劉智丹 綜述，吳發(fā)印 審校

[遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔頜面外科 廣東 珠海 519100]

口腔頜面部是人體重要的生理構(gòu)造，一旦受損將會對患者的生理、心理健康造成雙重影響[1]?？谇活M面部損傷的原因主要有兩個方面：①為先天性的口腔頜面部損傷；②為后天性口腔頜面部損傷。后者均因外部因素引起，且與先天性口腔頜面部損傷相比，其損傷修復(fù)難度小，但治療較困難[2]。為了保證使口腔頜面部腫瘤患者獲得最佳的生活質(zhì)量，需及時采取創(chuàng)面修復(fù)，以最大限度將術(shù)后缺損區(qū)功能損傷降至最低。臨床中常見的用于缺損修復(fù)的游離皮瓣包括橈側(cè)前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣及上臂外側(cè)皮瓣等[3]。由于供區(qū)來源不同的皮瓣在恢復(fù)面部功能方面存在差異，游離組織瓣種類選擇，需綜合皮瓣性能、供區(qū)健康情況、缺損的大小及皮瓣移植成功率等情況進行判定[4]。

1 游離組織瓣在口腔頜面部損傷修復(fù)中的應(yīng)用

1.1 游離橈側(cè)前臂皮瓣和游離上臂外側(cè)皮瓣：游離上臂外側(cè)皮瓣（Lateral arm free flap,LAFF）與游離橈側(cè)前臂皮瓣（Radial forearm free flap,RFFF）同屬于筋膜皮瓣，在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用最廣，具有許多共同優(yōu)點：①血管解剖變異小，相對穩(wěn)定易操作；②血管蒂長、管徑較大，與口腔頜面頸部血管匹配度較高，便于吻合；③皮瓣較薄可折疊，柔韌性強；④供區(qū)功能障礙小，對于口腔黏膜修復(fù)尤其適用；⑤供區(qū)遠離頜面部，滿足“雙組手術(shù)”需求[5]。此外，LAFF有其獨特的優(yōu)點：①LAFF的營養(yǎng)血管來自橈側(cè)副動脈，而前臂皮瓣則為橈動脈，非上肢的主要供血動脈，切取后對上肢的血供無影響；②LAFF供區(qū)相比隱蔽，皮瓣寬度＜8 cm時，無需植皮拉攏縫合即可，遺留線型瘢痕，而切取前臂皮瓣后供區(qū)需植皮，供區(qū)病變風(fēng)險高于LAFF。共同缺點是兩種皮瓣組織量有限，大型組織缺損的修復(fù)實用性較弱，面臨體表瘢痕、色素沉著等問題，雖不影響功能，但其處于裸露部位，年輕患者不易接受，尤其是女性患者[6]。

1.2 游離股前外側(cè)皮瓣和游離股前內(nèi)側(cè)皮瓣：游離股前外側(cè)皮瓣（Anterolateral thigh flap,ALT）興起于20世紀(jì)90年代，屬于穿支皮瓣范疇。近年來，隨著對其解剖認(rèn)識的深入，證實了股前外側(cè)皮瓣在修復(fù)口腔頜面軟組織缺損中的獨特優(yōu)勢：①其血管蒂較長，約10.00～14.00 cm，且血管口徑與同側(cè)或?qū)?cè)頸部直徑相近易于血管吻合；②供區(qū)比較隱蔽，當(dāng)所需要的切取皮瓣寬度＜8 cm時，創(chuàng)口較小，供區(qū)創(chuàng)面無需植皮拉攏縫合即可；③皮瓣設(shè)計靈活，無制成類型皮瓣限制，嵌合皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣及超薄皮瓣均可，也可制成股外側(cè)帶神經(jīng)感覺皮瓣。這些優(yōu)點是前臂皮瓣無法比擬的[7]。而游離股前內(nèi)側(cè)皮瓣（Anteromedial femoral flap,AMT）在厚度、質(zhì)地、塑形程度、血管來源、血管蒂長度等方面上的優(yōu)勢均與ALT相似，且與ALT相比，AMT肌間隙穿支居多，切取分離較為繁瑣，位于股內(nèi)側(cè)區(qū)穿支血管，在部位、數(shù)量、管徑上變異概率高于股前外側(cè)區(qū)，部分穿支蒂短小，管徑更細(xì)，使用局限性較高。且當(dāng)切取皮瓣寬度＞6 cm時，供區(qū)創(chuàng)面過大，無法直接拉攏縫合，需予以植皮縫合以防止創(chuàng)口部分裂開，因此，臨床中股前外側(cè)皮瓣的應(yīng)用更為廣泛[8]。

1.3 游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮辦：2001年，Cavadas等[9]首次報道腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣（Medial sural artery perforator flap,MSAP）移植修復(fù)下肢組織缺損，隨后一些學(xué)者嘗試將MSAP應(yīng)用于口腔頜面部組織缺損中，術(shù)后功能和外觀均令人滿意。Okamoto等[10]通過解剖證實，MSAP的血管穿支在一定范圍較為恒定，血管蒂長，對小腿的主要動脈無影響，腓腸肌運動神經(jīng)也得以保留，供區(qū)損傷顯著減輕。MSAP的不足之處在于切取面過大要進行植皮修復(fù)，血管走形于肌肉內(nèi)解剖時間長也繁瑣，穿支及血管也有一定變異風(fēng)險，對術(shù)者操作要求高。因此，皮瓣成功率在于穿支血管的定位和血管蒂的解剖[11-12]。

1.4 游離腓骨皮瓣：1989年，HidalgoH 等[13]率先對口腔頜面部缺損進行游離腓骨皮瓣（Free fibula flap,FFF）修復(fù)，經(jīng)過長時間的臨床實踐發(fā)現(xiàn)該皮瓣有以下特點：①有獨立的血供，抗感染能力強，可精確塑形，有充分的可供移植皮膚面積；②可攜帶皮島和肌肉對軟硬組織行同期修復(fù)；③附帶肌袖薄轉(zhuǎn)移后不臃腫，成形形態(tài)美觀。缺點是下肢小腿血管有變異可能，以脛后動脈缺如最為常見，部分為腓動脈替代脛后動脈(約人群的8%)，這無疑會增加游離腓骨瓣修復(fù)中吻合血管的風(fēng)險[14]。

1.5 游離背闊肌皮瓣：游離背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap,LDM）可用于修復(fù)口腔頜面部大型軟組織缺損，且效果良好，擁有帶蒂移植和顯微外科移植雙重優(yōu)勢，可制備肌瓣或薄層組織，與肩胛瓣在相同血管蒂上進行轉(zhuǎn)移，尤其對于面癱的矯正其應(yīng)用價值更高[15]。背闊肌皮瓣不足之處是患者要更換側(cè)臥位進行手術(shù)，根治和修復(fù)的兩組人員無法同時操作，且體積較大，在修復(fù)咽、腭組織缺損中優(yōu)勢不明顯，也因肌皮瓣較厚修復(fù)術(shù)后略顯臃腫，必要時要做二期修薄[16]。

1.6 游離腹直肌肌皮瓣：以腹壁下動脈、靜脈為蒂的游離腹直肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM）可對口腔頜面多個部位的軟組織缺損進行修復(fù)，包括舌、唇、軟腭、口底、口咽缺損等，尤其適用于全舌缺損，面癱矯正也有明顯效果[17]。在無下頜骨缺損情況下，腹直肌肌皮瓣修復(fù)則更為理想。其一，腹直肌上的腱劃能直接縫合在缺損外側(cè)，發(fā)揮懸吊軟組織的目的；其二，筋膜上組織不會因時間過長而出現(xiàn)萎縮，易于手術(shù)時塑形；其三，組織瓣的外側(cè)延伸部，可用于修復(fù)包括咽側(cè)壁和軟腭在內(nèi)的復(fù)雜型缺損。主要缺點是部分患者皮瓣有過顯臃腫的現(xiàn)象，通過切除肌肉和皮下組織可予以調(diào)整[18]。另外，腹壁和面部皮膚顏色不相稱，也是其不足之處。

2 并發(fā)癥影響因素

2.1 年齡、性別、放療等因素：目前，口腔頜面部游離皮瓣重建術(shù)的成功率為85.0%～99.2%，各種游離皮瓣的成活率雖有明顯提升，但受患者本身的因素或技術(shù)原因影響出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，其中局部并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%～32.2%，非手術(shù)區(qū)域的全身并發(fā)癥發(fā)生率為8.8%～53.0%，不利于患者預(yù)后恢復(fù)。Haughey B H[19]等研究表明，年齡＞55歲的患者術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)病率有所提高。Rosenberg[20]通過前瞻性調(diào)查證實，男性是術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，但女性發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大。朱零等[21]認(rèn)為，放療可能會延遲游離皮瓣的感覺恢復(fù)時間，損傷局部組織的神經(jīng)功能，同時放療至瘢痕增生使周圍神經(jīng)向皮瓣的生長速度減緩，皮瓣移植成功率呈下降趨勢，患者住院時間增加。

2.2 術(shù)中情況：口腔頜面部顯微外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管危象和組織瓣壞死，這些并發(fā)癥延長患者的康復(fù)時間，削弱即刻修復(fù)的優(yōu)越性。依據(jù)臨床研究觀察，血管危象中靜脈危象的發(fā)生率較高，是最常見的并發(fā)癥，僅少數(shù)患者會出現(xiàn)動脈危象[22]。血管危象發(fā)生原因即當(dāng)動脈口徑不變時，靜脈口徑較小則靜脈壓力升高，靜脈壓升高至一定范圍時，血管滲出引起組織水腫并壓迫靜脈，限制其擴張或使靜脈口徑更小，使動脈壓力增大，為了適應(yīng)此種現(xiàn)象，動脈在機體神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)下不斷收縮降低血流速度，逐漸形成血栓。而靜脈受動脈血栓影響，血液處于緩慢流動狀態(tài)，由此形成靜脈血栓[23]。故有學(xué)者認(rèn)為在進行血管吻合時，可優(yōu)先選用血管口徑大、血管蒂長及安全可靠的游離瓣來降低其壞死率，并盡量與粗大的受區(qū)血管吻合。主張在口腔頜面部重建中受區(qū)血管選擇以頸外動脈和頸內(nèi)靜脈為主，這些血管能提供較高的血液流出和流入，從而降低了血栓發(fā)生的可能性[24]。

2.3 術(shù)后因素：游離組織瓣屬人造組織瓣，縫合后必然會出現(xiàn)不適應(yīng)的情況。因此，有必要掌握并發(fā)癥的相關(guān)注意事項，實施干預(yù)措施加以避免，減少對患者的傷害。如：頜面損傷修復(fù)后盡量避免口腔部位的大幅度動作，需控制表情。此外，患者術(shù)后應(yīng)遵循醫(yī)囑服用藥物予以抗感染治療，促進創(chuàng)口愈合，需特別注意口腔頜面損傷修復(fù)部位衛(wèi)生情況，清潔消毒需在護理人員的指導(dǎo)下進行，并按規(guī)定更換敷料，避免傷口感染[25]。

3 小結(jié)

游離皮瓣在口腔頜面部損傷修復(fù)中的具有重要意義，不僅可以重建口腔頜面部手術(shù)后的缺損，還可以減輕患者心理、生理痛苦，修復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的修復(fù)方法。此外，口腔頜面部腫瘤術(shù)后游離皮瓣重建成功率基本達到90%以上，但術(shù)后局部或全身并發(fā)癥的危害仍不容忽視，患者的人口學(xué)特征、術(shù)前合并癥情況及術(shù)中、術(shù)后情況等均可能是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。修復(fù)過程中，要明確各種皮瓣的適應(yīng)證，實踐和掌握多類型游離皮瓣的制作方法，提高血管吻合技術(shù)能力，選擇合理的手術(shù)方式及合適的游離皮瓣，加強術(shù)后護理及治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。