甘紅艷，逯 瑩，楊玉金，聶小正，鄭春艷，袁艷艷，王蘇敏，周為民

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006；2.永豐縣人民醫(yī)院護(hù)理部，江西 永豐 331500)

深靜脈血栓(DVT)是深靜脈血液不正常凝結(jié)導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，該病發(fā)病率差異較大，達(dá)5%～63%[1]，且發(fā)病率逐年上升。有研究[2]指出，內(nèi)科或普通外科病人發(fā)生DVT的患者可達(dá)10%～40%。在國(guó)外，約53%的住院患者與60.3%的外科手術(shù)患者存在DVT風(fēng)險(xiǎn)[3]。下肢深靜脈內(nèi)的附壁血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞(PE)的發(fā)生，約5%～10%的DVT患者會(huì)出現(xiàn)致死性PE。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年新增DVT患者約80萬(wàn)人，其中約有37%的患者死于PE[4]。目前臨床上對(duì)下肢DVT患者廣泛采用AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)進(jìn)行治療。IVCF置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)(第2版)[5]也將IVCF置入術(shù)推薦為下肢DVT患者的首選治療方案。AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合IVCF置入術(shù)在實(shí)施過程中，由于造影劑、尿激酶的使用負(fù)壓抽吸及濾器置入過程中對(duì)血管壁的損傷等因素，會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)造影劑過敏、一過性心動(dòng)過緩、血紅蛋白尿、出血和腰部疼痛等并發(fā)癥，使患者舒適度與生活質(zhì)量降低?？茖W(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，減輕患者不適感，提高舒適度，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。而對(duì)于AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合IVCF置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理并沒有統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)。因此，現(xiàn)對(duì)近期有關(guān)下肢DVT患者行AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合IVCF置入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的研究進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 一般護(hù)理

AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合IVCF置入術(shù)術(shù)前一般護(hù)理主要包括：1)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備。完善血常規(guī)、凝血功能、下肢靜脈彩色多普勒超聲、肝腎功能等檢查，常規(guī)做好備皮與碘過敏試驗(yàn)，簽署手術(shù)同意書；2)病情觀察。密切觀察患者患肢周徑、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時(shí)間及程度、皮溫、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺的變化，禁止熱敷和按摩患肢。3)休息與活動(dòng)。對(duì)急性期患者，囑其臥床休息，將患肢抬高20°～30°，以改善靜脈回流，減輕患肢水腫疼痛。告知患者避免大幅度動(dòng)作及情緒劇烈波動(dòng)，注意觀察有無(wú)咳血、胸悶氣短及呼吸困難等PE癥狀。4)飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡并富含營(yíng)養(yǎng)的食物，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。5)術(shù)前觀察與培訓(xùn)。AngioJet血栓清除術(shù)過程中使用的造影劑和吸抽血栓易損傷紅細(xì)胞，造成血紅蛋白尿，影響腎功能。故術(shù)前3～6 h應(yīng)給靜脈滴注生理鹽水進(jìn)行水化，同時(shí)注意觀察患者尿量尿色的變化，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。另，AngioJet術(shù)后穿刺點(diǎn)需加壓包扎6～8 h，患肢12 h內(nèi)制動(dòng)，患者24 h 內(nèi)需臥床休息[6]，故術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及床上大小便。

1.2 心理護(hù)理

患者入院后，變化的病情、陌生的醫(yī)院環(huán)境、對(duì)手術(shù)的焦慮恐懼以及家庭經(jīng)濟(jì)情況等都會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，了解患者心理狀態(tài)的變化，予患者不同方式與程度的心理護(hù)理，比如指導(dǎo)患者聽一些舒緩的音樂。KINNUNEN等[7]指出，音樂療法可以有效緩解患者緊張焦慮情緒，改善患者的睡眠質(zhì)量。其次，囑咐家屬多支持鼓勵(lì)患者，令患者感受家人的陪伴支持。還可以鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行交流，在病情允許下鼓勵(lì)術(shù)后病友現(xiàn)身說(shuō)法，講述其親身經(jīng)歷，讓患者充分地了解AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合IVCF置入術(shù)的流程，進(jìn)一步緩解患者的緊張焦慮等負(fù)面情緒。

1.3 下肢DVT手術(shù)方式宣教

手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行下肢DVT手術(shù)方式宣教，讓患者充分地了解AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合下腔靜脈濾器置入術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)患者信心。AngioJet血栓清除術(shù)是國(guó)內(nèi)近年來(lái)運(yùn)用于臨床的新型機(jī)械血栓清除方法，該方法簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，不會(huì)對(duì)靜脈壁及瓣膜造成嚴(yán)重的損害，可以做到少用甚至不用溶栓藥物，具有速度快、傷口小、療效好、出血風(fēng)險(xiǎn)低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[8]，且患者術(shù)后3、6、12個(gè)月血栓復(fù)發(fā)率分別為7.4%、11.8%和16.2%[9]，復(fù)發(fā)率較低。其治療DVT的可靠性和安全性在臨床上已被廣泛認(rèn)可。IVCF置入術(shù)則是將可回收的濾器置入患者腔靜脈，用以攔截脫落的栓子，避免其進(jìn)入肺動(dòng)脈，從而預(yù)防PE發(fā)生[10]。濾器一般于術(shù)后2周內(nèi)取出，回收方法簡(jiǎn)單，不需要使用抓捕器回收[11]，可降低醫(yī)療費(fèi)用。濾器的應(yīng)用使得AngioJet血栓清除術(shù)中PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，為患者的生命安全提供了可靠保證。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 手術(shù)開始前

護(hù)理人員檢查手術(shù)室內(nèi)各儀器設(shè)備是否完好，備好肝素鹽水(500 mL鹽水+2500 U肝素)、2%利多卡因、造影劑、術(shù)中搶救藥物、IVCF、鞘管、導(dǎo)管等手術(shù)用品?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，面對(duì)陌生的環(huán)境，會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼等心理問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者溝通，適當(dāng)講一些比較輕松的話題，以緩解患者的情緒，給予患者正性支持。部分患者對(duì)疼痛忍耐度較低，懼怕術(shù)中疼痛，醫(yī)護(hù)人員可告知患者麻醉的起效時(shí)間，向患者說(shuō)明在麻醉穿刺時(shí)有輕微疼痛屬正?，F(xiàn)象。該手術(shù)一般采用局部麻醉，患者神志清醒，醫(yī)護(hù)人員要告知患者在手術(shù)過程中不要隨意亂動(dòng)，以免污染無(wú)菌區(qū)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 手術(shù)過程中

術(shù)后開始后，遵醫(yī)囑根據(jù)患者體重靜脈給予相應(yīng)劑量肝素，之后每隔1 h靜脈推注首劑量一半的肝素。患者取仰臥位，醫(yī)生經(jīng)患者股靜脈穿刺，行IVCF置入，經(jīng)造影顯示IVCF成功置入后，拔出導(dǎo)管鞘，并立即用食指和中指點(diǎn)式壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min，然后用4～5塊小紗布包扎[12]。術(shù)中血栓抽吸時(shí)所用的高壓鹽水會(huì)刺激血管壁周圍的神經(jīng)末梢，患者病變血管會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛感，但多為一過性表現(xiàn)，操作結(jié)束后即可緩解，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通，避免患者恐慌。由于吸栓時(shí)紅細(xì)胞的破壞，致使細(xì)胞內(nèi)鉀、腺苷酸等物質(zhì)釋放入血，部分患者發(fā)生一過性心動(dòng)過緩，此時(shí)應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，指導(dǎo)患者深呼吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品注射。為減輕負(fù)壓抽吸對(duì)患者腎功能的影響，避免術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿癥狀，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制血栓抽吸時(shí)間：若患者病變血管內(nèi)血栓完全阻塞，且血流無(wú)法通過，血栓抽吸時(shí)間不超過480 s；若患者病變血管僅有部分血栓阻塞，并未完全閉塞且有血流通過，血栓抽吸時(shí)間應(yīng)不超過240 s[13]。

2.3 置入術(shù)完成后

術(shù)后通過超聲檢測(cè)評(píng)估患者血栓清除效果：Ⅰ級(jí)為血栓清除<50%；Ⅱ級(jí)為血栓清除50%～90%，Ⅲ級(jí)為血栓清除>90%[14]。對(duì)于血栓部分清除的患者，則需攜帶導(dǎo)管返回病房，給予溶栓治療。醫(yī)護(hù)人員要做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，以免管道混淆，同時(shí)采用“高舉平臺(tái)法”妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管牽拉滑脫，并標(biāo)記刻度。穿刺點(diǎn)采用“十字”加壓包扎法進(jìn)行包扎，包扎力度應(yīng)適宜，以免包扎過緊，影響下肢血液循環(huán)。李淵妹等[15]研究發(fā)現(xiàn)“十字”加壓包扎可減少穿刺點(diǎn)血腫和出血，提高患者舒適度。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后一般護(hù)理主要包括：1)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、皮膚顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等變化。定時(shí)測(cè)量患肢周徑(測(cè)量部位為患肢髕骨上緣15 cm和髕骨下緣10 cm)，觀察患肢腫脹情況，以判斷術(shù)后患者恢復(fù)與治療效果。2)密切觀察患者尿量尿色的變化，若患者6 h內(nèi)尿量<100 mL，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3)如患者無(wú)惡心嘔吐現(xiàn)象，即可進(jìn)食水。進(jìn)食進(jìn)水時(shí)患者需把頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳。飲食應(yīng)以清淡易消化食物為主，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。4)指導(dǎo)患者將患肢抬至高于心臟平面20～30 cm，膝關(guān)節(jié)微屈，避免屈髖和穿過緊衣物，適當(dāng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢深靜脈血液流動(dòng)。俞潔等[16]研究指出，每日在早、中、晚飯后和睡前各進(jìn)行1次時(shí)長(zhǎng)10 min的踝泵運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。

3.2 穿刺點(diǎn)觀察及護(hù)理

由于術(shù)中使用了尿激酶、肝素等抗凝藥物，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液等現(xiàn)象。保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換，以免發(fā)生感染。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以免包扎過緊影響下肢血液循環(huán)。囑咐患者術(shù)肢制動(dòng)12 h，術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息。穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)禁止屈曲，以免穿刺點(diǎn)出血。協(xié)助患者采用軸線翻身法，每2 h翻1次身，避免產(chǎn)生壓瘡。

3.3 主要并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.3.1 血紅蛋白尿

AngioJet血栓清除術(shù)中使用的高速水流會(huì)破壞紅細(xì)胞，導(dǎo)致血中游離血紅蛋白增多。抽吸時(shí)間越長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞程度越高?；颊咝g(shù)后容易出現(xiàn)血紅蛋白尿，甚至可能發(fā)生腎功能的損害[17]。有臨床研究[18]表明，AngioJet血栓清除術(shù)后有56%～100%的患者會(huì)發(fā)生血紅蛋白尿。此時(shí)可遵醫(yī)囑口服聯(lián)合靜脈水化方案，術(shù)后6～12 h給予靜脈滴注生理鹽水，囑咐患者多飲水，以加速造影劑排出，減輕其對(duì)腎臟的毒性作用。同時(shí)做好科普解釋工作，告知患者經(jīng)充分水化、堿化尿液后，癥狀大多在術(shù)后2 d左右消失，避免患者恐慌。

3.3.2 出血

出血是抗凝治療帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[19]。AngioJet血栓清除術(shù)中由于尿激酶和肝素的使用，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血癥狀或體征，輕者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、滲液，重者出現(xiàn)消化道出血，甚至是腦出血[20]。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，觀察患者穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)咯血、黑便等消化道出血癥狀，有無(wú)牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑及鼻黏膜出血，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，警惕腦出血的發(fā)生，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3.3.3 疼痛

IVCF置入術(shù)后患者常會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛，使得患者舒適度降低。有研究[21]表明，與永久性IVCF相比，可回收IVCF置入后腰痛發(fā)生率更高。但I(xiàn)VCF置入術(shù)導(dǎo)致腰痛的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與IVCF置入過程中對(duì)血管壁上的神經(jīng)纖維的刺激有關(guān)[22]。大部分患者可耐受這類疼痛，無(wú)須使用止痛藥物，這可能是因?yàn)殡S著置入時(shí)間增長(zhǎng)，IVCF對(duì)血管的順應(yīng)性逐漸增加，對(duì)血管壁的刺激逐漸降低[21]。但仍有少部分患者難以忍受疼痛，需使用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥。此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者疼痛性質(zhì)的變化，準(zhǔn)確評(píng)估患者疼痛程度，并給予針對(duì)性的止痛措施。同時(shí)可指導(dǎo)患者通過轉(zhuǎn)移注意力的方式來(lái)緩解疼痛，與患者多溝通，避免疼痛引起緊張、焦慮等負(fù)面情緒。

3.3.4 肺栓塞

置入IVCF的主要目的是攔截栓子，防止其進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。如患者術(shù)后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)使濾器發(fā)生移位或傾斜，使得濾器對(duì)血栓的濾過率降低，從而導(dǎo)致較小的栓子脫落，造成小范圍的PE[23]。因此，患者在IVCF取出之前都應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及久站久坐，保證對(duì)PE的預(yù)防效果，避免發(fā)生濾器相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)也要密切觀察患者有無(wú)胸痛和呼吸困難等PE癥狀，一旦出現(xiàn)，立即配合醫(yī)生處理。

3.4 出院宣教

1)用藥指導(dǎo)：患者出院后抗凝藥物的服用是預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前最常用的抗凝藥是華法林和利伐沙班，其中利伐沙班效果更好、安全性更高。給予利伐沙班時(shí)，應(yīng)囑咐患者與食物同服[24]，以增強(qiáng)治療效果，且此藥體內(nèi)清除率隨腎功能受損程度增加而降低，故需告誡患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，切不可自行增減藥量，以免發(fā)生不良反應(yīng)。服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其凝血功能，要使患者的血液INR維持在2.0～3.0之間(INR>3.0時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，INR<2.0時(shí)抗血栓效果降低)[25]。若患者血栓為繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素所致，則指導(dǎo)其口服抗凝藥3個(gè)月；若患者致栓危險(xiǎn)因素不明，則指導(dǎo)其服用抗凝藥物6～12個(gè)月[26]。囑患者服藥期間避免碰撞及跌倒，并向其介紹用藥后的常見不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。2)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持做踝泵運(yùn)動(dòng)，每天于早、中、晚飯后及睡前，以仰臥位進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)為10 min的踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈和環(huán)繞動(dòng)作，以加速下肢血液流動(dòng)，預(yù)防血栓的發(fā)生。3)生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者穿醫(yī)用彈力襪，周圍型下肢DVT患者使用1～2周，中央型下肢DVT患者使用3～6個(gè)月[27]。向患者及家屬介紹彈力襪作用，教會(huì)患者正確穿脫彈力襪，以提高患者的依從性，保證彈力襪的治療效果。告知患者日常生活中用軟毛牙刷刷牙，保持良好體位，避免久坐，不翹二郎腿，著寬松衣服，以免影響靜脈血回流。4)飲食指導(dǎo)：囑咐患者飲食宜清淡，以易消化且富含營(yíng)養(yǎng)素的食物為主，保持大便通暢。告誡患者絕對(duì)戒煙，避免煙草中的尼古丁和一氧化碳等有害化學(xué)物質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓形成[28]。同時(shí)有研究[29]指出，術(shù)后患者由于身體不適感、暫禁飲食等原因飲水量減少，從而致使血液流動(dòng)減慢和黏稠度增高，進(jìn)而導(dǎo)致血栓的發(fā)生或復(fù)發(fā)。因此應(yīng)告知患者及其家屬多飲水的重要性，若患者心、腎功能正常，應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水。也可將水換成湯或者果汁，以稀釋血液，降低血液黏稠度，加快血液流動(dòng)[30]。5)復(fù)診指導(dǎo)：告知患者及家屬，患者需于出院后2周內(nèi)復(fù)查取出濾器，3～6個(gè)月后到門診復(fù)查，以明確患者恢復(fù)程度和血栓清除情況。告知患者若出現(xiàn)下肢腫脹疼痛等不適癥狀且無(wú)法自行緩解時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

4 小結(jié)

AngioJet血栓清除術(shù)聯(lián)合IVCF置入術(shù)是下肢DVT目前較為常見的手術(shù)治療方式，多項(xiàng)研究[31-33]表明，該類手術(shù)臨床效果佳，可作為優(yōu)先選擇的治療方案。術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)、術(shù)前術(shù)后積極水化、避免術(shù)中抽吸時(shí)間過長(zhǎng)和術(shù)中嚴(yán)格操作等是減少并發(fā)癥的重要措施，而系統(tǒng)化規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理則是保障患者健康安全的重要內(nèi)容。有專家共識(shí)[34]指出，患者術(shù)后的持續(xù)抗凝治療是預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)為出院患者提供科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以提高治療效果，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。