得到改善［10］。

中醫(yī)學(xué)中“毒”這一致病因素與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中炎癥介質(zhì)、組織損傷壞死等密切相關(guān)［11］。異位內(nèi)膜與在位內(nèi)膜均受卵巢甾體激素的刺激發(fā)生周期性出血，但血液未能及時排出，長期積聚體內(nèi)可產(chǎn)生類炎性反應(yīng)［12］。有證據(jù)顯示［13-14］腺肌病組織內(nèi)浸潤著炎性免疫細(xì)胞和各種炎癥細(xì)胞因子，且Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLRs）在異位內(nèi)膜及在位內(nèi)膜中的表達(dá)與白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）的表達(dá)呈正相關(guān)。子宮內(nèi)膜損傷內(nèi)陷學(xué)說認(rèn)為有剖宮產(chǎn)、診斷性刮宮、放置宮內(nèi)節(jié)育器等宮腔手術(shù)操作史的女性，AM的發(fā)病率更高［15］。可見AM是一種慢性炎癥性疾病，相關(guān)研究為該病的免疫炎性發(fā)病機(jī)制提供了理論基礎(chǔ)。

3 運(yùn)用“瘀毒理論”治療子宮腺肌病

3.1 化瘀解毒治則的應(yīng)用AM 的辨證分型復(fù)雜，臨床多見無證可辨的情況。“瘀毒理論”與AM發(fā)病的相關(guān)性為化瘀解毒法治療該病提供了理論基礎(chǔ)。但用藥時機(jī)及劑量還需仔細(xì)把握：毒未成者，以活血消癥為主，稍加解毒類藥物，以求未病先防，但不可過用苦寒之藥，以防寒傷中焦，陰寒內(nèi)生，凝滯脈絡(luò)，瘀血更甚；若瘀久已化毒，以化瘀解毒為主，兼顧培補(bǔ)正氣，正氣充足有助機(jī)體祛邪。此外，毒邪有陰陽之分，病因亦有瘀陰毒、瘀陽毒之別：瘀陰毒致病者平素畏寒肢冷，經(jīng)行腹痛劇烈，得溫痛減，多見紫黯血塊，治療宜溫陽解毒化癥，可用肉蓯蓉、巴戟天等溫陽之品改善偏寒體質(zhì)，伍以解毒活血類藥物專治“瘀毒”；瘀陽毒致病者平素喜涼惡熱，急躁易怒，經(jīng)行腹痛喜涼，經(jīng)血色鮮紅有塊，經(jīng)量較多或淋漓不斷，治療宜清熱化瘀解毒，但苦寒?dāng)∥杆幬锊豢赏?，要時刻顧護(hù)脾胃。

3.2 抗腫瘤藥物的應(yīng)用葉敦敏教授［16］根據(jù)AM增生、浸潤、易復(fù)發(fā)以及纏綿難愈等特點(diǎn)，提出該病具有“癌毒”的特性，并自擬解毒消癥止痛方（藥物有貓爪草、半枝蓮、莪術(shù)等），提示要重視抗腫瘤類藥物對AM 的治療作用。王領(lǐng)弟等［17］研究發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒類中藥為治療AM的新方組合，并提出根據(jù)AM“良性疾病惡性侵襲”的特點(diǎn)，在活血化瘀底方上酌加清熱解毒藥或抗腫瘤藥物可增強(qiáng)臨床療效。半枝蓮-白花蛇舌草藥對具有抗腫瘤、抗感染作用，其中白花蛇舌草可通過抑制TNF-α、IL-6 等炎癥因子的表達(dá)以及K基因結(jié)合核因子（nuclear factor-κB，NF-κB）和MAPK 信號通路產(chǎn)生抗炎活性，其中NF-κB 可介導(dǎo)血管新生，是子宮內(nèi)膜侵襲肌層并生長的必要條件之一［18-21］。AM 常用中成藥宮血寧膠囊、桂枝茯苓膠囊中君藥重樓、桂枝具有抗腫瘤抗感染作用［22-23］?？梢?，在診療AM 時適當(dāng)加入相關(guān)的抗腫瘤藥物如半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草、重樓等可提高臨床有效率。

3.3 重視疏肝養(yǎng)肝AM 好發(fā)于育齡期婦女，由于經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特點(diǎn)以及生活工作的壓力，常出現(xiàn)肝郁氣滯，肝喜條達(dá)而惡抑郁，一旦怫郁，氣機(jī)不暢，則血液運(yùn)行受阻而成瘀，瘀久可蘊(yùn)生內(nèi)毒，瘀毒內(nèi)積阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步影響肝主疏泄、主藏血的功能，形成癥瘕積塊，月經(jīng)紊亂失調(diào)等。吳少玲［24］收集近二十年相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出治療AM 的高頻藥物以肝經(jīng)居多，說明AM 與肝關(guān)系密切。肝主疏泄、主藏血的生理功能決定了“肝體陰而用陽”的特性，臨證用藥時疏肝不忘養(yǎng)血，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上酌情加入疏肝養(yǎng)肝之品如白芍，香附等。

3.4 祛邪不忘扶正AM 具有病程日久，纏綿難愈的特點(diǎn)，且瘀毒長積體內(nèi)亦會耗傷精氣血津液，易致脾腎不足，運(yùn)化無力，精血不充，血流滯緩而瘀毒更重，從而加重AM 發(fā)展。《景岳全書·積聚》提到：“凡脾腎不足，乃虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！笨梢姡龆痉e聚日久可損傷正氣，而正氣虧虛亦是瘀毒發(fā)生發(fā)展的重要基礎(chǔ)，瘀毒內(nèi)盛與正氣虧虛兩者互為因果。因此臨證時需祛邪與扶正兼顧，并根據(jù)邪偏盛、正偏衰與否有所側(cè)重，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

4 總結(jié)

AM 是一種婦科常見疑難病種，具有纏綿難愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。“瘀毒理論”是近幾年中西醫(yī)研究的熱點(diǎn)之一，而“瘀毒理論”的運(yùn)用可為AM 提供新的治療思路，治療AM 應(yīng)以化瘀解毒為基本治則，靈活使用抗腫瘤類藥物，并且重視疏肝養(yǎng)肝，在祛邪的同時扶助正氣。