傅曉鳳 黎 敏 張 浩 齊玉英 王雪貞

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東省濱州市 256603； 2 濱州醫(yī)學(xué)院

良性復(fù)發(fā)性眩暈(Benign recurrent vertigo,BRV)是指大多發(fā)生于中青年患者的反復(fù)發(fā)作的眩暈，它既不是由運(yùn)動或體位變化誘發(fā)，也不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和聽覺癥狀，發(fā)作時間通常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，缺乏特異性診斷指標(biāo)，極易與其他類型的眩暈混淆，目前對該病報道較少，病因尚不明確。本文報道2例家族性BRV病例，以期提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，46歲，因“頭暈3d，加重伴惡心、嘔吐3h”入院。患者入院前3d晨起時出現(xiàn)頭暈癥狀，呈天旋地轉(zhuǎn)感，平躺時為著，向左、右躺可稍緩解，活動后頭暈加重，伴畏光、畏聲，伴大汗，伴乏力，無頭痛。于當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用“甘露醇、天麻素、泮托拉唑”藥物輸液治療，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。追問病史時患者訴，于20年前開始有類似“頭暈”發(fā)作，每年3～4次，性質(zhì)類似，無明顯誘發(fā)因素?；颊吣赣H、2個哥哥、1個姐姐、1個妹妹都有與其類似癥狀，其中大哥和姐姐偶有頭暈不伴有偏頭痛樣癥狀，每年發(fā)作1～2次，二哥和妹妹發(fā)作時伴有偏頭痛樣癥狀，妹妹訴頭暈大多在月經(jīng)前后發(fā)作。查體：體溫36.0℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，BP 105/63mmHg(1mmHg=0.133kPa)。心、肺及腹部查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神稍差，構(gòu)音清楚，定向力、理解力、記憶力正常。雙眼球各向運(yùn)動充分，有眼震，無復(fù)視，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)面部痛觸覺對稱正常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力適中。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)Babinski征陰性。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)正常，大生化顯示心、肝、腎功能、電解質(zhì)正常，空腹血糖4.16mmol/L。 顱腦CT大致正常，ECG正常。 糖化血紅蛋白5.1%。 抗O+類風(fēng)濕因子檢查正常。HIV及梅毒螺旋體抗體均陰性。前庭功能檢查未見明顯異常。頸部動脈彩超、TCD及發(fā)泡試驗(yàn)均未見明顯異常。入院后給予對癥止暈治療，患者病情好轉(zhuǎn)。患者病情符合BRV的臨床表現(xiàn)，考慮診斷為家族性良性復(fù)發(fā)性眩暈。

1.2 病例2 患者男，69歲，因“發(fā)作性頭暈40余年”入院?；颊咦?0余年前開始出現(xiàn)頭暈，多于勞累、焦慮、飲酒后突然頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐，伴畏光、畏聲，無頭痛。每次持續(xù)1～4d，休息后可緩解?；颊叩哪赣H、哥哥、姐姐均有類似癥狀，其中母親癥狀較重，但均無偏頭痛癥狀。查體：體溫36.5℃，脈搏64次/min，呼吸20次/min，BP：142/97mmHg。心、肺及腹部查體未見明顯異常；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神可，構(gòu)音清楚，定向力、理解力、記憶力正常。雙眼球各向運(yùn)動充分，無眼震，無復(fù)視，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。雙側(cè)面部痛觸覺對稱正常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力適中。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。雙側(cè)腱反射對稱引出，雙側(cè)Babinski征陰性。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血、尿常規(guī)、甲功正常，大生化顯示心、肝、腎功能、電解質(zhì)正常，空腹血糖4.86mmol/L，頭顱MR平掃+DWI顯示多發(fā)腔隙性腦梗死、腦缺血灶；MRA未見明顯異常。ECG大體正常。 糖化血紅蛋白5.4%。 抗O+類風(fēng)濕因子檢查正常。HIV及梅毒螺旋體抗體均陰性。前庭功能檢查未見明顯異常。頸部動脈超聲示左側(cè)頸部動脈斑塊形。TCD及發(fā)泡試驗(yàn)均未見明顯異常。入院后給予對癥止暈治療，患者病情好轉(zhuǎn)?；颊卟∏榉螧RV的臨床表現(xiàn)，考慮診斷為家族性良性復(fù)發(fā)性眩暈。

2 討論

2.1 BRV的臨床特點(diǎn) 在臨床工作中，有時會遇到這樣的患者，他們突然出現(xiàn)眩暈，初始癥狀嚴(yán)重，發(fā)作期間可伴有偏頭疼,但是患者的耳科和神經(jīng)學(xué)檢查均正常，部分患者通過眼震電圖(ENG)能追蹤檢測出僅限于前庭系統(tǒng)的眼震異常。一段時間后(通常是30min～4h)眩暈癥狀逐漸減輕，部分病例隨后會出現(xiàn)一段位置性眩暈持續(xù)時間從幾分鐘到幾天不等。1979年，SLATER首次用良性復(fù)發(fā)性眩暈 (BRV)來描述這個疾病[1]。近年來關(guān)于眩暈的研究逐漸成為熱點(diǎn)，在整理了部分研究后筆者總結(jié)了該疾病的特點(diǎn)：(1)眩暈為最顯著表現(xiàn)，每次持續(xù)時間數(shù)分鐘到數(shù)小時；(2)發(fā)作頻率從每天1次到數(shù)年1次不等；(3)部分患者眩暈期間可伴有偏頭疼，發(fā)作后的一段時間可以出現(xiàn)位置性眩暈；(4)除前庭眼震外沒有任何神經(jīng)或聽覺系統(tǒng)異常；(5)部分患者伴有明顯家族遺傳。

2.2 與BRV相關(guān)的疾病 BRV的病因目前還不清楚，很多情況下的診斷是排除性診斷，BRV與偏頭痛、梅尼埃病和兒童良性發(fā)作性眩暈密切相關(guān)。

2.2.1 BRV與偏頭痛：BRV患者及其家屬的偏頭痛發(fā)病率高于普通人群。2008年為了進(jìn)一步確定BRV和偏頭痛之間的關(guān)系，通過標(biāo)準(zhǔn)化問卷對208名BRV患者進(jìn)行了訪談，發(fā)現(xiàn)有180例 (87%)符合ICHD-Ⅱ偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。28例(13%)患者不符合偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。偏頭痛組中約有4∶1的F∶M分布，而非偏頭痛組中約有2∶1的分布，他們的研究表明大多數(shù)的BRV患者有偏頭痛的病史，且有偏頭痛病史的BRV患者以女性多見。但偏頭痛與眩暈的發(fā)生沒有時間相關(guān)性[2]。很多BRV患者與偏頭痛患者都表現(xiàn)出明顯的家族聚集性和女性多發(fā)性，提示這兩種病可能有相似的病因。

2.2.2 BRV與梅尼埃病：典型的梅尼埃病是一種耳蝸(下峽部)和前庭(上峽部)迷路同時發(fā)生的疾病，其特征為陣發(fā)性眩暈、波動性進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽力喪失、耳鳴、耳壓、音量不耐受和復(fù)聽。在梅尼埃病中，通常眩暈和聽力損傷最初同時發(fā)生;然而，在非典型梅尼埃病中，可能首先出現(xiàn)前庭癥狀(眩暈)或耳蝸癥狀(聽力喪失)，通常在幾個月甚至多年后出現(xiàn)梅尼埃病的完整癥狀，這時才能被診斷為梅尼埃病，BRV的臨床癥狀與梅尼埃病期的眩暈極其相似，曾被認(rèn)為是梅尼埃病的眩暈期[3]。

2.2.3 BRV與兒童良性發(fā)作性眩暈：BRV的癥狀基本與兒童良性發(fā)作性眩暈一致，兒童良性發(fā)作性眩暈(Benign paroxysmal vertigo of childhood，BPVC)又稱兒童周期性綜合征或先兆偏頭痛，BPVC是兒童眩暈的常見原因，它是一種在無明顯誘因下突然發(fā)作的眩暈，發(fā)作時患者通常伴有臉色蒼白，出汗，有時還會嘔吐，持續(xù)約幾分鐘后自行好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，發(fā)作的間隔時間不定，神經(jīng)系統(tǒng)及全身檢查均無異常，腦電圖正常，且整個過程沒有意識的喪失。目前國際上認(rèn)為BPVC是偏頭痛的一種分型，可以稱為偏頭痛的前兆或周期性的兒童綜合征[4]。

2.3 BRV的病因?qū)W研究 BRV目前仍是排除性診斷，臨床診斷率低，對其病因及發(fā)病機(jī)制的研究較少。為了進(jìn)一步弄清楚BRV的發(fā)病機(jī)制，Lee等人對從他們神經(jīng)病學(xué)診所就診的BRV患者中選擇了20個具有明顯常染色體顯性遺傳的多代家族，對BRV的易感位點(diǎn)首次進(jìn)行了密集的全基因組連鎖掃描，發(fā)現(xiàn)其與22q12的連鎖及異質(zhì)性證據(jù)。從臨床的角度看，BRV與偏頭痛似乎有密切的關(guān)系，但Lee等人并沒有發(fā)現(xiàn)BRV與偏頭痛的等位基因。他們認(rèn)為BRV也可能是一種離子通道病，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)BRV的表型與周期性共濟(jì)失調(diào)綜合征如EA-1和EA-2有關(guān)[5]。當(dāng)然要確定BRV的致病基因還需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

2.4 BRV的治療與預(yù)后 BRV目前尚未有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，一般給予對癥處理，大多數(shù)的BRV患者預(yù)后良好。一項(xiàng)回顧性研究，通過電話和問卷的方式對曾診斷為復(fù)發(fā)性前庭病(RV)即現(xiàn)在的BRV的92例患者進(jìn)行了回訪，其中82%的患者癥狀得到緩解，但12%的患者癥狀保持不變。4例患者發(fā)展為了梅尼埃病，2例患者發(fā)展為了偏頭痛。沒有患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或良性陣發(fā)性位置性眩暈[6]。最近，我國一項(xiàng)關(guān)于研究BRV成年患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、眩暈特征和預(yù)后的研究表明，BRV是一種突發(fā)的，持續(xù)時間一般不超過72h的復(fù)發(fā)性眩暈，多發(fā)于中年婦女。BRV患者的預(yù)后較好，眩暈的發(fā)病率降低。少數(shù)病例發(fā)展為前庭性偏頭痛，但無一例發(fā)展為梅尼埃病[7]。

目前對BRV的研究與報道較少，而且尚未制定BRV標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷與治療策略，導(dǎo)致BRV的診斷率較低。Lee等人的研究發(fā)現(xiàn)為探究BRV的病因提供了新的思路，偏頭痛、梅尼埃病和兒童良性陣發(fā)性眩暈與BRV密切相關(guān)，可能BRV的發(fā)生涉及多個基因，在接下來的研究中，可以探討他們的相關(guān)性以及可能相關(guān)的連鎖基因。本文記錄這2例BRV病例旨在幫助大家更好地識別BRV，提高診斷率，為進(jìn)一步研究BRV的病理機(jī)制、遺傳機(jī)制提供思路。