李丹丹，焦薇，龔天蘭

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，貴陽 550025； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴陽 550004；3.貴州省骨科醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴陽 550002)

目前，全球剖宮產(chǎn)率穩(wěn)步上升。2000年，剖宮產(chǎn)率約占全世界所有分娩的12.1%，而到2015年，這一比例上升至21.1%，同樣美國的剖宮產(chǎn)率也從2000年的23%上升至2015年的32%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，大量的產(chǎn)科并發(fā)癥逐漸顯露，特別是胎盤植入和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)發(fā)生率的增加[1]。CSP通常被稱為剖宮產(chǎn)瘢痕異位妊娠，但CSP與異位妊娠并不相同，因為部分CSP也可能進(jìn)展為宮內(nèi)妊娠。據(jù)報道，CSP占所有妊娠的0.05%～0.04%，在剖宮產(chǎn)后的女性中，CSP的發(fā)生率約為0.15%，占至少一次剖宮產(chǎn)手術(shù)后所有異位妊娠的6.1%，但準(zhǔn)確的CSP發(fā)生率仍不清楚[2]。第1例CSP患者在行刮宮術(shù)后妊娠6周，出現(xiàn)了流產(chǎn)并伴有持續(xù)大量出血和劇烈腹痛，剖腹探查后顯示在剖宮產(chǎn)瘢痕的隱窩中存在妊娠組織[3]。在臨床實踐中，隨著超聲掃描和經(jīng)陰道探頭被引入產(chǎn)科以及成像質(zhì)量的提高，CSP的早期檢測越來越廣泛[4]。CSP可能對孕婦的生命構(gòu)成潛在威脅，如果沒有及時建立和實施正確的診斷和積極的治療會導(dǎo)致子宮破裂、出血、凝血障礙甚至孕婦死亡?，F(xiàn)就CSP的診斷和治療研究進(jìn)展予以綜述，為其進(jìn)一步研究提供參考。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

在妊娠期，滋養(yǎng)層重塑血管床后使低阻力/高速血流流向孕囊，這種生理“入侵”被尼塔布赫層阻止[5]。孕婦早期若進(jìn)行子宮手術(shù)會導(dǎo)致子宮下段瘢痕區(qū)域的蛻膜基底變薄或缺失，從而使滋養(yǎng)層不受阻礙地滲透，產(chǎn)生胎盤增生；在進(jìn)一步的研究中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)植入性胎盤的發(fā)病機(jī)制具有多維性，如蛻膜消失、滋養(yǎng)層侵襲，但更為重要的是其可能繼發(fā)于瘢痕裂口，導(dǎo)致子宮壁深處存在絨毛膜細(xì)胞，從而導(dǎo)致絨毛膜外滋養(yǎng)層更容易進(jìn)入深部子宮肌層[6]。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)等造成的子宮肌層破壞、術(shù)后瘢痕部位不良形成微小裂隙是導(dǎo)致CSP的主要原因。當(dāng)囊胚植入子宮瘢痕上的裂口或先前剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口部位留下憩室(或裂口)時就會發(fā)生CSP。子宮手術(shù)后導(dǎo)致CSP的機(jī)制大致相同，但囊胚在瘢痕與在憩室上植入有顯著差異：在瘢痕中，胎盤/孕囊與子宮前表面或膀胱之間存在可測量的子宮肌層厚度；而在憩室中，胎盤/妊娠囊緊鄰膀胱或子宮前表面。如果決定繼續(xù)妊娠，兩種植入方式的結(jié)果也有所不同[7]。

2 診 斷

CSP最早可在妊娠5～6周出現(xiàn)，最晚可在妊娠中期出現(xiàn)。其最初癥狀通常為陰道流血，偶爾伴有輕度至中度腹痛，且孕婦也可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀，如腹腔積血、子宮裂開或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但多達(dá)1/3的孕婦沒有癥狀，只能通過影像學(xué)診斷[8]。CSP的鑒別診斷包括宮內(nèi)妊娠、宮頸異位妊娠和妊娠囊通過子宮下段的自然流產(chǎn)。妊娠5～7周的早期超聲檢查至關(guān)重要，因為許多CSP被誤診為先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)或僅是宮內(nèi)妊娠，從而可能導(dǎo)致對患者做出妊娠失敗進(jìn)行刮宮術(shù)的決定、導(dǎo)致大量出血和緊急手術(shù)干預(yù)，嚴(yán)重時可能以子宮切除術(shù)作為最終治療方案，加快對CSP的評估可以減少漏診或延誤診斷導(dǎo)致的嚴(yán)重后果[9-10]。但目前針對CSP的診斷不確定性仍是醫(yī)學(xué)上的一個挑戰(zhàn)，因此需要積極開發(fā)用于提高診斷特異性的先進(jìn)成像技術(shù)。

2.1臨床分型 CSP通常被分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型CSP的特征是妊娠囊著床向子宮腔或?qū)m頸間質(zhì)連接處進(jìn)展，而Ⅱ型CSP向膀胱或腹腔進(jìn)展[11]。在我國，以超聲作為CSP的首選診斷方法，主要可以分為3種類型：Ⅰ型為妊娠囊部分著床于子宮瘢痕、部分位于宮腔，妊娠囊形狀變化較大、拉長、下端形成銳角，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，厚度>3 mm，瘢痕處可見滋養(yǎng)層血流信號；Ⅱ型與Ⅰ型的差別在于Ⅱ型CSP妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型為妊娠囊全部在子宮瘢痕處著床并且偏向于膀胱方向，宮腔與子宮頸管內(nèi)空，該處子宮肌層變薄至低于3 mm或消失，瘢痕處可見滋養(yǎng)層血流信號[12]。

2.2影像學(xué)診斷

2.2.1超聲診斷 僅根據(jù)癥狀和盆腔檢查診斷CSP十分困難，早期CSP無癥狀，且其癥狀不具備特異性。由于經(jīng)陰道超聲成像技術(shù)的進(jìn)步，建立正確的CSP診斷變得更加容易，1990年有學(xué)者首次經(jīng)陰道超聲檢查將妊娠7周的孕婦診斷為CSP，CSP可以在妊娠的第33～94天檢測到[13]。一項回顧性分析將155例瘢痕妊娠患者分為4種類型，其中第Ⅳ型為Ⅲ型特殊包塊型，并針對不同分型采用不同的治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在不同的治療方案中超聲分型、周邊血供、妊娠囊直徑比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[14]。近年來妊娠5～10+6周孕囊前緣至子宮漿膜層最小距離，即最小矢狀肌厚度作為超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)受到廣泛關(guān)注，盡管目前尚缺乏超聲診斷CSP的具體標(biāo)準(zhǔn)，但其在超聲診斷CSP中研究較多[15]。周小娟和蔣曉敏[16]研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者妊娠天數(shù)越長最小矢狀肌厚度越??；且通過超聲測量發(fā)現(xiàn)，最小矢狀肌厚度≤6 mm可作為診斷CSP的指標(biāo)之一。此外，不同的超聲檢查部位和方式對于CSP診斷的準(zhǔn)確性有較大影響。嚴(yán)靜等[17]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對CSP鑒別診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均顯著高于單獨經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查，且經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查對Ⅱ型CSP和CSP總體分型診斷符合率、CSP患者滋養(yǎng)層血流顯示率均顯著高于單獨經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查。因此，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查可有效提高CSP早期鑒別診斷效能及分型診斷符合率。通過回顧C(jī)SP患者采用超聲檢測的數(shù)據(jù)，證明胚胎種植處血流呈低阻狀態(tài)，三維能量血流參數(shù)對診斷CSP和預(yù)測清宮術(shù)中出血量有參考價值[18]。目前，研究人員已經(jīng)提出采用對比度增強(qiáng)的陰道超聲技術(shù)以提高準(zhǔn)確性，這一技術(shù)主要利用靜脈內(nèi)微泡對比來增強(qiáng)血流和微循環(huán)的可視化，盡管在美國使用較少，但對比度增強(qiáng)的陰道超聲得到多項國際研究的支持[19]。研究顯示，三維超聲也有益于CSP的診斷，但仍需更大規(guī)模的研究來確定該技術(shù)在常規(guī)使用前的其他優(yōu)點[20]。

2.2.2磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)診斷 《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識(2021年版)》認(rèn)為，患者在孕前應(yīng)行經(jīng)陰道超聲檢查，必要時進(jìn)行宮腔鏡、造影或盆腔MRI檢查，以及時發(fā)現(xiàn)并評估子宮瘢痕憩室[21]。因此，MRI可以作為超聲的輔助檢查用于診斷CSP，它能夠準(zhǔn)確測量膀胱、子宮肌層和孕囊之間的距離，并提供子宮腔和宮頸管的良好可視化。與手術(shù)病理檢出結(jié)果相比，MRI對CSP的診斷率為97.67%，且CSP患者的MRI結(jié)果具有一定的特異性[22]。而陰道超聲聯(lián)合MRI檢查可能有助于提升剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠陽性檢出率、降低漏診率等，朱亞芳等[23]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合MRI檢查的陽性檢出率均明顯高于兩者單獨檢查，且MRI檢查的陽性檢出率明顯高于經(jīng)陰道超聲檢查。

2.3其他診斷 研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)不同方案治療的不同類型CSP患者的血清β-人絨毛膜促性腺激素值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。血清β-人絨毛膜促性腺激素水平不影響治療方案的選擇，但其對CSP治療效果的評估具有重要影響，在全身性甲氨蝶呤治療的情況下，連續(xù)彩色多普勒超聲可用于CSP的監(jiān)測且其結(jié)果可能與β-人絨毛膜促性腺激素的血清水平有較好的相關(guān)性。張偉等[24]在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠患者中進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，發(fā)現(xiàn)對CSP的妊娠囊血液供應(yīng)及異常供血進(jìn)行數(shù)字減影血管造影影像學(xué)研究可以對超聲、MRI等影像診斷進(jìn)行有益補(bǔ)充，指導(dǎo)子宮動脈栓塞術(shù)中完全栓塞妊娠囊血供，降低清宮術(shù)中大出血風(fēng)險。

3 治 療

鑒于治療CSP的多種選擇，確定理想的治療方式具有較大的挑戰(zhàn)性，目前尚無單一最佳治療方式，必須依據(jù)個體化治療，部分患者最終可能需要聯(lián)合多種治療方式，并需要多學(xué)科協(xié)作來優(yōu)化CSP的治療方案。

盡管可能發(fā)展為宮內(nèi)妊娠，但CSP患者進(jìn)行宮內(nèi)妊娠的結(jié)果并不理想。一項對56例CSP患者進(jìn)行的回顧性研究中，患者的整體子宮切除率為70%[25]。其他研究也報道了該類患者出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如危及生命的出血、休克、動靜脈畸形、子宮破裂，以及需要額外的緊急手術(shù)，包括剖腹手術(shù)、子宮切除術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)等，成功妊娠的可能性對孕產(chǎn)婦健康造成重大影響，因此專家通常建議患者盡快終止妊娠[26]。在沒有胎心率的CSP患者中，可以考慮不做治療，因為這些病例中約2/3會出現(xiàn)完全消退的自然流產(chǎn)，其余1/3的患者最終將需要手術(shù)干預(yù)，因此需要通過連續(xù)超聲、連續(xù)人絨毛膜促性腺激素水平和臨床監(jiān)測進(jìn)行密切隨訪[10]。

3.1藥物治療 對于CSP病情穩(wěn)定者可考慮藥物治療，其中甲氨蝶呤可以全身或局部給藥。局部使用時，可以使用20號或22號針頭引導(dǎo)經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲，其可以在有或沒有對妊娠囊進(jìn)行初始抽吸的情況下完成。研究人員發(fā)現(xiàn)，全身和局部甲氨蝶呤聯(lián)合治療CSP的成功率為77%，盡管尚缺少相關(guān)的專家共識，但全身和局部甲氨蝶呤聯(lián)合方案是一種常見的治療方法，其具有成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點[27]。雖然全身性甲氨蝶呤常用作輔助治療，但不推薦單獨使用，主要由于全身性甲氨蝶呤治療的成功率明顯低于單獨使用局部甲氨蝶呤或局部和全身甲氨蝶呤聯(lián)合，此外其并發(fā)癥發(fā)生率也高。

米非司酮是一種孕酮的拮抗劑，其可以阻斷孕酮的功能從而導(dǎo)致蛻膜組織變性、壞死，同時還可以抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增殖和分化。陳笑露等[28]發(fā)現(xiàn)，對CSP患者采用米非司酮聯(lián)合B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)治療具有較好的療效及安全性，嚴(yán)重出血率較低、平均出血量明顯較少。

3.2手術(shù)治療 CSP切除的手術(shù)方法較多。對于技術(shù)熟練的專家且在病情穩(wěn)定的患者中可以考慮微創(chuàng)手術(shù)切除，而在病情不穩(wěn)定的患者中，可能需要緊急手術(shù)或子宮動脈栓塞術(shù)。宮腔鏡切除術(shù)是一線手術(shù)治療方法，特別是針對內(nèi)源性、著床于瘢痕、易于通過子宮腔進(jìn)入的CSP患者，其優(yōu)點為微創(chuàng)和低并發(fā)癥發(fā)生率，通常在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行[29]。當(dāng)瘢痕厚度<3 mm或子宮后傾嚴(yán)重時，可能需要采取其他CSP切除方法。

對于不適合進(jìn)行完整宮腔鏡切除術(shù)的CSP患者，可以在有或沒有宮腔鏡檢查的情況下使用腹腔鏡來完全切除，在這一過程中可以使用宮內(nèi)血管加壓或術(shù)中血管夾來減少失血。一項系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，32例成功接受腹腔鏡切除術(shù)治療的患者術(shù)后無須再次治療，腹腔鏡手術(shù)成功率高達(dá) 97%且并發(fā)癥發(fā)生率低[30]。考慮到相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和額外治療的需要，不推薦單獨進(jìn)行擴(kuò)張和刮除術(shù)，特別是快速刮除術(shù)。單獨使用擴(kuò)張和刮除術(shù)治療的CSP患者52%需要額外治療，一項針對51例患者的研究顯示，當(dāng)瘢痕厚度<3 mm時，子宮擴(kuò)張和刮除術(shù)成功率顯著降低，而術(shù)后21%～86%的高并發(fā)癥發(fā)生率可能由于血管增多和存在動靜脈畸形[31]，因此僅當(dāng)與宮腔鏡檢查等其他療法聯(lián)合使用時，才應(yīng)使用擴(kuò)張和刮除術(shù)治療CSP。

3.3其他治療 子宮動脈栓塞術(shù)與其他手術(shù)結(jié)合使用治療CSP的總體成功率均較高，需要額外治療的比例較低，但子宮動脈栓塞術(shù)單獨使用時成功率較低，且不推薦使用子宮動脈栓塞術(shù)單一療法，因此目前尚需要更深入的研究來闡明子宮動脈栓塞術(shù)在治療CSP中的作用[32]。高強(qiáng)度聚焦超聲也被提議作為治療CSP的無創(chuàng)方法，該技術(shù)使用超聲波能量在目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生熱量并誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，但目前應(yīng)用較少。期待治療目前在瘢痕妊娠中應(yīng)用的爭議較大，有研究表明，期待治療的活產(chǎn)率為57%，但63%的女性由于胎盤植入異?；蛑性衅谧訉m破裂而需要進(jìn)行子宮切除術(shù)[32]。盡管風(fēng)險較大，但期待治療仍適用于無胎心搏動的CSP、渴望繼續(xù)生育或拒絕終止妊娠的患者[33]。

4 小 結(jié)

CSP是一種復(fù)雜、具有潛在危險的臨床疾病，其發(fā)生率與剖宮產(chǎn)密切相關(guān)。對CSP診斷較為準(zhǔn)確的方法是陰道超聲，盡管MRI的診斷率較好，但相較其他診斷方法，其價格較為昂貴。在CSP的治療上，通常以局部甲氨蝶呤治療或手術(shù)治療較為常見，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，宮腔鏡及腹腔鏡也逐漸應(yīng)用于CSP的診療。近年來，關(guān)于CSP的研究有所增加，但針對CSP的成像方式、藥物治療方案、手術(shù)技術(shù)等方面仍存在較大爭議，因此制訂CSP的診斷和治療指南仍需更多的研究及驗證。