劉文銳 瞿惠燕 王 田 唐巧林 周華

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201203

心力衰竭（heart failure，HF）作為一個全球健康問題，每年數(shù)以萬計(jì)的人因HF 而死亡。慢性HF 影響著近620 萬美國人，是每年大約100 萬人出院的主要診斷和200 萬住院患者的二級診斷[1]。到2030 年，美國將有超過800 萬（每33 人中就有1 人）患有HF，2012—2030 年，預(yù)計(jì)HF 的實(shí)際直接醫(yī)療費(fèi)用總額將從210 億美元增加到530 億美元[2-3]。根據(jù)《中國心血管報(bào)告2018》[4]，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為2.9 億，而HF 占450萬[4]。隨著我國人口老齡化的加劇，HF 患者人數(shù)將進(jìn)一步增多，用于HF 防治的醫(yī)療費(fèi)用投入將進(jìn)一步加大，對于我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展可謂是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。HF 是指在多種病理因素的刺激下心臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常改變，心臟的收縮和舒張功能出現(xiàn)障礙，致使心臟發(fā)生病理性重構(gòu)的臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為心排出量減少、組織缺血缺氧、肺淤血及體循環(huán)淤血等一系列臨床表現(xiàn)[5-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HF 的發(fā)病機(jī)制主要與神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌系統(tǒng)及細(xì)胞因子過度激活有關(guān)，目前對于HF 的治療尚無特異性治療藥物，臨床上主要以醛固酮拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑）和β 受體阻滯劑為主，輔以洋地黃制劑的綜合治療為主[7]。而中醫(yī)藥在治療心血管疾病方面具有顯著優(yōu)勢，中醫(yī)古籍中并無HF 這一病名，但臨床上根據(jù)其癥狀及體征，可將其歸屬于《金匱要略》中“胸痹病”之范疇，并在原文中提出“陽微陰弦”為胸痹病的根本病因病機(jī)。

周華教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，長期致力于HF 的臨床和科研工作，學(xué)貫中西，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，在臨床上善用經(jīng)方治療HF 等心血管疾病。周教授認(rèn)為HF 為本虛標(biāo)實(shí)之證，其病因病機(jī)可用“陽微陰弦”四字概括。陽微者為腎陽虛衰，陰弦者實(shí)指痰濁、水飲、瘀血等有形實(shí)邪上凌心肺?；凇瓣栁㈥幭摇边@一理論，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，周教授自裁鹿角系列方用于HF 的治療，在臨床上取得顯著療效。

1 “陽微陰弦”HF 病機(jī)探討

1.1 “陽微”即本虛，以心腎陽虛為主

陽微在原文中原指寸口脈微，尤在涇在《金匱要略心典》“陽微、陽不足也”，而《醫(yī)宗金鑒》進(jìn)一步指出“陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也”。由此可以看出，陽微雖指脈象，實(shí)則反映的是上焦心陽虛衰這一病機(jī)。心居上焦，為火臟，主司君火，腎居下焦，為水臟，主司相火?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之陽氣，非腎不能發(fā)。”腎者先天之本，內(nèi)藏真陰真陽，五臟之陽氣皆來源于腎，腎陽充足則心陽充沛，腎陽虛衰則必然導(dǎo)致心陽虛衰、誠如鄭欽安《醫(yī)法圓通》“真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺，真火衰則君火始衰”[8-10]。在HF 的發(fā)展過程中往往可以出現(xiàn)心悸、氣喘、水腫等腎陽虛衰，不能納氣行水之表現(xiàn)，因此周教授認(rèn)為陽微應(yīng)理解為腎中陽氣衰微更為貼切。研究表明，從心腎陽虛論治HF，應(yīng)用溫陽方劑如真武湯、四逆湯、苓桂術(shù)甘湯等，可有效抑制心肌細(xì)胞凋亡及炎癥反應(yīng)，利尿消腫，減緩心肌重構(gòu)[11]。

1.2 “陰弦”即標(biāo)實(shí)，以痰濁、水飲、瘀血為主

陰弦者在原文中原指下焦陰寒之邪過盛，陰乘陽位，痹阻心脈，而致胸痹病的發(fā)生。周教授認(rèn)為陰弦者不應(yīng)單理解為下焦陰寒之邪，在HF 發(fā)生發(fā)展過程中，由于陽氣衰微往往可以產(chǎn)生痰濁、水飲、瘀血等一系列病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物又可以進(jìn)一步耗傷人體之陽氣，導(dǎo)致人體陽氣進(jìn)一步虛衰，如此便陷入一個惡性循環(huán)，這也是HF 遷延不愈的關(guān)鍵病因[12]。中醫(yī)理論認(rèn)為百病多由痰作祟，久病必瘀，久病及腎，HF 是一個慢性進(jìn)展的過程，往往瘀、痰、水三者互見。血得寒則凝，得溫則行，心主血脈，血液的正常運(yùn)行賴以心陽的溫煦及推動，氣為血之帥，心陽不足則行血無力，血液運(yùn)行遲緩而成瘀血；腎主水液，若腎陽虛衰，無力化氣行水，致水邪泛濫于全身而形成水腫；其次，若腎陽虛衰則不能溫煦脾陽，致脾陽不足，脾陽不足則不能運(yùn)化水濕，日久痰濁之邪化生。因此在HF 的治療中往往會加用化痰、活血、利水之類藥物[13]。

2 治療原則

明代張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》曰：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”周教授認(rèn)為HF 的病位在心，其根在腎，在疾病發(fā)展過程中應(yīng)時時刻刻注意固護(hù)其腎陽，腎陽者為一身陽氣之本、性命之根，留得一分陽氣，便留得一分生機(jī)[14]。因此周教授認(rèn)為在HF 的治療過程中應(yīng)將溫扶腎陽貫穿疾病始終，故鹿角系列方以鹿角溫補(bǔ)腎陽為君藥?！侗静萁?jīng)疏》謂：“鹿角，味咸氣溫，咸溫入腎補(bǔ)肝，補(bǔ)陽又能益氣也?！痹贖F 臨床治療上著眼于腎陽，分早、中、晚三期分期論治，早期以溫補(bǔ)腎陽為主，中期以溫腎活血為主，晚期以益氣溫陽、活血利水為主。

2.1 早期——溫補(bǔ)腎陽

周教授認(rèn)為HF 的早期往往存在高血壓病、冠心病、心律失常等疾病史，疾病日久，傷及腎中陽氣，故早期多以腎陽虛為主，因此早期多運(yùn)用補(bǔ)腎之品，以達(dá)到平補(bǔ)腎陽之功，腎陽充足則心陽充沛；方以鹿角方（鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、山萸肉、女貞子、沉香等）加減。方中以鹿角、補(bǔ)骨脂、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽；山萸肉、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，寓有陰中求陽之意；沉香納氣歸腎，《本草新編》謂“沉香溫腎而又通心”。實(shí)驗(yàn)表明鹿角方能通過阻斷PI3K/AKT 信號通路顯著抑制AngⅡ誘導(dǎo)的乳鼠心肌細(xì)胞肥大[15]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究進(jìn)一步表明鹿角方可以通過多途徑、多靶點(diǎn)的方式抑制炎癥、調(diào)節(jié)激素來治療HF，其中PRKCA 及松弛素信號通路可能是其關(guān)鍵靶點(diǎn)及通路[16]。

2.2 中期——溫腎活血

血得溫則行，得寒則凝，血液的正常運(yùn)行賴以陽氣的溫煦作用。周教授認(rèn)為HF 中期由于腎陽進(jìn)一步虧虛，人體血液得不到陽氣的溫煦，血液運(yùn)行遲緩而成血瘀，此期需酌加活血化瘀之品，以通利血脈，故中期以溫腎活血為主。方以鹿紅方（鹿角、紅花、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、山萸肉、女貞子等）加減，鹿紅方為在鹿角方的基礎(chǔ)上加紅花一味，以增強(qiáng)活血化瘀之功?！侗静萁?jīng)疏》謂：“紅花，入心肝經(jīng)，為行血之要藥。”現(xiàn)代藥理研究證實(shí)西紅花具有保護(hù)心臟的功能，其中主要的活性成分西紅花苷具有抗動脈粥樣硬化、改善心肌缺血、調(diào)節(jié)心肌再灌注損傷、抑制心肌肥厚等作用[17]。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，鹿紅方能通過gp130/JAK2/STAT3、TGF-β1/Smads 信號通路，抑制心肌梗死后HF 大鼠的心肌纖維化，改善HF 大鼠的心功能[18-19]。

2.3 后期——益氣溫陽，活血利水

周教授認(rèn)為血不利則為水，同時由于腎中陽氣大虧，陽不化氣，水液不能蒸騰氣化，致使水濕停聚，聚則易生痰飲之邪。故HF 后期患者可見雙下肢凹陷性水腫、唇甲青紫、舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲粗大怒張等血瘀水停之重癥表現(xiàn)，因此HF 后期需在溫陽益氣的基礎(chǔ)加以活血利水之品。治以益氣溫陽、活血利水，方以鹿芪方（鹿角、黃芪、紅花、葶藶子等）加減。方中以鹿角、黃芪益氣溫陽，使陽氣有根；紅花活血化瘀，葶藶子瀉肺利水消腫。研究表明葶藶子可增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心肌細(xì)胞纖維化進(jìn)程及膠原蛋白的沉積[20]。鹿芪方可抑制ROS/NLRP3/Caspase-1 通路活化，減輕心肌炎癥反應(yīng)和抑制心肌細(xì)胞凋亡，以減輕HF 小鼠的心肌纖維化程度[21]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，70 歲，以“反復(fù)胸悶氣短9 年，加重伴下肢水腫2 個月”為主訴，于2021 年2 月15 日就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院?；颊? 年前開始出現(xiàn)胸悶、乏力，先后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，具體不詳，癥狀時輕時重。2 個月前感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰色白量少，伴活動后氣喘，雙下肢水腫，無胸悶心慌，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部CT 示：兩肺散在炎癥，心影增大，冠狀動脈鈣化。予抗感染、解痙平喘等治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，仍有活動后氣喘，雙下肢水腫。既往史：2型糖尿病20 年，高血壓病10 年，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后5 年?，F(xiàn)癥見：咳嗽咳痰、胸悶氣短，動則氣喘，畏寒肢冷，雙下肢水腫，舌淡胖有齒痕，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)緩。查體：血壓107/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率62 次/min。輔助檢查：心臟超聲示左心房大、三尖瓣輕度反流、輕度肺動脈高壓、左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)36%。腦鈉肽：354 pg/ml。西醫(yī)診斷：慢性HF（紐約心臟病學(xué)會心功能Ⅲ級）、冠心病、高血壓病、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：胸痹病，心腎陽虛證兼血瘀水停。治法：溫陽益氣、活血利水。予鹿芪方加減（鹿角12 g、紅花12 g、桂枝15 g、黃芪30 g、黨參20 g、葶藶子15 g、桑白皮15 g、車前子30 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、黑附片6 g、丹參15 g），共14 劑，水煎服。

2021 年3 月2 日二診：患者已無咳嗽咳痰，自覺胸悶氣短減輕，雙下肢水腫大減，仍覺畏寒，余無明顯不適。血壓115/70 mmHg，心率65 次/min。舌淡胖，苔薄白膩，脈沉緩。上方去車前子、葶藶子、丹參、紅花，黑附片減量為3 g，加淫羊藿15 g、肉桂6 g、淮山藥30 g，14 劑，水煎服。

2021 年3 月17 日三診：患者自覺稍有胸悶氣短，可滿足基本日常生活，雙下肢不腫。血壓110/70 mmHg，心率70 次/min。舌淡胖，苔薄白，脈沉緩較前有力。復(fù)查心臟超聲：左心房大、三尖瓣輕度反流、輕度肺動脈高壓、左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)42%。上方去黑附片，鹿角、淫羊藿、肉桂減量繼服。

按語：患者，老年女性，患病日久，傷及心腎之陽氣，腎陽虧虛，不能納氣行水，故見胸悶氣短，動則氣喘，雙下肢水腫。心腎陽氣虧虛不能溫煦周身，故見畏寒肢冷。心腎陽氣虛衰不能溫煦脾土，脾土不能運(yùn)化水濕，痰飲水濕之邪上犯心肺，故見咳嗽咳痰。舌淡胖有齒痕，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)緩，為心腎陽虛、血瘀水停之癥。故以鹿芪方加減以溫陽益氣，活血利水。方中鹿角、黑附片、黨參、黃芪、桂枝溫陽益氣，丹參、紅花活血化瘀，車前子、葶藶子、桑白皮瀉肺利水，茯苓、白術(shù)健脾利水。二診患者已無咳嗽咳痰，雙下肢水腫大減，故方中去車前子、葶藶子，恐期久用而傷陰；舌已無瘀點(diǎn)瘀斑，故去丹參、紅花；加入淫羊藿、肉桂加強(qiáng)溫腎納氣、化氣行水之功，淮山藥健脾滋陰，育有陰中求陽之意。三診患者諸癥皆減，溫腎助陽之品久用易化燥傷陰，故去黑附片，鹿角、淫羊藿、肉桂減量服用。

4 小結(jié)

諸多醫(yī)家同樣圍繞HF“陽微陰弦”病機(jī)理論進(jìn)行了疾病論治探索與思考，例如國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為少火不足、君火自弱是HF 的主要病機(jī)，并提出使用附子微升少火以補(bǔ)心氣的治療原則[22-23]。國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為擴(kuò)張性心肌病以心腎陽虛為主，痰濁、水飲、瘀血為標(biāo)，治療上以溫補(bǔ)心腎之陽治本，活血、利水、化痰以治其標(biāo)[24]。國醫(yī)大師阮士怡教授同樣也認(rèn)為HF病位在心，但并不局限于心，脾腎虧虛是貫穿于HF 全過程的重要病機(jī)，并提出“育心保脈”理論治療HF[25]。

本文基于“陽微陰弦”病機(jī)理論，指出HF 的發(fā)生發(fā)展不僅與心相關(guān)，還與腎有著密切的聯(lián)系。心腎是一個統(tǒng)一的整體，在生理和病理上相互影響,相互制約。在HF 的治療上，應(yīng)重視從整體出發(fā)，從腎治心，上病下取，治病求本，將扶正祛邪貫穿疾病始終。根據(jù)HF 所處階段和時期的不同病機(jī)特點(diǎn)應(yīng)用鹿角系列方，符合中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。在HF 早期應(yīng)用鹿角方溫腎助陽，以治本為主；中期應(yīng)用鹿紅方溫腎活血，治本的同時輔以治標(biāo)；晚期鹿芪方益氣溫陽、活血利水，扶正與祛邪兼顧，標(biāo)本兼顧。

對鹿角系列方前期基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的總結(jié)可知，鹿角系列方可通過多途徑、多靶點(diǎn)改善心室重構(gòu)，延緩HF的發(fā)生和發(fā)展。鹿角系列方作為HF 治療的經(jīng)典方劑，本團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開展鹿芪方治療慢性HF 階段的前瞻性多中心研究（SHDC2020CR1053B），以期驗(yàn)證其臨床有效性和安全性，為中醫(yī)藥臨床精準(zhǔn)用藥提供證據(jù)支持。未來應(yīng)圍繞“理論-方藥-臨床-基礎(chǔ)”四項(xiàng)環(huán)節(jié)，促進(jìn)中醫(yī)經(jīng)典理論轉(zhuǎn)化和方藥療效機(jī)制解析，不斷積極探索。