余沁瑤 陳 濤 王世軍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是當(dāng)今中老年人常見的周圍動脈疾病，其日益增長的致殘率，引起廣泛關(guān)注。下肢動脈硬化閉塞癥是指由于各種原因引起的體內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成,從而引起動脈狹窄甚至閉塞,導(dǎo)致病變肢體遠端供血不足,出現(xiàn)缺血及壞死癥狀[1]。該病以累及大中動脈為主，呈多節(jié)段分布[2]，多發(fā)于老年人，大部分起病隱匿，發(fā)展迅速，有時僅僅表現(xiàn)為下肢輕度的麻木，此時可以通過踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)指數(shù)降低檢測到動脈功能的異常。其主要的臨床表現(xiàn)為肢體麻木、靜息痛、間歇性跛行等，體征主要有肢端皮溫降低、皮膚變薄、毛發(fā)脫落等營養(yǎng)障礙性改變，下肢動脈搏動減弱甚至消失、肢體潰瘍及壞疽等，如果治療不及時甚至面臨截肢和死亡的風(fēng)險。目前西醫(yī)對于大多數(shù)間歇性跛行患者首先考慮藥物治療，包括抗血小板、抗凝、降脂、擴冠治療，可以得到一定的臨床效果，但是當(dāng)間歇性跛行影響生活質(zhì)量，運動或藥物治療效果不佳時，則采用血運重建的腔內(nèi)治療及手術(shù)治療等方式改善血運情況。由于患病人群普遍為中老年人，基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，難以耐受該類手術(shù)，而目前單純藥物治療多適于輕癥病人，以抗血小板、擴張血管、改善側(cè)支循環(huán)為主[3]，故一些被疾病所困的患者便求助于中醫(yī)。多年來，鄭則敏教授靈活運用中醫(yī)藥治療該病，辨證論治，標本兼顧，明顯提高了該病的療效，顯著降低了截肢率，提高了患者的生活質(zhì)量。

鄭則敏教授是福建省名老中醫(yī)，出生于中醫(yī)世家，長期從事于中醫(yī)外科的臨床工作，理論功底深厚，學(xué)術(shù)造詣精深，臨證經(jīng)驗豐富，尤為長于運用中西醫(yī)結(jié)合法醫(yī)治動脈硬化閉塞癥。其在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，辨證論治，努力創(chuàng)新，創(chuàng)立了自己的臨床經(jīng)驗方。筆者有幸跟隨鄭則敏教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運用自擬方丹參芍八味湯治療動脈硬化閉塞癥的組方思路及方義進行探析如下。

1 下肢動脈硬化閉塞癥的中醫(yī)理論認識

根據(jù)動脈硬化閉塞癥的臨床癥狀并查閱相關(guān)中醫(yī)典籍等綜合分析，該病屬于中醫(yī)“脫疽”“脫癰”范疇。在中醫(yī)學(xué)中關(guān)于該病的記載頗為豐富，古代文獻中對其多有論述。最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》，其云: “發(fā)于足指，名曰脫癰。其狀赤黑者死，不治，不赤黑者不死，治之不衰，急斬之，否則死矣?！泵摪b即為ASO的早期記載，自晉代皇甫謐始名之為脫疽，可見自古以來該病嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至存在截肢和死亡的風(fēng)險。而目前下肢ASO的發(fā)病機制尚未完全闡明，發(fā)病的相關(guān)危險因素有高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎功能不全、炎癥等，其中動脈粥樣硬化是ASO發(fā)病最主要的原因[4]。

2 鄭則敏對動脈硬化閉塞癥的內(nèi)治經(jīng)驗

中國古代醫(yī)家大多認為脫疽是由于脾氣不健，腎陽不足，外受寒凍，寒濕之邪外襲而發(fā)病。而鄭則敏教授在長期臨床中發(fā)現(xiàn)，該病并非純以瘀證、實證為主，認為本病發(fā)病與“虛、邪、瘀”三者密切相關(guān)，虛實夾雜多見，外科疾病中外邪致病，多以“熱毒”為主，通過化火化毒、灼傷陰液的病理過程，發(fā)為疾病。ASO以周圍血管病為基礎(chǔ)亦是如此。鄭則敏教授居福建，該地處中國版圖東南方，為亞熱帶季風(fēng)氣候，常年濕熱，《素問·陰陽應(yīng)象大論》明確指出“東方風(fēng)盛則傷筋”，南方熱盛則傷氣，南為陽，屬熱，濕熱之邪偏重，外加此地居民喜食煎炸辛熱及香燥甜膩之品，《瘍科心得集》言：“脫疽者……此由膏粱厚味，醇酒炙煿積毒所致?！憋嬍巢还?jié)，首傷脾胃，脾胃機能失調(diào)，一則本病患者大多年邁，正氣不足，脾腎虧虛，易受外邪，脾虛失運，水濕內(nèi)生，濕邪黏滯，易致經(jīng)絡(luò)脈道痹阻，氣血凝結(jié)；二則氣血生化失司，內(nèi)不能充養(yǎng)臟腑，外不能濡養(yǎng)四肢，肢體出現(xiàn)皮肉枯槁；淤阻經(jīng)絡(luò)，日久化熱，而現(xiàn)陰血虧虛，火毒、濕熱之邪內(nèi)生，故患者脈絡(luò)不通多為本虛標實之證，以脈絡(luò)熱毒證為標，脾腎虧虛為本，病位在四肢脈絡(luò)，故鄭則敏教授在治療上多注重運用清熱涼血利濕，健脾滋陰固腎的治法，將活血祛瘀貫穿始終，重視全身與局部癥狀體征相結(jié)合，尤以丹參芍八味湯運用最為得心應(yīng)手。

3 自擬方方義探析

ASO患者大多久病入絡(luò)，損傷陰液，脾腎虧虛，雖有瘀久化熱之癥，切不可妄用寒涼之藥，損及先后天之本。ASO病因復(fù)雜，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多分為：寒凝血瘀證、血脈瘀阻證、氣血虧虛證[2]。而鄭則敏教授認為其病因與稟賦不足、飲食失宜密切相關(guān)，故自擬方丹參芍八味湯由六味地黃湯化裁而成，藥物組成為：丹參9 g，赤芍15 g，山茱萸12 g，熟地黃12 g，茯苓10 g，淮山藥15 g，牡丹皮9 g，澤瀉6 g組成，隨證加減。方中以丹參、赤芍為君藥，兩藥共奏涼血化瘀、通絡(luò)止痛之效，《靈樞·營衛(wèi)生會》認為：“老者氣血衰，氣道澀，易于瘀滯?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“病在脈，調(diào)之以血。”《素問·至真要大論》中“疏其血氣, 令其條達, 而致和平”等，指明了中醫(yī)治療該病的原則和方向，當(dāng)以活血化瘀為主。臣以山茱萸補益肝腎，熟地黃補血養(yǎng)陰、填精益髓，淮山藥脾腎雙補。佐以澤瀉利水滲濕，消腫化濁，防熟地黃之滋膩；牡丹皮涼血不留瘀，活血不動血，茯苓健脾滲濕，配山藥補脾健運。涼血化瘀藥與補腎健脾藥同用，使?jié)駸嵝叭?，脾腎雙補，邪去正安；寓瀉于補，補中有瀉，相輔相成。鄭則敏教授臨證時每每根據(jù)不同的兼證靈活加減，如夜寐不安者可加用合歡皮、酸棗仁、太子參等；大便不通者可加用大黃、火麻仁等；濕盛者加用薏苡仁、豬苓、萆薢等；納呆腹脹者加用焦山楂、神曲、麥芽等；痛甚者加用延胡索、乳香、沒藥等；更有血瘀甚者加入蟲類藥，如蜈蚣、蘄蛇、全蝎，加強化瘀通絡(luò)之效。

鄭則敏教授認為本病治療之關(guān)鍵在祛瘀血，通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，故活血化瘀之法應(yīng)貫穿整個治療過程?，F(xiàn)代藥理研究證實,丹參具有加快微循環(huán)血流、促進毛細血管網(wǎng)開放、擴張血管、抑制凝血、激活纖溶、 穩(wěn)定紅細胞膜、提高缺氧耐受力、消炎抗菌等作用[5]；樂娜等[6]研究表明赤芍中的芍藥苷能夠改善血瘀證患者血液流變學(xué)異常、保護血管內(nèi)皮功能。二者為本方君藥，其合用有效地達到活血化瘀、通絡(luò)止痛的臨床療效。

4 驗案舉隅

4.1 案一 李某，女，62歲，農(nóng)民，2020年11月20日初診。主訴：右下肢間歇性跛行3年，伴足趾破潰1年。3年前出現(xiàn)右下肢間歇性跛行。1年前患者右足踇趾內(nèi)側(cè)出現(xiàn)破潰、疼痛，潰破創(chuàng)口2 cm×1 cm，少許流膿，膚溫降低，足冷潮紅，趾甲增厚，毛發(fā)脫落，皮膚粗糙，足背動脈未能捫及，腰背酸痛不適，肢體無力，口干渴，大便燥結(jié)，舌暗紅苔薄，脈細弦。彩色多普勒B超示：右下肢動脈硬化伴斑塊形成。西醫(yī)診斷：右下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：脫疽(熱毒傷陰證)。治法：清熱解毒，涼血化瘀，滋陰固腎。

方予丹參芍八味湯加味，藥用：丹參9 g，赤芍15 g，熟地黃9 g，山茱萸12 g，淮山藥15 g，茯苓10 g，澤瀉6 g，丹皮9 g，黃芪12 g，金銀花10 g，連翹12 g。7劑，每日1劑，每日兩次，早晚餐后溫服。“蠶食法”清創(chuàng)換藥，每天1次。5天后，創(chuàng)面干凈。繼服該劑14天后好轉(zhuǎn)出院，后門診隨診，口干便結(jié)癥狀緩解，足部膚溫較前升高，擬上方減茯苓、丹皮用量至6 g，創(chuàng)口繼續(xù)以“蠶食法”清創(chuàng)換藥加外敷濕潤燒傷膏，每日換藥，經(jīng)治2月后，創(chuàng)口愈合，可捫及右足背動脈微弱搏動，能自行步履。一年后隨診，未見復(fù)發(fā)。

按：《外科正宗·脫疽論》記載“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔濃味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷……其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡”。該病證屬脾腎不足、脈絡(luò)淤熱。此患者平日嗜食肥甘厚味，機會性飲酒，致脾胃受損，痰濕內(nèi)生，濕邪痹阻脈絡(luò)，且閩地多濕多熱，易感濕熱之邪，患者脾胃虛弱，運化功能不足，濕熱之邪難以排出，濕性下趨，故濕與熱合而下注，可見足部潮紅，創(chuàng)面破潰流膿；氣血生化失司，外不能濡養(yǎng)四肢末，故出現(xiàn)膚溫降低，毛發(fā)脫落，皮膚粗糙等各種缺血及營養(yǎng)障礙性改變；年過六旬，脾腎漸虧，且職業(yè)為農(nóng)民，勞損過度，氣竭精傷，故出現(xiàn)腰背酸痛不適，肢體乏力。丹參、赤芍、牡丹皮涼血通絡(luò)、化瘀止痛，淮山藥、茯苓健脾利濕，山茱萸、熟地黃補益肝腎、填精益髓，再與黃芪、澤瀉行氣化濁，利水滲濕，金銀花、連翹清熱解毒。待創(chuàng)面干凈，外用濕潤燒傷膏以活血生肌，促進創(chuàng)面愈合，內(nèi)外同治，取得良好療效。

4.2 案二 林某，男，70歲，2019年11月12日初診。主訴：左下肢間歇性跛行10余年，左足潰爛1月。10余年前患者時頭目眩暈，夜寐夢多，左側(cè)身痹不舒，左下肢間歇性跛行。1月前，因修甲不慎刺破甲床致紅腫熱痛，左足第2、3趾呈濕性壞疽，徹夜不能入睡，臥床無法步履，后住某市醫(yī)院治療，低分子右旋糖酐靜注、口服抗生素、維生素B1等治療未見明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見左足2、3趾1～2趾節(jié)有黑色濕性分泌物，臭味明顯，足微腫，足背動脈消失，股動脈存在，步履跛行，口干，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷：左下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：脫疽，熱毒傷陰證。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。方予丹參芍八味湯加味：丹參15 g，生地15 g，麥冬12 g，赤芍10 g，連翹12 g，金銀花15 g，玄參12 g，全蝎5 g，川牛膝10 g，甘草3 g。連續(xù)服用14劑為1個療程，每日1劑，每日兩次，早晚餐后溫服。外治：予其局麻下清創(chuàng)換藥，每日1次，15天后創(chuàng)面轉(zhuǎn)為干性壞疽。繼服上方20天后出院，后隨診時足趾干枯色黑，無明顯臭味，疼痛感較前好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，擬上方加牡丹皮12 g，山茱萸15 g，熟地黃15 g繼續(xù)治療。經(jīng)治半年后，壞趾干枯脫落，可自行步履。

按：該病西醫(yī)診為“動脈硬化閉塞癥”，患者既往有“高血壓病”病史20余年，平素肝陽上擾，肝郁氣滯；濕熱內(nèi)蘊脈絡(luò)受阻，外因修甲導(dǎo)致肌膚破損，邪毒入侵，又因氣血不暢，日久難愈，致使肉腐著骨，年老病久傷陰，癥見舌紅少苔，口干，脈弦為肝脈所致，參合脈癥，治宜益陰通絡(luò)，清熱利濕少佐解毒。丹參、赤芍涼血通絡(luò)、化瘀止痛，麥冬、玄參、生地滋陰生津，全蝎活血通絡(luò)，川牛膝引血下行，金銀花、連翹清熱解毒之功，甘草調(diào)和諸藥。待創(chuàng)面轉(zhuǎn)為干性壞疽，予碘伏紗布濕敷，同健趾間隔，保持創(chuàng)面干凈，內(nèi)外同調(diào)，取得良好療效。

4.3 案三 王某，男，56歲，農(nóng)民，2019年2月10日就診。主訴：反復(fù)雙下肢破潰疼痛3年。患者于3年前因外傷致左足第3趾破潰疼痛。2年前右足踇趾怕冷，疼痛潰破后創(chuàng)口不愈，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以截肢手術(shù)；后出現(xiàn)左足第2趾趾端潰爛，疼痛難忍，趾甲增厚，毛發(fā)脫落，皮膚粗糙，牽引左下肢麻痛，間歇性跛行，左足背動脈未能捫及，伴頭暈、納減、夜寐欠佳。舌淡苔薄根黃，脈緩而無力。西醫(yī)診斷：雙下肢動脈硬化閉塞癥。中醫(yī)診斷：脫疽，熱毒傷陰證。治法：氣血雙補，活血化瘀，和營止痛。方予丹參芍八味湯加減，藥用：丹參6 g，赤芍9 g，熟地黃12 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，山茱萸10 g，黨參15 g，黃芪12 g，當(dāng)歸4 g，桃仁9 g，紅花9 g，川牛膝9 g。連續(xù)服用14劑，每日1劑，每日兩次，早晚餐后溫服。外治：予局麻下清創(chuàng)換藥，外敷乳酸依沙吖啶濕紗，每日1次，待創(chuàng)面干凈后，予濕潤燒傷膏外敷。內(nèi)服諸藥1月余，患者左足第2趾趾端創(chuàng)口愈合，疼痛好轉(zhuǎn)。后門診隨診，膚溫較前升高，疼痛較前明顯減輕，麻木感仍存，納可，擬上方減桃仁、紅花，加蜈蚣5 g，全蝎3 g，繼服2月余，左下肢麻痛減輕。半年后隨診，未見復(fù)發(fā)，病情穩(wěn)定，能夠日常工作生活。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！睓C體抵御外邪的能力是基礎(chǔ)，外邪只有通過機體的抗病能力才能得到反映。本病內(nèi)因營衛(wèi)失調(diào)、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血不暢，外因外傷致病。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸、熟地黃補血和營，桃仁、紅花、丹參、赤芍活血通經(jīng)祛瘀，川牛膝引藥下行，治療上雙補氣血，活血祛瘀。創(chuàng)面初期以乳酸依沙吖啶濕敷以抑菌抗炎，待創(chuàng)面干凈，予濕潤燒傷膏活血生肌對癥處理。

5 小結(jié)

對于動脈硬化閉塞癥，鄭則敏教授認為其病因在于“瘀”，治法貴乎“通”，通可去滯，有滯能消，有瘀能化，有結(jié)能散，有阻能通。鄭則敏教授認為本病治療之關(guān)鍵在祛瘀血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，故活血化瘀之法應(yīng)貫穿整個治療過程。鄭則敏教授博采眾長，化古方為今用，尊古而不泥古，靈活運用其經(jīng)驗方，注重調(diào)氣血、秘陰陽，治療上以清熱涼血化瘀、健脾滋陰固腎為主，活血化瘀貫穿始終，標本兼治，以達邪去正安。鄭則敏教授不僅將其自擬方丹參芍八味湯靈活用于大量的動脈硬化閉塞癥臨床案例中，還用于治療一些疑難雜癥，如瓜藤纏(結(jié)節(jié)性紅斑)、蟠蛇疬(皮膚結(jié)核)、血痹(紅斑肢痛癥)、附骨疽(骨髓炎)、貓眼瘡(多形性紅斑)、浸淫瘡(濕疹)、白庀(銀屑病)、癢風(fēng)(瘙癢癥)等各種外科疾病。鄭則敏教授在多年臨床實踐中，重視中醫(yī)辨證論治的整體觀、科學(xué)的臨證思維與臨床療效，中西醫(yī)并重，不斷地總結(jié)與思考，其豐富的學(xué)術(shù)觀點與用藥特點仍有待發(fā)揚與繼承。