楊曉瑞 向 茜 崔榮芳 湯磊杰

昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 紅河州滇南中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南省個(gè)舊市 661000

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)性低鉀周期性麻痹(Thyrotoxic hypokalemic periodic Paralysis，TPP) 是以突發(fā)、復(fù)發(fā)及可逆發(fā)作的肌肉無(wú)力為特征的一種疾病，好發(fā)于亞洲男性，我國(guó)較為多見[1]。持續(xù)的低鉀血癥可引起心律失常，嚴(yán)重時(shí)可引起惡性心律失常及呼吸衰竭而死亡[2]。本文報(bào)道我院收治的1例TPP病例，并探討其發(fā)生的可能機(jī)制。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者男性，30歲，因“怕熱、多汗、手抖、消瘦半年，四肢軟癱半天”于2018年11月9日就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院。患者2018年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗、手抖、消瘦，半年內(nèi)體重下降約10kg，當(dāng)時(shí)無(wú)其他伴隨癥狀，未診治。2018年11月9日凌晨2點(diǎn)左右感四肢乏力，活動(dòng)不能，無(wú)口眼歪斜、視力障礙、眼皮下垂，無(wú)吞咽、呼吸困難及肌肉酸痛，即就診于我院。既往否認(rèn)特殊病史，否認(rèn)低鉀血癥家族史，否認(rèn)鋇劑、棉籽油及甘草等藥物服用史。入院查體：T：36.6℃，P：70次/min，R：20次/min，BP：140/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，雙眼不突，甲狀腺不大，質(zhì)地韌，無(wú)震顫、壓痛及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。雙上肢平舉細(xì)震顫，右上肢肌力4級(jí)，左上肢及雙下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射(++)，其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞(3.5～5.2)×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒細(xì)胞數(shù)(1.2～2.4)×109/L[(2～7)×109/L)]；中性粒細(xì)胞比率34.7%～55.8%；入院時(shí)血電解質(zhì)：血鉀1.56mmol/L(3.50～5.50mmol/L)，血鈉144mmol/L(135～145mmol/L)，血氯116mmol/L(98～109mmol/L)，血鈣2.1mmol/L(2.10～2.90mmol/L)；甲狀旁腺素24pg/ml(16.90～78.60pg/ml)；促甲狀腺素(TSH)<0.004mIU/L(0.300～3.600mIU/L)，三碘甲腺原氨酸(T3)402ng/dl(46.30～220.0ng/dl)，甲狀腺素(T4)18.99μg/dl(4.50～13.60μg/dl)，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)8.37～18.93pg/ml(2.20～4.20pg/ml)，游離甲狀腺素(FT4)2.36～5.92ng/dl(0.80～1.78ng/dl)；促甲狀腺受體抗體6.70～9.73IU/L(0.00～1.75IU/L)；甲狀腺微粒體抗體48.3～53.9IU/ml(1.00～16.00IU/ml)；甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體48.03～53.83IU/ml(1.00～16.00IU/ml)；甲狀腺球蛋白抗體205.30～206.40IU/ml(5.00～100.00IU/ml)；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量、肌鈣蛋白I、血?dú)夥治?、皮質(zhì)醇節(jié)律、腎素活性、醛固酮、ARR均正常。

1.3 影像學(xué)檢查 心電圖：(1)竇性心律；(2)T波改變(Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)低平、雙向、倒置)；(3)Q-T間期延長(zhǎng)。甲狀腺超聲：甲狀腺影像稍增大，實(shí)質(zhì)回聲異常，血供稍豐富，甲狀腺上動(dòng)脈流速增高，甲亢可能，橋本氏病合并甲亢待排除，建議結(jié)合甲功。頭顱CT平掃、心臟彩超未見異常。神經(jīng)電生理：所檢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、感覺傳導(dǎo)速度、F波均正常。

1.4 診斷 (1)甲亢低鉀周期性麻痹；(2)Graves病合并橋本氏??；(3)粒細(xì)胞缺乏癥。

2 治療

入院后生命體征：T：36.3～37℃；P：70～105次/min；R：18～20次/min；SpO2：86%～98%；BP：100/60～140/80mmHg。予吸氧、靜脈滴注0.3%氯化鉀溶液5.5g及口服氯化鉀緩釋片1.0g q2h，入院9h共補(bǔ)鉀10.5g，患者四肢乏力及運(yùn)動(dòng)障礙逐漸消失，肌力恢復(fù)正常。復(fù)查血鉀5.44mmol/L，心電圖：(1)竇性心律；(2)S-T呈凹面向上抬高(早期復(fù)極可能)。同時(shí)給予“酒石酸美托洛爾片 12.5mg bid；甲巰咪唑片 10mg qd”“維生素B4片 20mg tid、地榆升白片 200mg tid”升白細(xì)胞治療。之后監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)：血鉀2.3～5.44mmol/L，血鈉139～146mmol/L，血氯106～116mmol/L，血鈣2.0～2.54mmol/L，血磷1.84mmol/L(0.80～1.50mmol/L)，血鎂0.87mmol/L(0.80～1.20mmol/L)；尿電解質(zhì)：24h尿量2 000ml(1 000～2 000ml)，尿鉀72mmol/24h(25～100mmol/24h)(同時(shí)查血鉀3.86mmol/L)，尿鈉242mmol/24h(130～260mmol/24h)，尿氯262mmol/24h(170～250mmol/24h)，尿鈣12.3mmol/24h(2.5～7.5mmol/24h)，尿磷37.36mmol/24h(22～48mmol/24h)。患者于2018年11月23日出院，出院時(shí)怕熱、多汗、手抖等癥狀明顯減輕，無(wú)肢體乏力或活動(dòng)障礙，血電解質(zhì)、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)正常。予門診隨診。

3 討論

低鉀周期性麻痹(Hypokalemic periodic paralysis，HPP)是一組以反復(fù)發(fā)作的肌無(wú)力伴低血鉀為特征的疾病。K+代謝障礙是導(dǎo)致骨骼肌弛緩性癱瘓的主要病因，發(fā)作時(shí)，K+進(jìn)入細(xì)胞，當(dāng)肌肉收縮時(shí)，由于離子通道的功能障礙，細(xì)胞內(nèi)K+不能正常釋放導(dǎo)致外向鉀電流減少，細(xì)胞膜去極化受損，引起肌無(wú)力[2]。HPP分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性HPP是由于骨骼肌 Na+、Ca2+離子通道基因的突變引起的常染色體顯性遺傳性肌肉病[1]。其中編碼L-型電壓門控鈣通道α1亞單位的CACNA1S基因和編碼骨骼肌電壓門控鈉通道α亞單位的SCN4A基因?yàn)镠PP最常見突變基因[3]。繼發(fā)性HPP主要見于甲亢，其次是醛固酮增多癥、腎小管酸中毒等[4]。

TPP好發(fā)于20～40歲的青壯年男性，男女比為(14.9～107.5)∶1[5]，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是遺傳及環(huán)境等因素共同作用的結(jié)果，目前認(rèn)為TPP與內(nèi)向整流鉀離子(Inwardly rectifying potassium，Kir)家族中Kir2.1、Kir2.6密切相關(guān)[5-6]。TPP臨床主要特點(diǎn)為骨骼肌弛緩性癱瘓伴不同程度的低鉀血癥，肌無(wú)力可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可表現(xiàn)為對(duì)稱性或非對(duì)稱性，且下肢較上肢、近端肌肉比遠(yuǎn)端更易受累[6]。大多數(shù)TPP患者只有輕微的甲狀腺毒癥的臨床體征和(或)癥狀，僅17%的TPP患者可出現(xiàn)明顯的甲狀腺毒癥體征和癥狀，約34%的TPP患者發(fā)作前有明顯誘因，如高碳水化合物負(fù)荷、急性上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)、高鹽飲食、使用類固醇或支氣管擴(kuò)張劑[7]。

TPP的診斷應(yīng)基于臨床表現(xiàn)并排除其他引起低鉀血癥的疾病[6]。本例患者以非對(duì)稱性遠(yuǎn)端肌無(wú)力和低鉀血癥入院，有突出甲狀腺毒癥癥狀，T3、T4升高，TSH水平降低同時(shí)甲狀腺自身抗體均升高，結(jié)合超聲檢查應(yīng)診斷TPP。TPP導(dǎo)致低鉀的可能機(jī)制為[8-9]：(1)高甲狀腺激素可直接增強(qiáng)Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致血清K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；(2)甲狀腺激素可增強(qiáng)β腎上腺素受體的數(shù)目和敏感性，使兒茶酚胺介導(dǎo)的細(xì)胞攝取鉀增多；(3)雄激素可增加Na+-K+-ATP酶的活性導(dǎo)致K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而雌激素和黃體酮可降低Na+-K+-ATP酶活性，這可能是男性較女性更易患TPP的原因。與其他引起肌無(wú)力和低鉀血癥的疾病鑒別：(1)既往無(wú)消化道疾病史，飲食正常，可排外攝入不足及胃腸失鉀引起的低鉀血癥。(2)否認(rèn)鋇劑、棉籽油服用史，可排除鋇中毒、棉酚中毒引起的肌肉麻痹和低鉀血癥。(3)無(wú)甘草、抗生素、抗精神類等藥物使用史，不支持藥物性低鉀血癥。(4)無(wú)顱神經(jīng)受累及吞咽、呼吸困難、肌肉酸痛，受累非近端肌肉，肌酶及神經(jīng)電生理正常，補(bǔ)鉀及抗甲狀腺藥物治療后癥狀消失，不支持多發(fā)性肌炎、重癥肌無(wú)力及吉蘭巴雷綜合征。(5)否認(rèn)既往低鉀血癥及家族史，排除原發(fā)性HPP。(6)皮質(zhì)醇節(jié)律、腎素、醛固酮均正常，無(wú)代謝性堿中毒，不支持庫(kù)欣綜合征及醛固酮增多癥。(7)患者尿鉀正常，無(wú)酸中毒，排外腎小管酸中毒。因TPP主要臨床表現(xiàn)系低血鉀引起，輕度低鉀血癥常無(wú)明顯癥狀或僅有輕微癥狀，重度低鉀血癥可引起致死性心律失常、上行肌麻痹，甚至窒息死亡。因此TPP發(fā)作時(shí)應(yīng)積極診斷治療，要點(diǎn)是糾正低鉀血癥及控制甲狀腺毒癥。補(bǔ)鉀可緩解肌無(wú)力癥狀，有效控制甲狀腺毒癥可降低TPP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。β受體阻滯劑可抑制Na+-K+-ATP酶活性的增強(qiáng)，同時(shí)減少鉀的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，迅速減輕神經(jīng)肌肉癥狀[9]，在TPP治療過(guò)程中應(yīng)盡早使用并維持β受體阻滯劑治療至甲狀腺激素水平正常[10]。本例患者經(jīng)積極補(bǔ)鉀、服用β受體阻滯劑、抗甲狀腺藥物等對(duì)癥治療后血鉀正常，肌肉癥狀消失，取得較好療效。需注意的是，由于TPP是細(xì)胞內(nèi)外鉀分布異常，而機(jī)體并無(wú)鉀的丟失，在補(bǔ)鉀過(guò)程中易發(fā)生反跳性高鉀血癥，故補(bǔ)鉀應(yīng)適量并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀。此外，患者在甲亢未控制或使用抗甲狀腺藥物時(shí)均可發(fā)生白細(xì)胞減少及肝酶升高，因此，在使用抗甲狀腺藥物前應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)及肝功能檢查作為對(duì)照。在治療TPP過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密、積極監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞及肝功能。

綜上所述，TPP好發(fā)于我國(guó)青壯年男性甲亢患者，以反復(fù)發(fā)作性遠(yuǎn)端肌無(wú)力、低鉀血癥為主要臨床特點(diǎn)，為內(nèi)科常見危急重癥。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)男性甲亢患者應(yīng)提高防治意識(shí)，有效控制甲狀腺毒癥，避免飽食、劇烈運(yùn)動(dòng)等發(fā)作誘因，早期識(shí)別和治療至關(guān)重要。