鄭立升應用柴胡類方治療脾胃病經(jīng)驗

陳漫錚 蔡娟娟 指導：鄭立升▲

鄭立升教授是福建省第四批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導老師、福建省中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。鄭教授在中醫(yī)臨床耕耘30 余載，擅長應用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病及疑難疾病，其中尤在運用柴胡類方治療脾胃科常見病方面頗有建樹。

經(jīng)方一般指漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中的方劑。柴胡類方是指經(jīng)方中以柴胡為主組成的一類方劑群，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯等。鄭師運用柴胡類方于消化內(nèi)科，臨床治療急、慢性胃炎、慢性膽石癥、功能性消化不良、功能性胃腸病、胃腸型感冒等疾病，取得了顯著的療效。鄭師運用柴胡類方治療脾胃病遵循“四步走”原則。第一步，通過“望、聞、問、切”全面了解病人的癥狀、體征；第二步，通過“六經(jīng)辨證”明確疾病當辨為六經(jīng)病中“少陽病”范疇；第三步，方證結(jié)合，以方測證、以藥測證，根據(jù)病情進一步選方用藥；第四步，結(jié)合患者中醫(yī)體質(zhì)等特點，隨“癥”加減，使患者達到陰陽調(diào)和的狀態(tài)。筆者有幸隨師臨證學習，現(xiàn)將鄭師臨床運用柴胡類方論治脾胃病的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 六經(jīng)辨證

鄭師認為，六經(jīng)辨證是《傷寒論》的理論精髓，柴胡類方臨床運用于以少陽病證為主的病變。六經(jīng)辨證分而言之是對太陽、陽明、少陽，太陰、少陰、厥陰病的辨證，其不僅是《傷寒論》的辨證特色，也是后世衛(wèi)氣營血、三焦和八綱辨證的基礎。《傷寒論》第263 條“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”是少陽病的提綱證；《傷寒論》第96條“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”則列舉了小柴胡湯的主癥。這兩個條文組成了柴胡類方的七大主要癥狀，也是少陽病的主要癥狀，即“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”。

鄭師認為，柴胡類方的七大主要癥狀正是脾胃病的常見癥狀。柴胡類方的運用可由此入手，凡脾胃病的臨床癥狀中有此七大主要癥狀者就可以考慮用柴胡類方治療。

2 方證結(jié)合

鄭師認為，有些病證用八綱、臟腑辨證很難找到突破點，但是用六經(jīng)辨證“方證結(jié)合”則問題往往迎刃而解。以下介紹三個常用的柴胡類方在脾胃病中的臨床運用思路。

2.1 小柴胡湯小柴胡湯是鄭師臨床最常運用的經(jīng)方，可用于治療急慢性胃炎、胃腸功能性疾病證屬少陽病或少陽太陰合病者，患者常表現(xiàn)為胃脹、胸脅苦滿、口苦、納呆、心煩喜嘔、大便偏稀、肢冷、畏寒等。鄭師認為，小柴胡湯證既有少陽病的口苦、胸脅苦滿、心煩喜嘔等癥，又有太陰病的胃脹、納呆、大便偏稀、肢冷、畏寒等癥，其中太陰病癥狀的表現(xiàn)相對較輕，故小柴胡湯可用于治療少陽病或少陽太陰合病。少陽有病變，常常橫逆犯胃，出現(xiàn)膽（肝）胃不合的情況，故時常兼見太陰病癥狀，正如《傷寒論》第273 條所言：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛……”從小柴胡湯的藥癥分析，其是由少陽經(jīng)的用藥柴胡、黃芩和太陰經(jīng)的用藥生姜、大棗、黨參等藥物組成，以藥測證也說明小柴胡湯可以治少陽太陰合病。

2.2 大柴胡湯大柴胡湯臨床常用于少陽陽明合病之證，鄭師常用于治療急、慢性膽囊炎、胰腺炎、胃炎等疾病。《傷寒論》第103 條言“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》第12條謂“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。大柴胡湯證患者可見上腹脹滿疼痛、噯氣頻頻、大便不通，舌紅、脈大有力等癥，用大柴胡湯可疏解少陽、清陽明郁熱。大柴胡湯證的患者外觀多以面色較紅、形體較肥胖、肌肉較壯實為特征，而小柴胡湯證的患者體質(zhì)多比較虛弱，臨床以此可相鑒別。

2.3 柴胡桂枝干姜湯柴胡桂枝干姜湯常用于少陽太陰合病兼水飲內(nèi)停者，如急慢性胃炎、功能性消化不良、功能性便秘等?！秱摗返?47 條云：“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，柴胡桂枝干姜湯主之?！北痉骄哂泻徒鈽袡C、溫化停飲、透達郁陽的作用，適用于邪留少陽，水結(jié)火郁證。鄭師將柴胡桂枝干姜湯的運用化繁為簡，認為病在少陽以口苦為特點，便溏之癥是判斷太陰水飲病的主要依據(jù)，故口苦、便溏為本方主癥，但見二癥即可考慮用柴胡桂枝干姜湯。本方多用于胃脹、脅痛或不舒、口苦、便溏的患者，鄭師將此理解為“膽熱脾寒證”。

本方太陰脾虛癥狀較小柴胡湯為重。柴胡桂枝干姜湯證病人脾虛不運便溏、疲勞、畏冷等癥狀比較明顯，此不同于小柴胡湯，可為鑒別。

3 結(jié)合體質(zhì)

鄭師臨證時除六經(jīng)辨證外，還經(jīng)常結(jié)合體質(zhì)用藥，以提高方藥的準確性和中醫(yī)臨床療效。柴胡類方病人常見柴胡體質(zhì)。柴胡體質(zhì)是指柴胡類方出現(xiàn)頻率比較高的一種體質(zhì)類別，是運用中醫(yī)“望、聞、問、切”四診綜合歸納的特點，包含病人體型、皮膚、脈象、舌象等。柴胡體質(zhì)患者多見外觀體型中等或偏瘦；面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤；肌肉比較堅緊；舌質(zhì)淡胖，舌苔正?；蚱?，脈象多弦細[1]；主訴多為自覺癥狀，如冬畏冷、夏煩熱，難以適應氣候的變化，或四肢常不溫；情緒較不穩(wěn)定，且容易影響食欲；胸脅部時有氣塞滿悶感，或惡觸胸脅，觸之則痛；女性易表現(xiàn)為經(jīng)前胸悶、乳房脹痛或觸之有結(jié)塊、情緒煩躁，或見經(jīng)血暗、夾有血塊等。

4 隨“癥”加減

鄭師臨床善用六經(jīng)辨證治病的同時，也十分重視中醫(yī)傳統(tǒng)“十問歌”的內(nèi)容，常常視患者飲食、睡眠、二便、是否口干口苦及體質(zhì)狀態(tài)等來綜合加減用藥。如食欲不佳者用焦三仙（炒麥芽、山楂炭、焦神曲）以健脾和胃、消食開胃；胃脹者選用枳實、厚樸、青皮、制陳皮以行氣消脹；反酸者用左金丸改湯，加用海螵蛸、煅瓦楞子等制酸止痛；寐差者加用蜜酸棗仁、首烏藤等以養(yǎng)心安神，龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神，或用醋鱉甲、合歡皮等以滋陰潛陽、解郁安神；大便不暢者用火麻仁、瓜蔞子、白芍等以潤腸通便，或重用白術以健脾助運；大便不實者易白芍為赤芍減其滑利之性，或用五味子、訶子等以收斂澀腸、實大便；小便頻數(shù)者用覆盆子、菟絲子、枸杞子、益智仁、桑螵蛸等以補腎縮尿。鄭師認為飲食、睡眠、二便是患者的基本生理要素，應該在治療中給予改善和提高，不僅有利于疾病的好轉(zhuǎn)，更能對患者起到很好的安撫作用。

5 典型病案

5.1 小柴胡湯治療少陽太陰合病之胃脘痛蔡某，女，55 歲，2021 年7 月21 日初診。主訴：反復胃脘部脹痛30 余年，再發(fā)1 個月?；颊?0 年來反復胃脘部脹痛，伴反酸、噯氣、胃灼熱感，乳房時感脹痛不適，口干、口苦，寐差易醒，平素多思慮，大便成形，2～3 次/日，夜尿1～2次。發(fā)病以來無下腹痛、嘔吐、進行性消瘦。查體：面色欠華，體型偏瘦，舌偏淡，苔薄白，舌根部稍厚，左脈寸浮弦關沉細尺細弱，右脈寸浮弦關沉細尺細弱。腹部觸診：腹部稍脹，中上腹輕壓痛。輔助檢查：2019年5月8日在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染”；胃竇黏膜活檢示“重度慢性萎縮性胃炎”。西醫(yī)診斷：重度慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，六經(jīng)辨證屬少陽太陰合病。處方：小柴胡湯合左金丸加減。藥用：柴胡18 g，黃芩10 g，生姜10 g，姜半夏10 g，太子參15 g，炙甘草9 g，大棗15 g，黃連 6 g，吳茱萸2 g，砂仁6 g，龍骨24 g（先煎），牡蠣24 g（先煎），海螵蛸20 g，蜜酸棗仁20 g，醋鱉甲18 g，蒲公英20 g。5 劑，日1 劑，水煎，早晚各200 mL溫服。

2021年7月28日二診：諸癥減輕，無胃脘部疼痛，偶有反酸，無噯氣、胃灼熱感，口干、口苦減輕，大便成形，1 次/天，納可，寐安。守上方再服7 劑后，病愈八分。后期予西藥“胃四聯(lián)”根除HP 治療，停藥1 個月后復查碳13尿素呼氣試驗結(jié)果示HP感染轉(zhuǎn)陰，患者病情痊愈。

按患者以胃脘部脹痛為主訴，伴反酸、噯氣、口干口苦、乳房時感脹痛不適等，屬于少陽氣機不暢、肝胃不和之證；大便雖成形，但一日多次，飲食稍冷即感便意，有太陰證，故六經(jīng)辨證為少陽太陰合病，舌淡、苔薄白，脈弦、細弱均與本證相符?；颊呙嫔啡A、體型偏瘦、平素多思慮，判斷為柴胡體質(zhì)，故用小柴胡湯和解少陽、健脾和胃，氣機調(diào)暢則太陰脾胃之氣得以健運，小腸分清泌濁之功得復，故而大便轉(zhuǎn)實；反酸癥狀明顯，予左金丸改湯以清肝瀉火，降逆制酸。方中柴胡升散，黃芩降泄，一升一降共奏和解之功；加姜半夏增降逆和胃之功；改原方人參為太子參增生津止渴之效；黃連清肝瀉火，砂仁行氣助運，吳茱萸溫中散寒，與黃連相伍為左金丸原方，適用于本病既有脾胃虛不能運化又有肝火旺致反酸的情況，一溫一寒，各有所攻，是鄭師的常用方藥組合；龍骨與牡蠣為鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽之藥，與蜜酸棗仁、醋鱉甲并用可安神助眠，緩解患者焦慮情緒；海螵蛸合牡蠣可增強制酸止痛功效；蒲公英消熱散結(jié)；炙甘草、生姜、大棗健脾和胃、調(diào)和諸藥?；颊呔驮\時體質(zhì)尚虛，故先予中藥健脾疏肝，待癥狀好轉(zhuǎn)后再用西藥根除幽門螺桿菌，以達根治疾病的效果。鄭師認為中西醫(yī)各有所長，臨床應注重中西醫(yī)結(jié)合，取長補短，發(fā)揮更好的療效。

5.2 大柴胡湯治療少陽陽明合病之胃脘痛鄭某，女，68歲，2020年12月17日初診。主訴：反復胃脘部疼痛2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)反復胃脘部疼痛，伴脅下不適、反酸，納差，口干口苦，大便硬結(jié)難排，無胃脹、噯氣、胃灼熱感。查體：面色較紅、形體偏胖，舌尖稍紅，苔白稍厚，咽部紅，左脈寸浮細關弦滑尺弦細，右脈寸浮細關弦微滑尺弦細。腹部觸診：上腹脹滿，無壓痛、反跳痛，未及包塊。輔助檢查：患者1 個月前于外院行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，未感染幽門螺桿菌。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，六經(jīng)辨證屬少陽陽明合病。處方：大柴胡湯合小陷胸湯加減。藥用：柴胡25 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，炒枳實20 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜12 g，大棗15 g，黃連6 g，瓜蔞15 g，麥芽20 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦山楂20 g，焦神曲20 g。6劑，日1劑，水煎，早晚各200 mL溫服。

2020 年12 月24 日二診：藥后癥減，胃脘部疼痛、脅下不適緩解，口干苦、大便硬結(jié)好轉(zhuǎn)，納可，予守方再服7劑痊愈。

按患者脅下不適、納差、口苦、咽部紅，屬少陽證；大便硬結(jié)、面色紅、關脈弦滑是陽明郁熱之象，同時患者體質(zhì)較健壯，腹部按之飽滿，符合陽明體質(zhì)，故六經(jīng)辨證屬少陽陽明合病，以大柴胡湯和解少陽樞機，清陽明郁熱。同時患者有心下胃脘部疼痛，考慮為脾胃氣機不暢，濕阻郁熱，久滯成痰，故加小陷胸湯（黃連、瓜蔞、姜半夏）以清熱化痰、寬胸散結(jié)。方中重用柴胡疏解中焦氣機，化穢去濁；黃芩、黃連清肝瀉火，解三焦郁熱；合用姜半夏、枳實、瓜蔞寬胸散結(jié)，緩解胃痛；白芍既有柔肝之性又有滑腸之效，與枳實合用可理氣通便；加麥芽、焦山楂、焦神曲、炒雞內(nèi)金健脾消食，助脾胃運化之力；炙甘草、生姜、大棗健脾和胃、調(diào)和諸藥。因方中有滑腸之白芍、瓜蔞，顧及患者年老體弱，故去原方瀉下攻積之大黃以防傷正氣。

6 體會

鄭師認為，柴胡能祛除腸胃中結(jié)氣、寒熱、飲食積聚，有推陳致新的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡“主心腹，去腸胃結(jié)氣，飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身，明目益精”?，F(xiàn)代藥理研究[2]也提示，柴胡具有抗炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié)與抗病毒等作用，對多種疾病有治療效果。因此，柴胡用于脾胃病的治療具有現(xiàn)代科學依據(jù)。鄭師認為，氣機的升降出入與很多疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關。若氣機舒暢，五臟六腑就能正常運作，新陳代謝運轉(zhuǎn)順暢則邪去正復。脾胃病大多是由氣機升降出入失調(diào)而引起的一系列消化道癥狀，如胃痛、胃脹、腹痛、噯氣、反酸等，因此，臨床上運用柴胡類方治療脾胃病往往效果顯著。

筆者侍診期間，對經(jīng)方的療效感悟頗深。鄭師十分推崇經(jīng)方，其熟讀經(jīng)典，依循《傷寒論》中所說的要點，抓住主癥，窺一斑而知全豹，擅長以“六經(jīng)辨證”為基礎，進而“方”“證”辨證，并結(jié)合體質(zhì)辨證，臨床療效顯著。鄭師常言：“中醫(yī)臨床醫(yī)師應該重視六經(jīng)辨證，掌握六經(jīng)辨證特點是運用好經(jīng)方的基礎，同時，方證對應、對‘癥’治療也是臨床常用的方法?！编崕熝詡魃斫?，諄諄教導學生要學好經(jīng)方，以此提高中醫(yī)療效，才能做個優(yōu)秀的中醫(yī)臨床醫(yī)師。