圍絕經(jīng)期肥胖的病因病機(jī)分析及臨床研究進(jìn)展

徐芳園，黃偉

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061）

DOI10.19656/j.cnki.1002-2406.20220815

基金項(xiàng)目：中醫(yī)藥古籍文獻(xiàn)和特色技術(shù)傳承專項(xiàng)（國(guó)中醫(yī)藥科技函〔2020〕295 號(hào)）；武漢市衛(wèi)生計(jì)生委第六批中青年醫(yī)學(xué)骨干人才培養(yǎng)工程項(xiàng)目（武衛(wèi)生計(jì)生通〔2018〕116號(hào)）；湖北省中醫(yī)院首批曇華林名醫(yī)、學(xué)子培養(yǎng)項(xiàng)目（鄂中醫(yī)院字〔2018〕72號(hào)）

第一作者簡(jiǎn)介：徐芳園（1997－），女，針灸推拿學(xué)碩士研究生，主要研究方向：針灸治療老年病。

?通訊作者簡(jiǎn)介：黃偉（1982－），男，教授，主要研究方向：針灸治療老年病。

肥胖癥是由于體脂含量過多或局部脂肪堆積、分布異常所致的慢性代謝性疾?。?］。研究表明肥胖可增加心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、代謝綜合征和2型糖尿病等［2］。隨著年齡的增長(zhǎng)，成年女性的基礎(chǔ)代謝逐漸變慢，能量消耗減少，尤其在進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，身體機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，因卵巢功能減退、雌激素分泌減少、內(nèi)分泌紊亂等變化使得脂肪儲(chǔ)存異常增加，從而導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，據(jù)臨床報(bào)道高達(dá)1/3 的婦女患有圍絕經(jīng)期肥胖［3］。此外，圍絕經(jīng)期婦女可因雌激素水平的波動(dòng)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，常兼有煩躁易怒、多疑善思、烘熱汗出、耳鳴心悸、精神倦怠等圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)，形體的肥胖更能加重抑郁、煩躁、容易悲傷的負(fù)面心理，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量和心理健康。因此筆者綜述圍絕經(jīng)期肥胖的病因病機(jī)和中醫(yī)治療方法，以期為臨床工作者提供更加系統(tǒng)的診療思路，指導(dǎo)臨床決策。

1 病因病機(jī)

肥胖癥多由過食膏粱厚味、久坐久臥缺少運(yùn)動(dòng)鍛煉、情志失調(diào)、年老臟腑虛衰等因素，導(dǎo)致臟腑功能失常，痰濕、膏脂壅滯于體內(nèi)而漸生肥胖［4］。女性在圍絕經(jīng)期有發(fā)生肥胖的傾向，且與肝、脾、腎諸臟關(guān)系密切?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化”。圍絕經(jīng)期女性平素憂思過多，情志不舒，肝郁氣滯，橫逆乘脾，影響脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水谷精微和津液之功能，使痰濕內(nèi)生，又因肝主疏泄功能失常，膽汁不能正常排泄以促進(jìn)飲食的消化吸收，而形成膏濁留著體內(nèi)，肥胖乃成?！端貑枴みz篇》云：“脾腎氣虛，運(yùn)化輸布失司，清濁相混……膏脂痰濁內(nèi)蓄，而致肥胖”。圍絕經(jīng)期女性的生理機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，脾胃漸虛，若過食滋膩厚味之品，運(yùn)化不及，聚濕生痰，易致“溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。腎為臟腑之本，化生元?dú)庖约ぐl(fā)臟腑功能，圍絕經(jīng)期女性年老腎衰，腎陽(yáng)虛不能化氣行水，亦可影響脾之散精、肺之宣降，水液代謝和輸布失常，聚為痰飲分布于肌膚、臟腑而致肥胖。

圍絕經(jīng)期肥胖女性處于生理性轉(zhuǎn)折階段，除了形體肥胖的外在表現(xiàn)，亦常伴隨圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，女子的生長(zhǎng)發(fā)育與腎中精氣的盛衰密切相關(guān)，至七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，身體機(jī)能隨之衰退，若有情志不遂，則易臟腑失調(diào)、陰陽(yáng)失衡、氣血運(yùn)行失常從而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生?！陡裰掠嗾摗酚性疲骸靶臑橹?，居上；腎為之水，居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已”。所謂“年四十而陰氣自半”，圍絕經(jīng)期婦女腎陰天癸虛損于下，不能上濟(jì)于心，使心火偏亢，擾亂心神，易致心慌煩亂、心神不寧等癥，而汗為心之液，心火偏亢亦可導(dǎo)致烘熱汗出之癥。女子以肝為先天，肝藏血，腎主蟄，可閉藏精氣，肝腎精血同源，相互滋生，圍絕經(jīng)期女性腎精漸耗，肝血亦化源不足，肝臟失于濡養(yǎng)，則疏泄功能失司，情志不暢，郁滯日久易化火，引起煩躁易怒諸癥。

2 中醫(yī)治療方法

2.1 外治法

2.1.1 穴位埋線持續(xù)刺激

穴位埋線是將醫(yī)用羊腸線埋入選定腧穴內(nèi)，發(fā)揮針刺得氣、羊腸線持續(xù)刺激及腧穴效應(yīng)之協(xié)同作用來疏通經(jīng)氣、調(diào)和氣血，從而防治疾病的治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可以通過羊腸線的刺激使淋巴組織致敏，調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，從而增強(qiáng)人體的代謝能力［5］。一項(xiàng)Meta 分析表明，穴位埋線在改善圍絕經(jīng)期肥胖患者的BMI 和腰圍方面的效果明顯優(yōu)于單純中藥治療、控制飲食及常規(guī)綜合治療，穴位埋線能促進(jìn)機(jī)體代謝和脂肪分解，減脂效果明顯，并可通過調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸來改善內(nèi)分泌失調(diào)所致的圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀［6］。呂錦春［7］采用常規(guī)西藥米氮平片、尼爾雌醇片加穴位埋線治療圍絕經(jīng)期肥胖患者12 周后發(fā)現(xiàn)，患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍都明顯下降，血清性激素水平也有所改善。吳瑩等［8］發(fā)現(xiàn)于中脘、下脘、天樞、大橫、子宮、肝俞、腎俞穴以及側(cè)腰部帶脈穴附近脂肪聚集處的阿是穴位置埋線能糾正脂質(zhì)代謝紊亂、抑制攝食中樞，使患者的體質(zhì)量、BMI、腰臀比下降明顯，而且能調(diào)節(jié)血脂水平及緩解圍絕經(jīng)期癥狀。

2.1.2 針刺疏通經(jīng)絡(luò)

針刺是通過一定的補(bǔ)瀉手法，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，從而調(diào)整人體臟腑經(jīng)絡(luò)功能、恢復(fù)陰陽(yáng)平衡的治療方法，研究表明針刺可以通過刺激下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)和交感－腎上腺髓質(zhì)兩大系統(tǒng)，調(diào)節(jié)活性物質(zhì)和代謝途徑，加速機(jī)體代謝及脂肪消耗［9］。亦有研究發(fā)現(xiàn)針刺在圍絕經(jīng)期植物神經(jīng)功能紊亂癥狀、內(nèi)分泌失調(diào)癥狀的改善方面作用尤為明顯，可以延緩衰老［10］，并通過刺激人體腧穴來改善機(jī)體異常的糖、脂代謝，促進(jìn)多余能量的消耗，從而控制體質(zhì)量［11］。盛吉蒞等［12］將82 例圍絕經(jīng)期中心性肥胖患者分為電針加生活方式干預(yù)組以及單純生活方式干預(yù)組，選取中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元、脾俞、腎俞和大腸俞進(jìn)行電針治療8 周后效果顯著，顯示電針能夠有效緩解圍絕經(jīng)期中心性肥胖女性的圍絕經(jīng)期癥狀，同時(shí)也能有效減低體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍等形態(tài)指標(biāo)，顯著提高雌二醇水平以及降低總膽固醇和低密度脂蛋白水平。

2.1.3 艾灸溫經(jīng)通絡(luò)

《醫(yī)學(xué)入門》有云：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。朱丹溪曰：“氣血沖和，萬病不生”，在用艾灸療法防治疾病時(shí)，一者，可借助艾葉的辛溫走竄之性，調(diào)達(dá)諸經(jīng)之氣血；二者，通過點(diǎn)燃的艾條端的溫?zé)岽碳?，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，使氣血暢通，陰陽(yáng)調(diào)和；三者，艾條的熱量作用于腧穴時(shí)，可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)之傳輸作用于病灶，并能調(diào)節(jié)臟腑功能。周仲瑜等［13］選取60 例脾腎陽(yáng)虛型圍絕經(jīng)期肥胖女性，將其分為陰陽(yáng)調(diào)理灸加針刺治療的實(shí)驗(yàn)組和單純針刺治療的對(duì)照組，陰陽(yáng)調(diào)理灸即用干姜、熟附子、吳茱萸等藥物制作成藥餅灸于神闕和關(guān)元穴，連續(xù)灸3 壯后再灸背部的脾俞、腎俞、命門穴3 壯，治療3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的肥胖指標(biāo)及圍絕經(jīng)期癥狀較治療前均有所改善，而且在降低腰圍、腰臀比，緩解脾腎陽(yáng)虛癥狀方面明顯優(yōu)于單純針刺組。

2.1.4 耳穴調(diào)和臟腑

《靈樞》載：“十二經(jīng)脈……共別氣走于耳而為聽”，耳部與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切，并可通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用內(nèi)連臟腑，調(diào)節(jié)機(jī)體功能。有諸內(nèi)者，必形諸外，故疾病的發(fā)生往往會(huì)在耳廓的對(duì)應(yīng)區(qū)域有不同的反應(yīng)，如皮膚變色、脫屑、硬結(jié)、毛細(xì)血管充盈和局部耳穴電阻下降等，故可通過刺激耳穴來調(diào)整相應(yīng)臟腑功能、抑制病理性興奮，從而緩解相應(yīng)癥狀。研究表明，耳穴治療可調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺軸，促進(jìn)外周組織雌激素轉(zhuǎn)換，從而維持雌激素水平，亦可通過刺激內(nèi)臟在耳廓上的反應(yīng)點(diǎn)，刺激迷走神經(jīng)，調(diào)控胰島素分泌，從而抑制食欲，減少能量的攝入［14－15］。耳穴壓豆在臨床上常作為輔助療法與針刺聯(lián)合使用，如劉志誠(chéng)等［16］研究在治療圍絕經(jīng)期肥胖時(shí)根據(jù)辨證分型確定耳穴和針刺處方，治療3 個(gè)月后總有效率為90%，患者體質(zhì)量和BMI 明顯降低，LH、FSH 和GnRH 含量顯著下降，E2含量明顯增加，且該療法可通過抑制交感神經(jīng)興奮性從而改善自主神經(jīng)功能。潘來峰［17］亦通過針刺加耳穴的刺激來調(diào)節(jié)能量代謝，促進(jìn)激素分泌，體現(xiàn)了針刺和耳穴的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)下丘腦－垂體－卵巢軸的良性調(diào)整作用。

2.2 中藥內(nèi)服

2.2.1 成方辨證施治

《景岳全書》有云：“婦人幽居多郁”，《女科經(jīng)綸》言：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚……憂思忿怒，郁氣思多”，圍絕經(jīng)期婦女易情志抑郁，氣機(jī)不暢，氣不行津，津凝為痰，痰濕、膏濁留滯，容易引發(fā)肥胖。郝秀珍等［18］選取70 例圍絕經(jīng)期抑郁合并肥胖的患者，在安慰劑、氟西汀和針灸治療的基礎(chǔ)上加用同仁堂舒肝丸和防風(fēng)通圣丸治療，研究發(fā)現(xiàn)加用以上兩種中成藥可以增加雌激素分泌，改善激素水平；抑制胃腸道的消化吸收功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，降低體質(zhì)量；并能疏調(diào)肝臟氣機(jī)，緩解抑郁等消極的心理狀態(tài)。圍絕經(jīng)期婦女腎陽(yáng)漸衰，蒸騰氣化失司，脾虛則難以運(yùn)化水谷和津液，脾腎兩虛則水液輸布失常，痰濁內(nèi)停而致肥胖。史志萍等［19］研究發(fā)現(xiàn)，自擬補(bǔ)腎健脾方可通過多靶點(diǎn)的共同作用減少脂質(zhì)吸收，增加能量消耗，改善圍絕經(jīng)期婦女的BMI和腰臀比，同時(shí)，具有補(bǔ)腎功效的中藥可發(fā)揮類雌激素樣作用，從而改善卵巢功能，穩(wěn)定圍絕經(jīng)期的性激素水平。

2.2.2 藥食同調(diào)

通過飲食干預(yù)來管理肥胖是人們公認(rèn)的有效減肥方法，主要是通過減少能量攝入來達(dá)到負(fù)能量平衡的狀態(tài)，但是人們?cè)跍p肥時(shí)大多容易陷入過度節(jié)食的誤區(qū)，可能會(huì)導(dǎo)致抵抗力下降、容易疲勞、蛋白質(zhì)及維生素?cái)z入不足、體質(zhì)量容易回彈等不良后果。因此，在采用飲食療法控制體質(zhì)量時(shí)要注重對(duì)膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，注重飲食的均衡營(yíng)養(yǎng)，減少對(duì)糖和卡路里的攝入，提高人體的代謝率［20］。單純控制飲食往往難以堅(jiān)持，無法達(dá)到最佳效果，故可考慮加用中醫(yī)藥膳來辨證施膳，寓治于食，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化施治，并能糾正患者的偏頗體質(zhì)，避免體質(zhì)量的反復(fù)回彈。趙明靖等［21］選取72 例圍絕經(jīng)期肥胖患者，其中對(duì)照組遵循《中國(guó)居民膳食指南》［22］進(jìn)食，合理攝入熱量，規(guī)范三大營(yíng)養(yǎng)素占比，即脂肪< 30%，碳水化合物為55%～65%，蛋白質(zhì)< 15%，并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康宣教；而實(shí)驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上食用補(bǔ)益肝腎藥膳粥，并施行輕斷食膳食模式，治療2個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組患者的體質(zhì)量、腰圍明顯降低，亦可改善性生活、血管舒縮癥狀、心理和生理狀態(tài)，提升圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。

2.3 傳統(tǒng)功法

傳統(tǒng)功法主要包括八段錦、少林內(nèi)功、易筋經(jīng)、太極、五禽戲等，主要是通過自我主動(dòng)練習(xí)來調(diào)動(dòng)體內(nèi)積極因素，及時(shí)調(diào)整人體陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡，以達(dá)形神兼調(diào)、益壽延年之功。傳統(tǒng)功法不僅能促進(jìn)氣血周流，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)身養(yǎng)神，還具有減肥降脂的作用。如張曉強(qiáng)［23］選取23 例超重、肥胖的中年女性，運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行為期10 周的健身氣功和八段錦鍛煉，而對(duì)照組不參與傳統(tǒng)功法鍛煉，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組在10 周后腰圍和體脂下降，空腹血糖維持在正常范圍內(nèi)，且體質(zhì)量也有下降的趨勢(shì)，而對(duì)照組無上述改變。司麗云［24］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3 個(gè)月規(guī)律的八段錦鍛煉可改善圍絕經(jīng)期女性的腰臀比、BMI及血脂水平，并可緩解圍絕經(jīng)期的骨關(guān)節(jié)及精神心理癥狀。

3 討論

中醫(yī)古籍中沒有圍絕經(jīng)期肥胖這一論述，對(duì)于其癥狀的記載可散見于郁證、臟躁、肥胖等，如《丹溪心法》云：“一有怫郁，諸病生焉”，《金匱要略》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭”，以及《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中所載：“肥貴人，則高梁之疾也”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為下丘腦是大腦中控制食物攝入、維持體質(zhì)量穩(wěn)態(tài)和調(diào)節(jié)能量平衡的主要部位，其中含有大量的雌激素受體［25］。雌激素可通過調(diào)節(jié)食欲、促進(jìn)能量消耗和新陳代謝，從而間接地調(diào)節(jié)體內(nèi)脂肪［26］。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后雌激素水平下降，使得機(jī)體對(duì)能量的調(diào)節(jié)失衡，脂肪分布方式發(fā)生改變。研究表明絕經(jīng)后婦女的臀肌和腹部脂肪組織中的脂肪酶活性較高，容易發(fā)生脂肪沉積，形成腹型肥胖或中心型肥胖［27］。正如《靈樞·衛(wèi)氣失?！分兴觯骸?肉不堅(jiān)，皮緩者，膏”，膏人的特點(diǎn)是肥肉較多且無彈性，多分布于上臂內(nèi)側(cè)、腰部、大腿，可見圍絕經(jīng)期肥胖屬于《內(nèi)經(jīng)》中膏人的范疇。

對(duì)于圍絕經(jīng)期肥胖的治療，有穴位埋線、針刺、艾灸、耳穴、方劑、藥膳、傳統(tǒng)功法等方法，其遵循著“整體觀念”和“辨證論治”的原則，不僅能促進(jìn)局部脂肪的消耗和緩解圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，還能調(diào)節(jié)人體的體質(zhì)，使人體陰陽(yáng)平衡、氣血和調(diào)，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病中“既病防變”和“病后防復(fù)”之理論內(nèi)核。對(duì)于圍絕經(jīng)期肥胖這種較為復(fù)雜的病癥，多種治療方法的聯(lián)合往往會(huì)比單一的治療更有效，但是目前尚缺少對(duì)不同治療方法組合的療效比較，所以在今后的臨床實(shí)踐和循證證據(jù)總結(jié)中，我們要積極尋求行之有效的治療組合。

目前，圍絕經(jīng)期肥胖的相關(guān)臨床研究還存在著納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，缺少空白對(duì)照組，缺少隨機(jī)、對(duì)照和盲法三個(gè)要素等實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上的問題，使中醫(yī)藥療法治療圍絕經(jīng)期肥胖的循證證據(jù)不足，可信度不高。RCT 是循證證據(jù)的基石和臨床證據(jù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，故今后的研究在進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)要遵循RCT標(biāo)準(zhǔn)，把好質(zhì)量關(guān)，以期用高質(zhì)量循證證據(jù)來闡明中醫(yī)特色療法的臨床價(jià)值，從而推動(dòng)中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展［28－29］。