吳曉琪 王 洋

不寐病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“睡眠障礙”的范疇，臨床常見患者睡眠時(shí)間、深度不足[1]，成人患病率可達(dá)10%～15%[2]。長期的睡眠障礙可導(dǎo)致如注意力不集中、記憶力衰退、精神萎靡等癥狀的發(fā)生，嚴(yán)重者將影響患者的日常工作及生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)，多使用鎮(zhèn)靜催眠藥治療，但長期使用此類藥物容易產(chǎn)生依賴性及成癮性。中醫(yī)學(xué)五神臟理論的運(yùn)用開拓了中醫(yī)治療不寐病的思路，臨床上基于此理論辨證處方防治該病療效顯著。

1 病名溯源

不寐病最早見于《難經(jīng)》：“老臥不寐，少寐不寤，系乎榮衛(wèi)血?dú)庵杏啵蛔阋?。”書中將老人“不夜瞑”釋為“臥而不寐”[3]，但并未作為特定病名。東漢時(shí)期，張仲景首次提出“不得眠”，并用其來描述本病相關(guān)證候[4]。魏晉南北朝時(shí)期，“不寐”已開始作為獨(dú)立的病名出現(xiàn)，《備急千金要方》中“不得眠”“不得臥”的概念更加貼近“不寐”[5]。宋金元時(shí)期，“不寐”“不眠”相關(guān)詞語增多，張子和將“不寐”作為獨(dú)立醫(yī)案進(jìn)行記載[6]；《丹溪手鏡》注重厘清“臥”“眠”的不同含義并將其證候納入相關(guān)條目[7]，冗雜的病名日趨合并。直至明清時(shí)期，“不寐”才作為獨(dú)立病名逐漸被廣泛運(yùn)用[8]?？v觀中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程，不同的醫(yī)家和著作對(duì)不寐的病名認(rèn)識(shí)不盡相同，主要有：目不瞑、不能臥、不得眠、不得臥、起臥不安、不眠、臥起不安、不得臥寐、臥不能安、不得睡、臥不安席、眠寐不安、寢臥不安等。

2 從五臟神理論論治

人體之神分屬五臟，分為神、魂、魄、意、志五類，中醫(yī)學(xué)稱之為“五神臟”[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟精神》則認(rèn)為“肝、心、脾、肺、腎，謂之五臟，藏精氣也。血、脈、營、氣、精，謂之五精氣，舍五神也”，五臟藏精氣而舍五神[10]?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸吧癜矂t寐，神不安則不寐。”故五臟生理功能受損不藏精氣，則五神不能安舍于五臟從而可引起不寐病的發(fā)生，臨床上可根據(jù)相關(guān)病機(jī)選擇不同治療方法。

2.1 從心論治心為“五臟六腑之大主”，心統(tǒng)領(lǐng)人身之神，寤寐有序有賴于心神安定。邪擾心神、心神失養(yǎng)皆可致心不藏神，患者常以入睡困難，甚則夜不交睫等為主癥。臨床多從火熱擾心、心氣血陰陽不足，心失所養(yǎng)論治本病。

張志遠(yuǎn)教授[11]善從火、熱治療不寐病，擅長使用小陷胸湯加味治療痰火互結(jié)型不寐，大承氣湯加味治療積熱擾神型不寐，黃連阿膠湯、酸棗仁湯、梔子豉湯化裁出六合回春方治療心肝陰血虛火旺型不寐。劉燕池教授[12]推崇朱丹溪“陽常不足，陰常有余”學(xué)說，認(rèn)為不寐病的關(guān)鍵病機(jī)是心陰不足，又因當(dāng)代失眠患者常伴有不良生活習(xí)慣易致相火妄動(dòng)、耗傷陰津，故以“固護(hù)陰津”為先，輔以“清臟腑之火”為治療原則，善用輕清、質(zhì)重之安神藥相伍以解郁養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)寧心定志。楊文明教授[13]認(rèn)為火熱致病為其主要病機(jī)，辨證核心在于分清火邪虛實(shí)。王行寬先生[14]認(rèn)為心肺氣陰不足可使心神不寧從而導(dǎo)致不寐病的發(fā)生，故以百合地黃湯、酸棗仁湯、柴芩溫膽湯化裁創(chuàng)制百合安神湯治療此病。

2.2 從肝論治肝主疏泄，肝主藏血，一方面肝藏血功能失調(diào)可致陰不制陽，肝陽上亢，魂不守舍或肝血虧虛，血不養(yǎng)魂；另一方面肝失疏泄，肝氣郁滯，內(nèi)生痰、瘀、火、熱等病理產(chǎn)物，擾亂神明，以生不寐。患者常以多夢(mèng)、夢(mèng)囈、夢(mèng)游、夢(mèng)魘等為主癥，其臨床多從肝氣郁滯、肝血不足論治本病。

葛琳儀教授[15]認(rèn)為不寐病屬本虛標(biāo)實(shí)，以臟腑虛弱、陰陽失調(diào)為本，肝氣郁結(jié)、痰瘀為患為標(biāo)，主張治療以平調(diào)陰陽為基礎(chǔ)，通達(dá)陰陽之道路，善用癲狂夢(mèng)醒湯加減以疏肝活血、化瘀豁痰并行治療。于志強(qiáng)教授[16]提出“郁滯論”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“六郁”（氣、血、痰、火、食、濕郁）皆可致不寐而以氣郁為關(guān)鍵，臨證診療遵循“宣通郁滯，調(diào)氣為先”的原則，常用清肝還魂煎、雙夏溫膽湯、化瘀還魂煎治療肝氣郁滯兼火、兼痰、兼瘀所導(dǎo)致的不寐病。姜德友教授[17]認(rèn)為，頑固性失眠多歸因于“肝病煩心擾神”，以肝血不足、肝陽上亢、肝氣郁結(jié)為主要病機(jī)。王平教授[18]認(rèn)為不寐的關(guān)鍵病因是情志不暢，肝失疏泄使心神不寧，故從心肝論治，以疏肝解郁為主要治法佐以養(yǎng)心安神之品，如使用梔子豉湯加入酸棗仁、柴胡、百合、郁金等藥治療虛煩型不寐，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝火擾心所致不寐。

2.3 從脾論治脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血生化之源。脾胃失和則陰陽失交可導(dǎo)致不寐病的發(fā)生，患者常以睡前思慮而寐遲，或寐時(shí)腹部不適等為主癥，臨床常從脾胃虛弱、中焦失運(yùn)論治本病。

沈浩等[19]認(rèn)為五臟皆可致不寐，尤以脾為主。脾胃虛弱，氣血生化無源則心神失養(yǎng)；中焦失運(yùn)，痰瘀內(nèi)生則擾亂心神，故治療難治性不寐關(guān)鍵在于脾胃，以健脾益胃、清心瀉脾、運(yùn)脾化濕為主要治法。張敏等[20]認(rèn)為不寐以脾郁為本，脾郁可致氣機(jī)升降出入失?；驓庋焕股袷B(yǎng)，從而導(dǎo)致不寐的發(fā)生，臨床以健脾開郁、交通陰陽為基本治法，以歸脾湯為代表方。湯毅教授[21]在不寐病的臨床治療中側(cè)重調(diào)理脾胃以使胃和臥安，對(duì)于無脾胃系統(tǒng)癥狀的不寐病患者時(shí)也常加入適量健脾和胃化濕的藥物以調(diào)和脾胃，助營衛(wèi)二氣發(fā)揮作用。王瑞昕等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)，以脾胃論為指導(dǎo)進(jìn)行針刺治療不寐病效果顯著，運(yùn)用“調(diào)理脾胃經(jīng)驗(yàn)方”的經(jīng)驗(yàn)穴組起到調(diào)和氣血陰陽，恢復(fù)臟腑平衡的作用。

2.4 從肺論治肺主氣之宣發(fā)肅降，主氣之生成運(yùn)行。肺喜潤惡燥，肺陰不足不能濡養(yǎng)肺臟，魄不能安舍。肺主氣功能失調(diào)可致氣機(jī)運(yùn)行不暢，肺臟失潤致營衛(wèi)不和可影響心神，患者常以眠淺易醒等為主癥，臨床多從肺主氣功能失常以及肺陰受損論治本病。

劉萍等[23]認(rèn)為“肺失肅降”是導(dǎo)致不寐病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，肺失肅降可影響營衛(wèi)運(yùn)行，使氣機(jī)運(yùn)行失常，五臟關(guān)系失衡直接導(dǎo)致不寐，故從他臟論治本病時(shí)應(yīng)辨證論治，兼顧肺氣的肅降。魏小東等[24]根據(jù)肺藏魄理論將肺不藏魂而致不寐歸納為痰濕蘊(yùn)肺證、痰瘀阻肺證、肺陰不足證、肺氣不足證四種證型，其基本病機(jī)是外邪或內(nèi)傷使肺生理功能受損而不能藏魄，應(yīng)以安肺魄為基礎(chǔ)治法。李德新教授[25]多用麥門冬湯加減治療因肺疾日久耗傷肺陰所致的不寐病，并以黨參代替人參以順應(yīng)肺喜清潤的特性。張曉樂[26]以“五神臟-肺魄”理論為基礎(chǔ)，提出加味沙參麥冬湯以養(yǎng)陰、潤肺、理氣，順應(yīng)“肺為嬌臟，喜潤惡燥”的生理特性，符合淺睡型不寐的關(guān)鍵病機(jī)，臨床配伍使用可達(dá)到魄有所藏，夜能安寐的效果。

2.5 從腎論治腎陰是臟腑陰液之本，人體陰液不足，陰不納陽所致的不寐病與腎密切相關(guān)。腎陰不足，腎水虧虛，一不能上滋心陰以制心陽，使心火亢盛擾動(dòng)神明；二不能滋養(yǎng)肝腎，使肝血不足，肝氣失于涵養(yǎng)而郁結(jié)或肝陽失于制約而擾動(dòng)心神[27]。患者常以夜寐早寤等為主癥，臨床常從心、腎或肝、腎論治本病。

禤國維教授[28]認(rèn)為腎陰虧虛、心火亢盛的陰陽失衡是不寐病的病機(jī)，臨床診治以“損其有余、補(bǔ)其不足”為治療總則，處方常用六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹滋腎陰、養(yǎng)心神。張志遠(yuǎn)教授[29]認(rèn)為不寐病的主要發(fā)病因素是心腎不交，水火不濟(jì)、陰陽失和，臨床用藥以瀉心火、滋腎水為主。劉祖貽教授[30]認(rèn)為圍絕經(jīng)期不寐是以腎精虧虛為本、肝郁為因，從而擾亂心神所導(dǎo)致，并提出補(bǔ)腎、疏肝、寧心安神為本病主要治法。阮士怡教授[31]認(rèn)為肝腎不足是導(dǎo)致不寐病發(fā)生的主要矛盾，勞逸失度、五志過極等是常見的致病因素，治療應(yīng)注重滋補(bǔ)肝腎、固護(hù)陰液。田棟等[32]認(rèn)為腎主氣化、主藏精功能失常可導(dǎo)致痰飲水邪為患，痰飲水邪擾胃也可導(dǎo)致不寐，強(qiáng)調(diào)腎陰在腎主藏精和腎陽在腎主氣化方面的應(yīng)用。

3 小結(jié)與展望

不寐病具有病程長、病情頑固等特點(diǎn)，對(duì)患者造成嚴(yán)重的身心困擾。隨著社會(huì)高速發(fā)展、人們生活節(jié)奏逐漸加快，不寐的發(fā)病率逐年增長。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其根本病機(jī)為陰陽失和、營衛(wèi)不調(diào)，中醫(yī)五神臟理論的提出開拓了中醫(yī)治療不寐病的思路，基于此理論辨證防治本病療效顯著，但臨床上還需具體問題具體分析，常相伍為用，圓機(jī)活法。除此之外，中醫(yī)治療以“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”為特色之一，故對(duì)不寐病的治療應(yīng)注重預(yù)防調(diào)護(hù)，可從調(diào)飲食、慎起居、暢情志等入手。其他療法如中藥穴位敷貼、功法訓(xùn)練、耳穴壓豆、推拿按摩等在不寐病的臨床應(yīng)用上也頗有成效。今后可進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)關(guān)于不寐病的經(jīng)典理論的梳理和總結(jié)，對(duì)古今醫(yī)家運(yùn)用五神臟理論治療不寐病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比、歸納，或采用數(shù)據(jù)挖掘等方法深入研究，以期為臨床上治療本病提供一定的思路和參考依據(jù)。