潘敏敏，俞麗敏

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院介入科，上海 200065

鎖骨下動脈慢性閉塞是指鎖骨下動脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無血流，且閉塞時間持續(xù)3 個月以上［1］。病因主要有動脈粥樣硬化、大動脈炎、先天畸形、纖維肌性發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤病、放療或機(jī)械性損傷后等［2-3］。臨床上以左側(cè)患病為主，表現(xiàn)主要為上肢缺血、鎖骨下動脈盜血，繼而引起后循環(huán)缺血癥狀。鎖骨下動脈慢性閉塞的傳統(tǒng)治療方式一直都是外科手術(shù)，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，球囊血管成形術(shù)和支架成形術(shù)逐漸成為首選的治療方法。但是目前血管內(nèi)治療大多采用經(jīng)股動脈穿刺順行開通，對于伴有嚴(yán)重鈣化的病變常出現(xiàn)開通失敗、改善上肢收縮壓的效果不佳等情況［4］，遠(yuǎn)未達(dá)到人們期望的效果。因此探索一種新方法提高鎖骨下動脈慢性閉塞病變的開通率具有重要的臨床意義。我科 2016 年 1 月—2021 年 1 月間采用股動脈-肱動脈聯(lián)合入路下導(dǎo)絲交匯技術(shù)開通鎖骨下動脈慢性閉塞22例，取得了良好療效。閉塞病變開通過程中容易出現(xiàn)主動脈夾層、破裂出血，術(shù)后容易出現(xiàn)腦高灌注損傷及腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全面系統(tǒng)、全過程責(zé)任制的科學(xué)化整體護(hù)理可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而明顯改善患者生存時間及生活質(zhì)量，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2021年3月上海市同濟(jì)醫(yī)院收治的22例鎖骨下動脈慢性閉塞患者，其中男性13例，女性9 例；年齡47～76 歲，平均（63.21±2.12）歲。患者術(shù)前均行CTA 檢查及經(jīng)主動脈弓上血管造影+全腦血管造影檢查顯示鎖骨下動脈完全閉塞及鎖骨下動脈盜血情況出現(xiàn)。22 例患者中合并有原發(fā)性高血壓 19 例（86.4%），合并高脂血癥 16 例（72.7%），合并糖尿病11 例（50%）。所有患者術(shù)前出血凝血時間正常，血常規(guī)正常，無過敏史。

1.2 方法

所有患者均取平臥位、局部麻醉，采取改良Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動脈+患側(cè)肱動脈逆行穿刺。穿刺順利后均進(jìn)行弓上造影+全腦血管數(shù)字減影血管造影檢查，明確鎖骨下動脈閉塞部位、長度、有無側(cè)支循環(huán)形成，全腦造影觀察椎動脈盜血情況。先經(jīng)患側(cè)肱動脈6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入導(dǎo)管導(dǎo)絲，弓上留置8F 導(dǎo)引導(dǎo)管為定位標(biāo)記，將導(dǎo)絲通過閉塞段，再采用同軸技術(shù)將導(dǎo)管送至弓上或降主動脈內(nèi)做造影檢查，確定微導(dǎo)管位于血管真腔后退出，利用同軸技術(shù)使球囊置于血管閉塞端，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位后進(jìn)行擴(kuò)張，即刻造影顯示閉塞血管再通。采用同軸技術(shù)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下嘗試將近端8F導(dǎo)引導(dǎo)管越過閉塞段，如果失敗，可在降主動脈內(nèi)采用抓捕器抓取經(jīng)肱動脈置入的交換導(dǎo)絲，穩(wěn)定建立輸送通路后，將支架系統(tǒng)送入，準(zhǔn)確定位可釋放支架，經(jīng)造影檢查確定閉塞段的開通以及血流狀況，并顯示雙上肢血壓及脈搏情況，明確各情況滿意即完成手術(shù)。術(shù)中植入導(dǎo)引導(dǎo)管前靜脈推注普通肝素抗凝，首次劑量50～70 U/kg，后續(xù)可每隔1 h住院追加25 U/kg，最低維持劑量為1 000 U/次直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)后口服阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集。

1.3 觀察指標(biāo)。

手術(shù)成功。以血管造影結(jié)果及臨床表現(xiàn)為判定標(biāo)準(zhǔn)：鎖骨下動脈閉塞段再通并且血流恢復(fù)，盜血現(xiàn)象消失，同側(cè)椎動脈血流復(fù)常，上肢麻木與皮溫低的癥狀均改善，術(shù)后患側(cè)血壓較術(shù)前升高大于20 mmHg。3 個月及1 年后行顱內(nèi)動脈增強(qiáng)+重建（CTA）及血管造影檢查，隨訪再狹窄情況，>50%狹窄考慮再狹窄需行進(jìn)一步血管成形術(shù)（PTA）治療。

1.4 結(jié)果

22 例患者均順利完成手術(shù)，成功開通20 例，成功率90.9%，20 例患者均采用球囊擴(kuò)張+支架植入，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。20例開通病例3個月隨訪未發(fā)生再狹窄，再狹窄率0%，1 年隨訪再狹窄2 例，行球囊擴(kuò)張后緩解，再狹窄率10%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和健康教育

由于大多數(shù)患者及家屬對介入知識缺乏了解，患者及家屬對治療過程有無痛苦、預(yù)后效果、并發(fā)癥及治療費(fèi)用等問題存在不同程度的焦慮、恐懼心理，為了讓患者輕松配合手術(shù)，護(hù)士應(yīng)多與患者交談，向他們介紹手術(shù)原理、方法、過程、療效及注意事項(xiàng)，通過介紹成功病例以及手術(shù)的必要性，打消患者焦慮、恐懼的心理，增強(qiáng)患者的信心，使患者能以良好的心理狀態(tài)積極配合手術(shù)。由于股動脈穿刺壓迫后需要絕對臥床，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便，以防術(shù)后因臥床排尿困難引起尿潴留。

2.1.2 術(shù)前檢查和準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能、血脂、血糖等生化指標(biāo)、心電圖及增強(qiáng)CT 等，全面了解患者各臟器功能情況以及病變動脈閉塞范圍及側(cè)支循環(huán)情況。測雙上肢血壓，術(shù)前收縮壓一般相20 mmHg 以上，雙側(cè)橈、肱動脈搏動情況，并做記錄。

術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，并給予血栓彈力圖檢查，調(diào)整至花生四烯酸（AA）抑制率及二磷酸腺酐（ADP）抑制率達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士在藥物準(zhǔn)備及調(diào)整過程中需做好服藥指導(dǎo)及介紹藥物準(zhǔn)備的必要性。

局麻的手術(shù)術(shù)前無需禁食禁水，穿刺部位無需提前備皮。

2.2 術(shù)中配合與護(hù)理

2.2.1 物品及藥品準(zhǔn)備

器械準(zhǔn)備：股動脈、橈動脈、肱動脈穿刺針，動脈切開手術(shù)器械包，各種型號的導(dǎo)管鞘、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、腦保護(hù)裝置；

藥物準(zhǔn)備：麻醉劑（利多卡因）、造影劑、肝素鈉、魚精蛋白、罌粟堿、搶救用藥等。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)及通道建立

術(shù)中給予心電血氧監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識、瞳孔、脈搏、呼吸、心率、血壓變化，警惕術(shù)中腦血管意外等并發(fā)癥；建立靜脈通路及動脈灌注通路，觀察動脈灌注壓力袋內(nèi)液體情況，維持袋內(nèi)壓力，使灌注線始終處于滴注狀態(tài)。隨時按醫(yī)囑給于抗凝等藥物治療。球囊擴(kuò)張引起疼痛時，給予哌替啶等止痛劑；血管痙攣時給予罌粟堿等血管擴(kuò)張藥。

2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

腦血管意外的觀察與護(hù)理：術(shù)中觀察患者意識狀態(tài)，有無頭痛、頭迷、頭暈及視物模糊，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時提示醫(yī)師。

血管破裂出血的觀察與護(hù)理：球囊擴(kuò)張時可能造成血管破裂出血，觀察患者有誤劇烈疼痛、監(jiān)測血壓心率變化。如有異常立即通知醫(yī)師，加快輸液速度，并按醫(yī)囑給藥。準(zhǔn)備好血管覆膜支架，以便封堵血管破裂處。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

鼓勵患者多飲水，利于造影劑排泄，一般飲水1000～2000 mL 必要時可給于適當(dāng)補(bǔ)液及利尿治療。術(shù)后即可進(jìn)食，以清淡易消化飲食為主。如果尿潴留可給腹部按摩，誘導(dǎo)排尿，無效時導(dǎo)尿。

2.3.2 術(shù)后心電血壓監(jiān)測及管理

術(shù)后24 h 連續(xù)心電監(jiān)測包括血壓、心率、呼吸監(jiān)測，同時注意患者意識變化，并做好記錄。

2.3.3 術(shù)后臥位管理及心理護(hù)理

患者術(shù)后穿刺側(cè)肢體需平伸制動6～8 h 做好患者臥床指導(dǎo)，注意保護(hù)患者隱私。遵醫(yī)囑松解壓迫器后可床上活動。術(shù)后24 h 后鼓勵患者下床活動。術(shù)后患者制動，生活不能完全自理，常有焦慮等不良情緒，同時術(shù)后使用抗血小板藥物可能導(dǎo)致皮下淤血、血腫，應(yīng)密切觀察患者病情，及時與患者及家屬溝通，通過講解術(shù)后護(hù)理常識、做好生活護(hù)理、提供心理支持等緩解患者及家屬的焦慮心理。

2.3.4 穿刺部位觀察

觀察穿刺點(diǎn)敷料有無血液滲出，注意穿刺側(cè)肢體的皮溫和色澤，注意足背動脈搏動情況。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.4.1 高灌注損傷的護(hù)理

鎖骨下動脈閉塞開通后，同側(cè)“竊血”的椎動脈恢復(fù)了順向血流，使后循環(huán)的顱內(nèi)供血恢復(fù)，如果此時顱內(nèi)血管自動調(diào)節(jié)功能不足，無法耐受增加的血流量，可能導(dǎo)致過度灌注損傷，導(dǎo)致腦出血及腦組織水腫。其早期可表現(xiàn)為頭痛、惡心、噴射性嘔吐，而后可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔不規(guī)則或散大，嚴(yán)重時危及生命。此為鎖骨下動脈開通最為嚴(yán)重及致命的并發(fā)癥之一，因此，在術(shù)后24～48 h 內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔、血壓等變化，同時圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防此并發(fā)癥的有效措施，采用動脈實(shí)時血壓有助于術(shù)中術(shù)后血壓控制，術(shù)后血壓應(yīng)較基礎(chǔ)血壓降低20 mmHg 左右，高血壓患者術(shù)后可降低血壓在基礎(chǔ)血壓的2/3 水平。一旦出血高灌注損傷癥狀，治療原則是降壓及脫水降顱壓，可給予甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等遵醫(yī)囑快速滴注脫水治療。進(jìn)一步完善頭顱CT 或MRI有助于高灌注損傷的診斷，并指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)或保守治療。

2.4.2 腦梗死的護(hù)理

鎖骨下動脈開通過程中導(dǎo)絲穿越開通狹窄閉塞段、球囊擴(kuò)張、支架釋放過程中均可造成栓子及粥樣斑塊碎片脫落，引起遠(yuǎn)端腦梗死。術(shù)前計劃時需考慮到栓塞事件的風(fēng)險，根據(jù)患者閉塞病變的部位，可采用近端球囊保護(hù)、遠(yuǎn)端球囊保護(hù)、雙導(dǎo)絲保護(hù)、腦保護(hù)裝置保護(hù)等措施預(yù)防以減少術(shù)中術(shù)后腦梗死發(fā)生。鎖骨下動脈開通導(dǎo)致的腦梗死一般都為后循環(huán)腦梗，可表現(xiàn)為意識障礙、飲水嗆咳、視物模糊、復(fù)視、共濟(jì)障礙、肌力下降等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸心跳驟停，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者血壓、呼吸心跳情況，術(shù)后早期有時癥狀不明顯，患者及家屬可能無主訴，或認(rèn)為是術(shù)后虛弱所致，應(yīng)注意詢問上述癥狀，特別是出現(xiàn)嗜睡等意識障礙應(yīng)立即通知醫(yī)師，做好搶救及對癥處理準(zhǔn)備。

2.4.3 急性支架內(nèi)血栓形成的護(hù)理

鎖骨下動脈閉塞開通過程中球囊擴(kuò)張肯定導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，即使采用支架貼敷及抗血小板藥物準(zhǔn)備，甚至采用藥物球囊擴(kuò)張，都不能完全防治血小板、纖維蛋白聚集在損傷部位導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。因此術(shù)中一般采用抗凝治療，首劑普通肝素 50～70 IU/kg 靜注，即刻 ACT 應(yīng)達(dá)到 200～250 s，后根據(jù)ACT 結(jié)果給于每小時追加肝素。術(shù)后維持服用環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）及ADP 受體阻滯劑（氯吡格雷），并給于血栓彈力圖檢測，ADP 抑制率療效標(biāo)準(zhǔn)：<30%為無效、30%~75%為起效、>75%為良好；AA 抑制率療效標(biāo)準(zhǔn)：<50 %為無效、50%~75%為起效、>75%為良好。如果ADP 抑制率提示無效，可給予糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 阻滯劑靜脈維持。術(shù)后密切觀察雙上肢血壓及患側(cè)橈動脈搏動情況，以便早期發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，同時注意皮膚黏膜出血點(diǎn)、血尿、便血等癥狀，嚴(yán)重時通知醫(yī)師給予對癥處理，并考慮調(diào)整藥物及劑量。

2.4.4 穿刺點(diǎn)出血和皮下血腫的護(hù)理

由于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物，常導(dǎo)致穿刺部位容易出血及出現(xiàn)皮下血腫。術(shù)后妥善壓迫止血是預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、假性動脈瘤、皮下血腫最有效的方法。同時術(shù)后可給予壓迫器或沙袋等加壓包扎，但包扎位置要確切，切勿過緊，過緊易引起下肢動脈缺血及下肢靜脈回流障礙，導(dǎo)致遠(yuǎn)端足趾發(fā)紺、下肢腫脹等癥狀。術(shù)后需盡量避免使腹壓增加因素，如頻繁咳嗽時按壓穿刺點(diǎn)，必要時對癥止咳。保持大便通暢。一旦出血，立即壓迫穿刺點(diǎn)近心端股動脈直至妥善止血。如出現(xiàn)皮下淤血、皮下血腫時，血腫較小，壓迫止血充分可不予特殊處理，待其自然吸收；如血腫較大壓迫血管神經(jīng)，則需進(jìn)行穿刺引流、切開引流。

3 出院指導(dǎo)

3.1 活動及休息指導(dǎo)

指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，恢復(fù)生活自理，避免患肢超負(fù)荷運(yùn)動。告知腦血管病的前期表現(xiàn)，如有不適及時就診。如吸煙患者需戒煙。

3.2 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，以低鹽低脂飲食為主。

3.3 藥物指導(dǎo)

向患者說明術(shù)后抗血小板藥物的重要性，如果是高血壓及高脂血癥患者，特別需要告知、降血壓及他汀類降脂藥物的重要性。指導(dǎo)患者術(shù)后按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，不得自行減藥或停藥。指導(dǎo)患者自我觀察皮膚黏膜出血、血尿及便血情況，如有異常及時就診。

3.4 隨訪指導(dǎo)

3 個月隨訪CTA 或血管造影，了解支架內(nèi)通暢情況。術(shù)后1 年隨訪血管造影，了解支架通暢及新生內(nèi)膜情況。并定期隨訪血栓彈力圖及血脂、肝功能情況。