肛管直腸高分辨率測(cè)壓應(yīng)用于功能性便秘的研究進(jìn)展＊

張鈺青 倪敏 張琪 吳桑嗓 江濱

隨著自然環(huán)境的改變、生活節(jié)奏的加快及飲食習(xí)慣的融合等，功能性便秘已經(jīng)成為當(dāng)前影響人們工作及生活的常見原因之一。功能性便秘表現(xiàn)為大便困難、腹部不適、腹脹、排便頻率減少、排便后有不盡感等[1-2]。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中肛門直腸動(dòng)力學(xué)異常與直腸感覺異常是重要病因[3]。肛管直腸高分辨率測(cè)壓（high-resolution anorectal manometry，HRAM）具有非侵入性、客觀、準(zhǔn)確、操作相對(duì)簡(jiǎn)單快速、圖像分析簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，能有效檢測(cè)肛門直腸運(yùn)動(dòng)和感覺功能，特別是在功能性便秘的機(jī)制、診斷及治療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。近10年來，隨著肛管直腸高分辨率測(cè)壓研究的進(jìn)一步深入，也產(chǎn)生了更多在功能性便秘的診斷、治療等方面的應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)肛管直腸高分辨率測(cè)壓在功能性便秘上的最新研究進(jìn)展，做一綜述。

1 肛管直腸高分辨率測(cè)壓的優(yōu)點(diǎn)

肛管直腸高分辨率測(cè)壓相較傳統(tǒng)肛管直腸測(cè)壓，可以在不移動(dòng)導(dǎo)管的情況下進(jìn)行研究，減少了盆底運(yùn)動(dòng)的誤差，數(shù)據(jù)采集點(diǎn)更加密集，可以動(dòng)態(tài)地觀察導(dǎo)管的位置，能更直觀與全面地確定肛門直腸動(dòng)力范圍；操作更簡(jiǎn)單、方便、快速，便于分析，便于臨床推廣，幾乎沒有禁忌證[5-7]。

2 肛管直腸高分辨率測(cè)壓在功能性便秘診斷上的進(jìn)展

目前，國(guó)際上，肛管直腸高分辨率測(cè)壓已廣泛應(yīng)用，國(guó)際肛腸生理學(xué)工作組已對(duì)其適應(yīng)證、專業(yè)術(shù)語和數(shù)據(jù)分析等方面達(dá)成共識(shí)，給肛管直腸高分辨率測(cè)壓提供了一個(gè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2.1 肛管直腸高分辨率測(cè)壓對(duì)便秘分型的指導(dǎo)意義

肛管直腸高分辨率測(cè)壓主要用于排便障礙型便秘（dyssynergic defecation，DD）的分型。Ratuapli等[9]根據(jù)HRAM結(jié)果將DD分為了4型，1型的肛門靜息壓和排便肛門壓均升高，2型中排便直腸壓低，但排便肛門壓高，3型僅有排便直腸壓低，4型有短暫肛門高壓的特征。羅馬Ⅳ中已經(jīng)指出，根據(jù)肛門直腸測(cè)壓可將功能性排便障礙分為四種亞型。其中，Ⅰ型和Ⅲ型表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性排便，共同點(diǎn)為直腸壓力升高（≥45 mmHg），Ⅰ型同時(shí)有肛管壓力升高，Ⅲ型肛門括約肌松弛不足（＜20%）。Ⅱ型及Ⅳ型推進(jìn)力不足（直腸壓力＜45 mmHg），Ⅱ型伴有肛門括約肌松弛不足，Ⅳ型肛門括約肌有足夠松弛[10]。

關(guān)于功能性便秘的診斷分型，Rao等[11]統(tǒng)計(jì)了174例患者的高分辨率測(cè)壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DD除了Ⅰ～Ⅳ型外，Ⅰ和Ⅱ型中存在新的肛門直腸矛盾收縮模式，Ⅰ-P、Ⅱ-P型伴有恥骨直腸肌的單獨(dú)矛盾收縮，Ⅰ-A、Ⅱ-A型伴有單獨(dú)的肛門外括約肌收縮，Ⅰ-D、Ⅱ-D型同時(shí)伴有恥骨直腸肌和肛門外括約肌的收縮，其中，10%的患者出現(xiàn)恥骨直腸肌矛盾收縮（Ⅰ-P和Ⅱ-P型）。這新的4種模式是無法用以前的波形測(cè)壓法識(shí)別的。這表明HRAM比傳統(tǒng)測(cè)壓更敏感，能識(shí)別出更多的排便功能失調(diào)患者，更進(jìn)一步細(xì)化分型，對(duì)今后的治療提供重要參考，提高療效。甚至，為了更進(jìn)一步研究排便過程，肛管直腸高分辨測(cè)壓可以結(jié)合高分辨率結(jié)腸測(cè)壓，對(duì)排便反射的整個(gè)過程進(jìn)行分析[12-13]。

2.2 不同性別便秘患者HRAM結(jié)果

現(xiàn)有研究表明，健康人群的肛門直腸動(dòng)力和感覺功能存在性別差異，其中肛管收縮壓、肛管殘余壓及最大耐受閾值男性高于女性，肛管松弛率男性低于女性。由此可得知，相較男性，女性的盆底功能更加松弛[14-15]。

在便秘患者中，女性患者最大縮榨壓與最大耐受閾值明顯低于男性，兩者之間，直腸靜息壓、肛管靜息壓、初始感覺閾值、排便感覺閾值與排便窘迫閾值未見明顯差異[16]。也有研究顯示，女性患者肛管靜息壓、最大縮榨壓持續(xù)時(shí)間及肛管殘余壓明顯高于男性，直腸壓及松弛率卻低于男性[17]。由此可見，相較男性患者，女性便秘患者的直腸感覺更加敏感，盆底肌功能更易出現(xiàn)紊亂，這可能與女性的生理解剖特點(diǎn)及妊娠、分娩等有關(guān)。也有研究表明，在女性便秘患者中，無孕產(chǎn)史患者的直腸壓力、肛門收縮壓、肛門松弛率均較有孕產(chǎn)史患者更好[18]。可見高分辨率測(cè)壓可以更加詳細(xì)與準(zhǔn)確地測(cè)得肛管直腸的動(dòng)力學(xué)及感覺功能異常。

2.3 不同年齡便秘患者HRAM結(jié)果

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，健康成人中，年齡越大，肛管最大靜息壓力、平均靜息壓力和肛管最大縮榨壓越低[14]；便秘患者中，老年人肛管靜息壓、初始感覺容量、排便感覺容量、最強(qiáng)便意容量、壓力差及肛管松弛率低于非老年人[17]。這提示了，隨著年齡的增長(zhǎng)，肛門功能也逐步退化，腸道也變得更加敏感。

2.4 HRAM關(guān)于便秘診斷的新指標(biāo)

基于肛管直腸高分辨率的數(shù)據(jù)提出的新指標(biāo)可以提供臨床上重要的新信息，對(duì)便秘分型和治療有很大意義，并且也有助于提高我們對(duì)肛門直腸疾病病理生理學(xué)的理解。

綜合增壓容積（integrated pressurized volume，IPV）是一項(xiàng)基于HR-ARM的新指標(biāo)。Seo等[19]從食管高分辨率測(cè)壓的指標(biāo)（完整松弛壓和遠(yuǎn)端收縮積分）中得到靈感，提出了綜合增壓容積（IPV）的新概念，它是通過將振幅、距離和時(shí)間段相乘來進(jìn)行計(jì)算的。Jung等[20]通過對(duì)54名志愿者進(jìn)行球囊排出試驗(yàn)的IPV研究，上1 cm與下4 cm的IPV比值能較好地預(yù)測(cè)球囊排出試驗(yàn)結(jié)果。從直腸（距導(dǎo)管遠(yuǎn)端6 cm）至肛管上緣（距導(dǎo)管遠(yuǎn)端5 cm）的壓力信號(hào)屬于上1 cm，從肛管上緣（距導(dǎo)管遠(yuǎn)端5 cm）至肛管遠(yuǎn)端（距導(dǎo)管遠(yuǎn)端1 cm）的壓力信號(hào)屬于下 4 cm。

Seo等[21]對(duì)230名男性受試者（包括26名健康志愿者和204名慢性便秘患者）進(jìn)行了HR-ARM及球囊排出試驗(yàn)，同樣也發(fā)現(xiàn)IPV1-4比率能預(yù)測(cè)便秘患者球囊排出試驗(yàn)的異常，IPV可以代表整個(gè)肛管的肌肉收縮力，特別是IPV1-4比率可以作為直腸肛門軸向力的替代標(biāo)志物，如果患者的IPV1-4比率＜0.81，這意味著患者不能在1 min內(nèi)排出氣囊，并可能有協(xié)同排便障礙。這項(xiàng)新指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)能讓便秘診斷更加準(zhǔn)確，能更好地鑒別正常人與排便障礙患者。

2.5 HRAM關(guān)于便秘診斷的新型分析方法

Sharma等[22]使用傳統(tǒng)方法和新方法分別對(duì)64例健康女性和136例女性便秘患者HRAM結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的ManoView分析只依賴于排便過程中的直腸肛門壓力不同，新方法通過直腸肛門壓力地形圖和排便時(shí)直腸肛管壓力差這兩步來確定是否有排便功能失調(diào)，在鑒別便秘患者是否有球囊排出試驗(yàn)異常方面明顯比單獨(dú)使用ManoView分析更有效。這種新的分析方法能進(jìn)一步提高便秘診斷的準(zhǔn)確率。

2.6 不同體位HRAM對(duì)便秘診斷的意義

關(guān)于HRAM的體位，Sharma等[22]也同時(shí)進(jìn)行了研究。通過對(duì)64例健康女性和136例便秘患者進(jìn)行左側(cè)臥位測(cè)壓和坐位測(cè)壓的比較，結(jié)果顯示，坐位時(shí)的直腸和肛門壓力通常大于側(cè)臥位。與側(cè)臥位相比，健康志愿者和患者坐位的靜息直腸壓、排便直腸壓、靜息肛門壓、排便肛門壓、排便時(shí)肛門直腸壓力差均較大。在健康女性和便秘患者中，坐位擠壓時(shí)的肛管壓力低于側(cè)臥位。只有坐位患者的第一感覺閾值高于側(cè)臥位。這能對(duì)排便過程提供更多的生理學(xué)評(píng)估。其次，在區(qū)分患者是否有球囊排出試驗(yàn)異常時(shí)，坐位比側(cè)臥位更有用。

國(guó)內(nèi)，吳高玨等[23]的研究也同樣顯示，坐位HRAM的排便時(shí)直腸肛管壓力差與球囊排出試驗(yàn)結(jié)果、便秘癥狀、生命質(zhì)量的相關(guān)性更高。所以，坐位HRAM更能有效分析出便秘患者是否有排便障礙的問題，這也能進(jìn)一步加強(qiáng)高分辨率測(cè)壓在便秘診斷方面的應(yīng)用。不同體位的HRAM研究指導(dǎo)測(cè)壓方法進(jìn)一步改進(jìn)，提高測(cè)壓在便秘臨床應(yīng)用上的準(zhǔn)確性。

3 肛管直腸高分辨率測(cè)壓對(duì)功能性便秘治療的指導(dǎo)意義

3.1 生物反饋治療

治療前，根據(jù)模擬排便時(shí)直腸推進(jìn)力及肛管壓力的異?？蓪⒚苓\(yùn)動(dòng)細(xì)分為4型，可以協(xié)助臨床醫(yī)生更好地選擇生物反饋治療方案[24]。Andrianjafy等[25-26]研究表明，根據(jù)便秘分類標(biāo)準(zhǔn)確定的測(cè)壓類型對(duì)生物反饋治療效果有預(yù)測(cè)作用。Seo等[19，21，27]對(duì)71例女性排便障礙患者進(jìn)行生物反饋治療和HRAM檢測(cè)，采用偏最小二乘回歸（PLSR，一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法）建立了一個(gè)使用IPV參數(shù)的生物反饋預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，對(duì)生物反饋有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的常規(guī)測(cè)壓參數(shù)沒有顯著差異。而IPV能顯著預(yù)測(cè)生物反饋的反應(yīng)，其中肛管上部1 cm的IPV是最佳預(yù)測(cè)因子。PLSR模型更加能夠正確區(qū)分患者是否對(duì)生物反饋有反應(yīng)，靈敏度為78.9%，特異性為69.8%。這種新模型的建立，提高了高分辨率測(cè)壓在生物反饋預(yù)測(cè)上的準(zhǔn)確性，也為個(gè)體化治療提高幫助。

治療后，Talebi等[28]研究表明，便秘患者的第一直腸感覺顯著降低，最大耐受容積也顯著增加。Verma等[29]研究表明，通過生物反饋治療，患者直腸排便壓增加，肛管殘余壓降低，壓力差為正數(shù)，從而便秘癥狀有所改善。林細(xì)州等[5]研究顯示，經(jīng)生物反饋治療后，部分便秘患者臨床癥狀有所改善，但HRAM改善有效率僅為49.40%，提示腹肌、直腸、肛門盆底肌不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)尚未完全恢復(fù)正常，這可能是生物反饋遠(yuǎn)期療效較差的原因。洪文等[30]通過使用HRAM與臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)HRAM能有效替代臨床癥狀評(píng)分對(duì)接受生物反饋治療的患者評(píng)估臨床療效，其敏感度及準(zhǔn)確度均大于90%，但特異度只有80%，可能在臨床上會(huì)漏診。高分辨率測(cè)壓作為一種檢測(cè)肛門直腸運(yùn)動(dòng)和感覺功能的方法，能有效評(píng)估生物反饋的療效，了解病情發(fā)展情況，分析病因病機(jī)，也為后續(xù)治療提供幫助。

3.2 手術(shù)評(píng)估

肛管直腸高分辨率測(cè)壓可以為術(shù)前診斷提供依據(jù)并評(píng)估手術(shù)療效[31-32]。肛管靜息壓可反映肛門內(nèi)括約肌功能，能夠較為客觀地反映肛管直腸內(nèi)壓力、感受閾值等，可對(duì)直腸手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估[33]。

4 總結(jié)與展望

目前功能性便秘發(fā)病率逐年增高，病因機(jī)制復(fù)雜，肛管直腸高分辨率測(cè)壓作為一種新技術(shù)，相較傳統(tǒng)測(cè)壓，診斷更加準(zhǔn)確，分型更加細(xì)化，新指標(biāo)和新分析方法的出現(xiàn)也能進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生對(duì)功能性便秘進(jìn)行診斷分型，為選擇個(gè)體化治療方案提供判斷依據(jù)，讓治療更合理，療效更佳，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精準(zhǔn)化、預(yù)測(cè)性及患者參與度高的4P醫(yī)療模式。

但HRAM在臨床應(yīng)用時(shí)還存在一些待解決的問題，在測(cè)壓過程中的一些因素可能會(huì)影響到最后的結(jié)果，如便秘患者的瀉劑使用、窘迫心理、排便體位等，昂貴的設(shè)備與脆弱的導(dǎo)管也是限制臨床推廣的原因之一[25，34]。測(cè)壓結(jié)果是為診斷提供參考依據(jù)，具體診斷還是需要結(jié)合臨床癥狀。Grossi等[35]通過對(duì)肛管直腸高分辨率測(cè)壓診斷準(zhǔn)確性的研究表明，有近90%的健康志愿者的測(cè)壓結(jié)果按照目前的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為異常，這更加表明肛腸測(cè)壓需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笜?biāo)來區(qū)分患者與正常人。如何更好地將高分辨率測(cè)壓應(yīng)用在便秘診斷與治療上，仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究，不斷調(diào)整相關(guān)參數(shù)，進(jìn)一步規(guī)范參考值的范圍[36]。