肥胖低通氣綜合征合并肺性腦病一例

饒孜晨 駱騁 張一鳴 胡朝暉

肥胖低通氣綜合征（OHS）、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）均為肥胖癥患者常見的并發(fā)癥。OHS發(fā)病率與體重指數(shù)（BMI）的增加有直接相關(guān)性[1］。臨床并不常規(guī)對肥胖患者行血氣分析檢查，對該疾病常出現(xiàn)遺漏、延遲診斷，從而易引發(fā)嚴重的臨床后果。目前研究[2］認為，OHS患者生活質(zhì)量更差，臨床不良后果更嚴重及病死率更高。本文對1例重度肥胖低通氣綜合征合并肺性腦病患者的臨床診療過程進行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“體重增加10余年，胸悶氣急5年，加重15 d”入院。既往有高血壓病史5年，平素服用“厄貝沙坦1片/d”降血壓治療，血壓控制情況不詳。該患者近10余年來體重增加明顯，病程中逐漸出現(xiàn)胸悶氣急不適，活動耐量逐漸降低，但不影響日常生活工作，15 d前患者因感胸悶氣急較前明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，否認畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血氣分析提示II型呼吸衰竭；PaO2：61 mmHg，PaCO2：75 mmHg，胸部CT提示慢性支氣管炎可能，支氣管輕度擴張。住院期間予無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用，但因患者不能適應(yīng)，動態(tài)監(jiān)測血氣分析提示病情進展，期間監(jiān)測清醒狀態(tài)下PaCO2最高達108 mmHg，但患者仍能維持正常生活工作狀態(tài)。但因胸悶氣急癥狀仍存在，為進一步治療，就診于我院急診，入院當(dāng)時測血氣提示：pH：7.349，PaO2：77.9 mmHg，PaCO2：79.7 mmHg，在吸氧過程中患者逐漸嗜睡意識模糊狀態(tài)，復(fù)查血氣分析示PaCO2：88 mmHg，PaO2：60 mmHg?？紤]II型呼吸衰竭，予氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進一步治療。體格檢查：體溫37.3，脈搏95次/min，呼吸15次/min，血壓119/66 mmHg，BMI 36，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機輔助通氣，AC模式，給氧濃度60%，PI：18 cmH2O，PEEP：14 cmH2O，SaO2：95%，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，向心性肥胖，滿月臉，頸后部可見脂肪墊，未見明顯黑棘皮征，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，未見皮膚紫紋，腹軟，壓痛及反跳痛無法評估，四肢未見明顯瘀點瘀斑，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可及，雙側(cè)Babinski征陰性。入院后輔助檢查：血常規(guī)：WBC：9.4×109/L，RBC：5.31×1012/L，PLT：121×109/L，NE：79.9%，Hb：157 g/L，hs-CRP：83.5 mg/L；肺動脈CTA檢查示：肺動脈未見明顯栓塞征象。胸部CT示：兩上肺炎癥性病變，部分間質(zhì)性改變，兩肺支氣管炎，左下支氣管擴張。心電圖示：竇性心動過速（102次/min），房性早搏及加速性房性逸博性心動過速（103次/min）；PSG示呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）32.23。（總睡眠呼吸事件為119次，其中OSAHS為77次，中樞性呼吸暫停為0次，混合性呼吸暫停為0次，阻塞性低通氣為42次），最低血氧飽和度降至74%，持續(xù)93 s，考慮重度睡眠呼吸暫停合并重度低氧血癥。因患者不能配合，未行肺功能檢查。拔管后繼續(xù)予無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合鼻導(dǎo)管序貫通氣支持治療，監(jiān)測血氣，按需調(diào)整氧濃度。最終診斷為：II型呼吸衰竭，OSAHS，OHS，Highflow吸氧輔助呼吸；出院后擬進一步減重手術(shù)治療。

2 討論

隨著肥胖癥在21世紀的流行，肥胖相關(guān)OHS所引起的一系列代謝問題逐漸凸顯。如OHS相關(guān)的代謝紊亂，常見的有糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥和心血管疾病如心力衰竭、冠心病和肺動脈高壓[3］。OHS可導(dǎo)致嚴重后遺癥，包括死亡率增加和因急慢性高碳酸血癥呼吸衰竭等[4］。PIHTILI等[5］在研究419例肥胖患者發(fā)現(xiàn)45.1%患有OHS。該研究認為氧飽和度指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)較高和睡眠時間SpO2＜90%時應(yīng)考慮OHS。KREIVI等[6］回顧分析OHS患者與OSAHS患者的治療模式、合并癥和死亡率；與OSAHS患者相比，OHS患者年齡較大，BMI較高，高血壓和糖尿病在OHS中更常見。在5年和10年的隨訪中，即使在調(diào)整協(xié)變量后，OHS的死亡率仍顯著高于OSAHS患者。

OHS是指病態(tài)肥胖癥（BMI≥30 kg/m2）患者，伴有清醒狀態(tài)下平靜呼吸室內(nèi)空氣時，產(chǎn)生PaCO2≥45 mmHg。OHS的確診是以清醒狀態(tài)下的CO2潴留為前提條件，且必須排除其他疾病引起高碳酸血癥。OSAHS是指每晚7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作＞30次或AHI≥5次/h[4］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的“金標準”，通常通過睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）反應(yīng)睡眠呼吸紊亂的嚴重程度。梁送明等[7］研究發(fā)現(xiàn)，在睡眠打鼾患者中進行多導(dǎo)睡眠圖檢查，OSAHS患者占比達91.67%，且發(fā)現(xiàn)OSAHS組血氧指標、肥胖指標、血壓、AHI與單純鼾癥組有明顯差異，且分層分析發(fā)現(xiàn)重度OSAHS組BMI明顯高于對照組，但該研究并未對OHS進行進一步深入篩查。因兩者具有相同的主要危險因素，OHS在OSAHS人群中存在高發(fā)病率[3］，一項系統(tǒng)評價[8］發(fā)現(xiàn)在明確診斷的OSAHS患者中，BMI、AHI較高及更粗的頸圍和較低的FEV1預(yù)測百分比與OHS的發(fā)生有關(guān)。但需注意OSAHS的存在并不是診斷OHS的必要條件[9］。研究[10］認為，＞90%的OHS患者中同時合并存在OSAHS，但存在10%無OSAHS的OHS患者有非阻塞性睡眠依賴性低通氣。但目前有關(guān)OHS的研究尚不多見，該病的實際流行率尚不清楚。

OHS病理生理尚不十分清楚，目前認為發(fā)病機制主要包括：異常呼吸力學(xué)、中樞反應(yīng)受損、瘦素抵抗和睡眠呼吸障礙[11-13］。首先肥胖患者由于過多脂肪在頸部、胸廓、腹部等處堆積，導(dǎo)致上氣道的狹窄并且易于塌陷；同時胸廓及氣道的順應(yīng)性降低，肺容量減少，氣道阻力增加，額外增加呼吸肌做功；終造成通氣功能障礙、通氣灌注不足及氣體交換異常，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。當(dāng)機體呼吸肌功耗超過機體耐受范圍時，機體呼吸中樞驅(qū)動力改變。通過提高呼吸中樞對PaCO2的反應(yīng)閾值，使中樞對低氧血癥及高碳酸血癥的反應(yīng)遲鈍，可進一步加重低通氣。反復(fù)出現(xiàn)的通氣不足，由最初僅限于快速動眼睡眠期（REM），到導(dǎo)致呼吸中樞的繼發(fā)性抑制，出現(xiàn)白天高碳酸血癥和肥胖-通氣不足綜合征。其次肥胖患者由于內(nèi)分泌激素紊亂，瘦素作為強大的通氣刺激物，有學(xué)者認為[14］肥胖患者的瘦素抵抗為通氣受損造成高碳酸血癥的另一機制。而OHS患者肥胖常呈現(xiàn)為中心性肥胖，且相比于OSAHS患者，其具有更粗的頸部周徑及腰圍/臀圍比例，胸腹部的脂肪堆積更嚴重，從而呼吸肌需要承受更大的負擔(dān)[15］。OHS患者伴有日間高碳酸血癥和或低氧血癥，但上述各種機制對于日間血碳酸氫鹽過多的確切貢獻尚未明確。

當(dāng)前對OHS常存在遺漏、延遲診斷，分析原因主要包括該類患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性、臨床醫(yī)師對該疾病的認識不足。

對于成人OHS的治療，2019年美國胸科學(xué)會關(guān)于OHS的評估與治療臨床實踐指南指出[4］：氣道正壓通氣治療（PAP）是OHS的主要治療方法，減重手術(shù)干預(yù)目前作為肥胖癥治療的另一重要方法，對于OHS患者是否進行減重手術(shù)干預(yù)，目前循證研究證據(jù)有限。李小莉等[16］對OSAHS患者PAP治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標及AHI的分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PAP治療后AHI明顯下降，且經(jīng)治療1個月后血清氣道氧化應(yīng)激指標較治療前明顯下降。一項大型隊列研究[17］發(fā)現(xiàn)，與OSAHS患者相比，OHS患者更易出現(xiàn)術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后心臟衰竭，且插管時間延長，術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）和住院時間均延長。KAW等[18］研究認為OHS患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險更高，麻醉師和外科醫(yī)師需進行額外的術(shù)前評估、謹慎選擇麻醉類型、術(shù)后檢測。

臨床工作中對OHS患者進行早期篩查及明確診斷有重大意義。該例患者雖為合并典型OSAHS癥狀的OHS患者，但仍在治療過程中出現(xiàn)II型呼吸衰竭、肺性腦病。在關(guān)注夜間睡眠呼吸暫停問題的同時，需同時關(guān)注該類患者是否存在日間低氧血癥、高碳酸血癥，在快速糾正低氧血癥過程中警惕肺性腦病的發(fā)生。大多數(shù)OHS患者在疾病晚期仍未得到診斷和治療，甚至在因高碳酸血癥呼吸衰竭住院的嚴重肥胖患者中也被誤診，早期識別和有效治療顯得尤為重要。