陳婧媛 李永新

聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma,AN)是起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜雪旺細胞的良性腫瘤，也稱前庭神經(jīng)鞘瘤(vestibular schwannomas,VS)，占橋小腦腳區(qū)腫瘤的80%。通常，VS多為單側孤立性發(fā)生，雙側發(fā)病患者為2型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 2, NF2)，大約5%～10%的VS患者會被確診為NF2[1]。

VS患者早期通常表現(xiàn)為單側聽力下降、耳鳴、伴有平衡功能障礙，較大VS可能導致面癱及后組顱神經(jīng)癥狀，嚴重者將危及生命。在20世紀，治療VS主要目標是挽救生命、保留面神經(jīng)功能。隨著技術的進步和早期發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段的治療目標是保護和重建聽力。相較于孤立性VS患者而言，治療NF2患者更具有挑戰(zhàn)性，需要在控制腫瘤生長和維護神經(jīng)功能中盡可能保持平衡，腫瘤的大小、生長速度、腦干受壓的程度、聽力損失的程度、面神經(jīng)功能，平衡功能以及患者自身的選擇均會影響最終的治療方式。本文將對VS的不同治療方式對于聽力的影響及聽力重建方式的優(yōu)缺點進行綜述。

1 治療方式

聽神經(jīng)瘤的治療方式包括保守觀察、手術治療(部分或全部切除腫瘤)、放療。對于NF2患者而言，通過貝伐單抗的化療也可以取得一定效果。

保守觀察通常是采用MRI檢查評估腫瘤大小。據(jù)報道有12.3%～76.3%的腫瘤在保守觀察期間進一步生長[2，3]，這與患病人群分布、觀察時間、腫瘤大小、位置均有關系。在排除NF2患者的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長通常發(fā)生于確診的前5年內(nèi)[4]。VS平均生長速度為每年1.11 mm[5]，NF2腫瘤的生長速度平均為每年0.4～1.8 mm(范圍-1～14.8 mm)[6～8]，在年輕人群中腫瘤的生長速度較快。法國學者研究發(fā)現(xiàn)有14%的患者在隨訪過程中腫瘤變小或無生長[9]。通常認為聽神經(jīng)瘤瘤體大小與聽力損失程度相關[10,11]，但是腫瘤的生長速度和聽力下降的程度并無相關性[6,7]。有報道小聽神經(jīng)瘤的瘤體大小沒有改變，聽力仍然有惡化的可能[12]，提示在觀察過程中聽力學和影像學檢查同樣重要。散發(fā)的最大直徑小于15 mm的聽神經(jīng)瘤可以每年進行MRI檢查評估腫瘤生長速度[4]，但是對于NF2患者應每半年進行一次MRI檢查[13]。

聽神經(jīng)瘤常規(guī)的手術入路包括顱中窩徑路(middle cranial fossa approach,MFA)、乙狀竇后徑路(retrosigmoid approach, RSA)、經(jīng)迷路入路(translabyrinthine approach，TLA)、迷路后乙狀竇前徑路(presigmoid retrolabyrinthine approach)。手術方式的選擇取決于腫瘤的大小、位置以及術者的經(jīng)驗。

MFA可以較好地暴露內(nèi)聽道底，顯露內(nèi)聽道內(nèi)組織結構，有利于直視下切除腫瘤。但是由于術中操作空間有限，該手術徑路通常用于腫瘤局限于內(nèi)聽道且腫瘤直徑小于1.5 cm并有實用聽力的患者。Brackmann[14]大樣本數(shù)據(jù)報告經(jīng)顱中窩徑路切除聽神經(jīng)瘤聽力保留率為59%。RSA可以更好地顯露橋小腦角區(qū)周圍結構，但術后腦脊液耳漏發(fā)生的可能較大。在不考慮術后聽力的條件下可以切除任何大小的腫瘤。但是相較于MFA，RSA術后腫瘤更易復發(fā)[15]。TLA是達到內(nèi)聽道以及橋小腦區(qū)最為直接的手術路徑，且術中不用牽拉小腦，有利于保護面神經(jīng)，但是手術直接損傷了內(nèi)耳結構,術后聽力難以保留。TLA可以更好的暴露腫瘤，從而完整地切除腫瘤，最大化的減少腫瘤復發(fā)的可能[16]。迷路后乙狀竇前徑路可以避免損傷內(nèi)耳結構，是一種保留聽力的手術徑路，但是對患者的顳骨結構和腫瘤大小位置均有一定要求，要求電鉆可以通過后半規(guī)管和乙狀竇之間的間隙到達內(nèi)聽道。手術空間較為受限、不能完整暴露內(nèi)聽道底和外壁是這一手術徑路最大的缺點，但是通過顯微鏡和內(nèi)鏡的聯(lián)合使用可以盡量避免這一問題[17,18]。國內(nèi)外研究均認為迷路后乙狀竇前徑路可以較好地保留殘余聽力[19,20]。此外，針對NF2患者還有一種特殊的手術方式——內(nèi)聽道減壓術，這種手術方式對聽神經(jīng)及周圍結構的破壞影響是最小的，有學者指出短期的聽力保留率近90%，可以有效提高患者的生命質(zhì)量[21,22]。

研究發(fā)現(xiàn)對于小聽神經(jīng)瘤(<1 cm)而言，保留聽力手術相比保守觀察保護聽力的效果更好[23]。意大利學者也報道對平均聽閾≤30 dB、言語識別率≥70%且腫瘤≤1 cm位于橋小腦腳的聽神經(jīng)瘤患者，保留聽力手術的預后較保守觀察好[12]。對于身體條件允許，有保留聽力愿望的小聽神經(jīng)瘤患者，早期經(jīng)保留聽力手術徑路切除腫瘤是較好的選擇[24]。

放療短期的聽力保留率與保留聽力手術基本持平，隨訪發(fā)現(xiàn)放療會導致遠期的聽力下降[24]。研究發(fā)現(xiàn)放療后大約有6～7成患者可以保留聽力[25]。放療同時也會增加聽力損傷的風險，直接導致耳蝸的炎癥和損傷，影響蝸神經(jīng)的血供，導致蝸神經(jīng)的病理損傷[24]。放療還有導致腫瘤惡化的風險[26]。通常建議年齡較大、全身身體條件差、腫瘤生長慢的患者采用放療這一治療手段。

2 聽力保護

VS患者術后聽力能否保留與手術徑路、腫瘤大小、起源以及蝸神經(jīng)和內(nèi)聽動脈是否完整、結構功能是否正常相關[27]。對于有實用聽力的患者采用可以保留聽力的手術方式進行腫瘤切除十分重要。即便是十分有經(jīng)驗的手術者采用保留聽力手術徑路切除腫瘤，術后也僅有1/3的患者保留了聽力[28]。Hillman[15]認為顱中窩入路(59%)的聽力保留效果優(yōu)于乙狀竇后入路(38.5%)。Sameshina認為兩種手術徑路的聽力保留率無顯著性差異[29]。不同研究中對于聽力的保留率不盡相同主要是因為對于聽力水平的評定標準不一致。

通常認為小聽神經(jīng)瘤術后的聽力保留率更高，尤其是小于1.5 cm的腫瘤[30]。小于1 cm的腫瘤患者有70%以上術后聽力可以得到保留[31,32]。由于內(nèi)聽道內(nèi)的解剖結構，前庭下神經(jīng)距離聽神經(jīng)更近，研究發(fā)現(xiàn)起源于前庭上神經(jīng)的聽神經(jīng)瘤切除術后的聽力保留效果優(yōu)于起源于前庭下神經(jīng)的腫瘤[33]。聽神經(jīng)結構和功能的保留對于術后聽力的保留至關重要。術中聽神經(jīng)功能的監(jiān)測對于預判術后聽功能能否保留很有意義。Patel[34]認為術中實時監(jiān)測的電誘發(fā)聽性腦干反應(electrically evoked auditory brainstem responses，EABR)和神經(jīng)反應成像(neural response imaging，NRI)可以較好的判斷聽神經(jīng)功能是否保留。大樣本研究發(fā)現(xiàn)術中EABR和聽神經(jīng)動作電位(cochlear nerve action potential，CNAP)的聯(lián)合應用對于預測術后聽力是否改變的敏感性為83.3%，特異性為100%[35]。

保留聽力手術徑路從理論上講可以在切除腫瘤的同時不損傷內(nèi)耳結構從而保留聽力，然而在實際手術中可能會因為腫瘤切除過程中的牽拉、內(nèi)聽動脈的損傷導致術后聽力難以保留。Satar[36]建議手術中應盡可能采用銳性分離的方式切除腫瘤以減少對聽神經(jīng)的牽拉，在神經(jīng)附近盡量減少使用電凝，以免影響耳蝸和神經(jīng)的血供。也有學者提出術中實時的聽神經(jīng)功能監(jiān)測可以指導手術操作，減少聽神經(jīng)的損傷[37]。

3 聽力重建

唯一聽力耳伴發(fā)VS的發(fā)病率僅為0.3%[38]，通常情況下尋求聽力重建的患者多為NF2或者患耳未能保留聽力且對側耳助聽后未達到實用聽力的患者。助聽器對于這類患者的聽力改善極為有限，并不能真正提高言語識別能力。楊潔等[39]對8例聽神經(jīng)瘤術后單耳聽力喪失的患者植入了骨橋，術后噪聲下言語識別能力得到了一定改善，但改善效果十分有限。

臨床上，研究較多的聽力重建技術為人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)和聽覺腦干植入(auditory brainstem implantation, ABI)。盡管通常情況下認為VS是CI手術的禁忌癥，但隨著保留聽力手術和術中監(jiān)測技術的發(fā)展，越來越多的研究表明VS患者也可以在CI中獲益[40～47]。1992年，Cueva等通過鼓岬電刺激這一電生理檢查從理論上證明了在VS切除的患者中CI是可行的，同年Hoffman首次在NF2患者中植入人工耳蝸。Arriaga于1995年首次報道了VS切除術同期CI的有效性，證明了對于VS患者而言，CI可以與腫瘤切除同期進行。Carlson等[45]曾對10例NF2患者進行人工耳蝸植入，所有患者均從人工耳蝸中獲益，7成患者達到了開放式言語識別。部分患者可以從CI中長期獲益[42,44,47,48]?？傮w來說，CI術后的表現(xiàn)與腫瘤的位置和類型無關，與腫瘤的大小和術前良好的聽力水平相關[43]。對于NF2患者，有學者指出應采用更為積極的康復手段，在言語識別率低于50%時也可考慮人工耳蝸植入[16]。

盡管多數(shù)情況下尋求聽力重建的VS患者多為雙耳聽力損失，但是Sanna等[49]報告在單側聽力損失的孤立性VS患者中，經(jīng)迷路切除腫瘤同期CI也是可行的，術后患者重建了雙耳聽覺聲源定位能力提高，也有研究報道這樣的患者CI術后效果差異較大，不是每一個患者都能獲得雙耳聆聽優(yōu)勢[50]。整體而言，因VS導致的單側聽力損失行CI的患者較少，觀察期較短，患者能否從CI中獲益并成功地建立雙耳聽覺仍有待大樣本長期隨訪數(shù)據(jù)。

和傳統(tǒng)CI手術一樣，較長時間的聽力剝奪，電生理監(jiān)測不良反應都預示CI效果不佳。Carlson等[48]發(fā)現(xiàn)如果對側耳有實用聽力可能會影響CI康復效果。Harris等[46]認為以下三點對于判斷NF2患者能否從CI獲益至關重要：腫瘤大小穩(wěn)定；蝸神經(jīng)功能完好(主觀聽覺反應或鼓岬電刺激反應良好)；腫瘤穩(wěn)定的情況下緩慢進行性的聽力下降。聽神經(jīng)瘤患者聽力下降的原因有以下幾點：蝸孔閉塞導致的耳蝸內(nèi)蛋白累積[10]；聽神經(jīng)的壓迫損傷；腫瘤壓迫導致的迷路動脈血管閉塞[13]。因耳蝸內(nèi)蛋白累積導致的聽力下降，CI通?？色@得較好的效果，但是聽神經(jīng)的結構、功能或血供影響CI術后效果難以預計。單純術中聽神經(jīng)的結構性保留不能保證CI術后獲益[51]，聽神經(jīng)的功能性保留是先決條件。術中EABR的成功引出，預示著CI術后效果較好[52]。但是術中腫瘤切除后的電生理檢查不能保證CI術后效果良好，部分研究發(fā)現(xiàn)即便術中電生理檢查提示聽神經(jīng)功能完整保留，CI術后效果仍有可能不令人滿意[44,48]。同時術中電生理反應不佳也不代表患者不能從CI中獲益[44～46]。有學者提出可以在腫瘤去除后6～8周再測試聽神經(jīng)功能以便聽神經(jīng)有一個恢復的時間[44]。盡管術中監(jiān)測結果有一定的假陰性和假陽性可能，學者多建議術中進行電生理檢查以判斷聽神經(jīng)功能是否保留，為聽力重建的選擇提供證據(jù)[37，53，54]。

CI通常需要聽神經(jīng)結構和功能的完整，然而因腫瘤粘連被迫切除部分聽神經(jīng)或聽神經(jīng)功能確定受損時，ABI是患者的唯一選擇。ABI可以代替受損的聽神經(jīng)直接刺激耳蝸核產(chǎn)生聽覺信號，多數(shù)患者在ABI的幫助下表現(xiàn)為有聽覺反應，感受到環(huán)境聲，借助唇讀可以理解他人言語，但是很少有患者可以達到開放式言語識別[55]。在年輕的NF2患者中，腫瘤通常生長較快，ABI可能是唯一的選擇，但是和孤立性VS一樣，NF2患者ABI術后效果欠佳[46,56,57]，故而有學者建議CI的選擇應優(yōu)于ABI[46,48]。通常，年輕人因大腦可塑性較強較年老患者可以獲得更好的效果[9]。

綜上所述，對于雙耳聽力喪失的VS患者而言其聽覺重建的選擇較為棘手。整體而言CI較ABI可能獲得更好的術后效果，應在條件允許的可能下進行術后EABR和CNAP檢查預測術后聽神經(jīng)功能是否完好。盡管術中聽神經(jīng)監(jiān)測結果可以為日后選擇提供一定的依據(jù)，但仍難以避免CI植入無效的可能，術中監(jiān)測結果不佳時可以選擇術后2個月到1年再次行鼓岬電刺激判斷聽覺通路是否完整。但是需要注意的是，經(jīng)迷路入路切除VS術后有可能導致內(nèi)耳骨化致日后人工耳蝸電極植入困難，術后早期確定聽覺通路完整或腫瘤切除同時在耳蝸中植入一個靜默電極都是可取的辦法?？傮w而言，臨床上尚需特異性和敏感性更好的方式預測VS術后聽覺通路是否完整，從而指導臨床選擇。