尹立榮 胡順金 金 華 向 瑩 沈珊珊

1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是由不同病因?qū)е履I臟功能減退及結(jié)構(gòu)受損的一種慢性疾病。根據(jù)近期研究顯示，我國年滿18周歲的CKD患者約為1.2億，其中CKD 3～5期患者約有200萬，發(fā)病率還在逐年升高[1]。本病起病隱匿，病程漫長，進行性進展，目前西醫(yī)治療以改善臨床癥狀為主，多數(shù)患者最終依賴于腎臟替代治療或腎臟移植。中醫(yī)學在非透析內(nèi)科治療中歷史悠久，多項研究皆證實，中醫(yī)藥治療CKD 3～5期能夠有效地減輕臨床癥狀、減少并發(fā)癥、延緩進入終末期腎病時間[2]。胡順金主任系“江淮名醫(yī)”，安徽省名中醫(yī)工作室指導老師，從事中醫(yī)藥防治腎臟疾病臨床工作30余載，學驗頗豐。筆者有幸跟隨胡順金主任臨證，稇載而歸，現(xiàn)將胡順金主任辨治非透析CKD 3～5期患者臨證經(jīng)驗作一總結(jié)。

1 辨病因，論病機

CKD病變涉及多個臟腑，病因復雜繁多，胡順金主任認為究其根本，主要病變在脾腎二臟。腎主先天，脾主后天，先天稟賦不及，不足以滋養(yǎng)后天，后天之精乏源，不能夠充養(yǎng)先天，加之后天內(nèi)傷飲食，勞逸不當或者失治誤治致使臟腑損傷發(fā)為本病。故本病早期以脾腎虧虛為主，《景岳全書》中言“脾虛則土不制水反克，腎虛則水無所主而妄行”，隨著病情進展，脾腎日益衰竭，脾臟納化失職，腎臟氣化失健，水運不能，濕濁積聚，可見肢體水腫等癥；濕濁停聚，阻遏氣機，影響臟腑功能。肝司疏泄，肝氣郁滯常有悒悒不樂，心煩喜怒，胸脅脹痛等癥；中焦氣滯可有脘腹?jié)M悶，納谷不香，嘔惡噯氣等癥；濕濁蘊脾，脾困失健，兼之久病暗耗，陰精不足，陰虧內(nèi)熱，可見顴紅形瘦、手足心熱、盜汗、口干等癥；濕濁蘊積，濁蘊成毒，濁毒彌漫，郁久化熱，可見脘腹痞滿，納呆嘔惡，口苦口黏等癥。水液停聚、氣虛、氣滯、陰虛均可導致血脈瘀阻，故瘀血貫穿其病程始終。胡順金主任強調(diào)濕濁、瘀血為本病的病理產(chǎn)物，同時也是引起各種臨床癥狀以及加速CKD病情進展的病理因素[3]。胡順金主任認為非透析CKD 3～5期病機為本虛標實，隨著疾病的進展，脾腎二臟日益衰敗，濕濁、瘀血逐漸加重，標實日益顯著，因此分為脾虛濕盛夾瘀證、肝郁脾虛夾瘀證、陰虛內(nèi)熱夾瘀證和濕熱蘊結(jié)夾瘀證。

2 辨證論治及其用藥特點

2.1 脾虛濕盛夾瘀證 癥見：面色萎黃，脘腹痞滿，納谷乏味，口黏泛惡，身體沉重困乏，小便短澀，糞質(zhì)稀溏，舌淡，有齒印，舌下血絡瘀暗，苔白膩，脈細澀；治以健脾滲濕，祛瘀泄?jié)岱?。胡順金主任常選用黨參、炒白術(shù)、云茯苓、枳殼、桃仁、川牛膝、地龍、鬼箭羽、生大黃、煅龍骨、煅牡蠣等藥物。胡順金主任強調(diào)臨證辨治，需要虛實同治，但標本虛實常各有側(cè)重，若脾虛顯著者可添炒薏苡仁、黃芪等；若水濕顯著者可添砂仁、蒼術(shù)、川厚樸等；若挾瘀明顯可添莪術(shù)、丹參、紅花。

2.2 肝郁脾虛夾瘀證 癥見：面色青黃或暗，脅肋脹痛，脘腹?jié)M悶，納谷不香，便質(zhì)稀溏，悒悒不樂或煩躁善怒，喜太息，舌暗苔白，舌下血絡淤暗，脈弦細或緩。治以疏肝理脾，祛瘀泄?jié)岱?。胡順金主任常選用柴胡根、白芍、黨參、川芎、香附、炒白術(shù)、陳皮、枳殼、川牛膝、莪術(shù)、生大黃、煅龍骨、煅牡蠣等藥物。臨證中發(fā)現(xiàn)，CKD 3～5期本證患者雖肝郁、脾虛二證同時存在，但各有側(cè)重，胡順金主任強調(diào)若肝郁明顯者可添郁金、烏藥、木香等加強疏肝行氣之功；若脾虛甚者可添炒薏苡仁、黃芪、山藥等增補氣健脾之功；食欲不振者可添雞內(nèi)金、谷芽、建神曲等開胃消食；若挾瘀甚者可酌添桃仁、紅花等化瘀通絡。

2.3 陰虛內(nèi)熱夾瘀證 癥見：面紅顴赤，煩熱口干，渴喜冷飲，潮熱盜汗，小便短黃，便干燥結(jié)，舌紅少苔或無苔，有瘀斑，脈細數(shù)。治以清熱養(yǎng)陰，化瘀泄?jié)岱ā：樈鹬魅纬＿x用川黃柏、知母、赤芍、生地黃、玄參、牡丹皮、生大黃、川牛膝、煅龍骨、煅牡蠣、鬼箭羽等。胡順金主任強調(diào)臨證時不可拘泥定法，墨守陳規(guī)，需隨證加減，若陰虛明顯可添石斛、北沙參、鱉甲、麥冬等；若內(nèi)熱火旺者可添生石膏、淡竹葉、地骨皮等；若血瘀甚者可酌添莪術(shù)、桃仁、紅花。

2.4 濕熱蘊結(jié)夾瘀證 癥見：面色黧黑，胸脘滿悶，納差口苦，口黏泛惡，渴不欲飲，肢困體乏，尿赤短少，糞質(zhì)粘滯，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治以清熱利濕，祛瘀泄?jié)岱?。胡順金主任常選用川黃連、姜半夏、黃芩、云茯苓、六月雪、川厚樸、姜竹茹、土茯苓、生大黃、川牛膝、莪術(shù)等藥物。胡順金主任認為臨證施治時當分清標本緩急，若濁毒明顯者可添砂仁、薏苡仁、檳榔等；若郁熱明顯可添川黃柏、生石膏、蒲公英等；挾瘀毒顯著或酌添三棱、地龍、桃仁等。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 病案一 吳某，男，49歲，2021年5月31日首診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿20余年，乏力2年余。20余年前勞累后發(fā)現(xiàn)尿中出現(xiàn)泡沫，就診于外院，查尿蛋白(PRO)(+++)、尿潛血(BLD)(++)、紅細胞(RBC)42/uL，診斷為“慢性腎小球腎炎”，予相應治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)，后多次復查PRO波動在(±)至(+)，BLD(-)，小便泡沫減少。2年前自覺乏力，就診于社區(qū)醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)血肌酐(Scr)升高(數(shù)值不詳)，未予治療，后多次復查Scr波動在100～150 μmoL/L。2021年4月5日外院復查Scr 177.4 μmoL/L，估算腎小球濾過率(eGFR)37.91 mL/(min·1.73 m2)?？滔拢后w倦乏力，脘腹痞滿，口黏嘔惡，泡沫尿，大便2天一行；舌淡，邊有齒痕，苔白，舌下血絡淤暗，脈細澀。輔助檢查：Scr 204.6 μmol/L；eGFR 31.91 mL/(min·1.73 m2)；尿酸(UA)658 μmoL/L；尿素氮(BUN)11.47 mmol/L；二氧化碳結(jié)合力(TCO2)19.8 mmol/L。西醫(yī)診斷：CKD 3期；高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：虛勞，脾虛濕盛夾瘀證。治法：健脾滲濕，祛瘀泄?jié)?。方藥：黨參15 g，白術(shù)10 g，云茯苓15 g，枳殼10 g，砂仁6 g(后下)，丹參 15 g，川牛膝15 g，桃仁10 g，地龍10 g，生大黃10 g(后下)，煅龍牡各30 g(先煎)。14帖，日1帖，煎服。西藥予非布司他40 mg/d，并囑患者清淡飲食，避免勞累。2021年6月14日二診：患者訴尿中泡沫明顯減少，自覺乏力稍緩解，脘腹痞滿、口中黏膩明顯改善，大便2天一行，燥熱難寐，舌暗，苔薄，脈細澀，于首診方去白術(shù)，加牡丹皮10 g，再予21帖，服法及西藥治療同前。2021年7月12日三診：患者乏力減輕，口中黏膩、泡沫尿消失，燥熱難寐緩解，大便1天一行，便干難解。復查：Scr 167.3 μmoL/L；UA 303 μmoL/L；BUN 9.18 mmoL/L；TCO2 23.5 mmoL/L。予二診方加火麻仁6 g，21帖，服法同前。非布司他改為20 mg/d。此后患者每月規(guī)律復診，予三診方和非布司他20 mg/d維持治療，Scr呈進行性下降，UA維持在正常水平。2021年10月4日復診訴乏力明顯減輕，復查：Scr 150.4 μmoL/L；UA 348 μmoL/L；BUN 9.38 mmol/L。

按語：根據(jù)患者既往史、主訴、實驗室檢查辨病為虛勞，結(jié)合兼證、舌脈象辨證為脾虛濕盛夾瘀證，治宜健脾滲濕為主，兼以祛瘀泄?jié)?。方中黨參、白術(shù)重在補氣健脾；云茯苓健脾利水滲濕；砂仁化濕行氣，行郁消滯，調(diào)和脾胃，消除痞滿積滯；枳殼行氣健脾，調(diào)暢氣機，使得全方補而不滯；桃仁、丹參、地龍活血祛瘀；川牛膝活血逐瘀，兼有補益肝腎之效；煅龍牡收斂吸附濕濁；生大黃瀉下通便，促使?jié)岫緩哪c道而出。西藥予降尿酸治療，避免腎功能進一步損傷[4]。眾藥共奏補虛瀉實之效，使患者癥狀顯著改善。

3.2 病案二 李某，女，34歲，2020年7月16日首診。主訴：乏力5年余，加重伴泡沫尿2年?；颊?015年因乏力就診于當?shù)蒯t(yī)院，查：Scr 160 μmoL/L、PRO(+)，血壓升高，最高血壓達165/105 mmHg，診斷為“CKD 3期，腎性高血壓”，予以降壓、消減蛋白尿等治療，后規(guī)律復診于當?shù)蒯t(yī)院，定期復查Scr波動在119～174 μmol/L，24小時尿蛋白定量(24 h UTP)波動在1～2.5 g/24 h。2018年10月因“乏力加重伴泡沫尿”于我科住院治療，予以降壓、消減蛋白尿、補充必須氨基酸等治療，好轉(zhuǎn)后出院。出院后規(guī)律就診于我科門診，Scr波動在160～170 μmol/L，24 h UTP波動在1～2 g/24 h?？滔拢悍α?，脅肋脹痛，悒悒不樂，喜太息，脘腹脹悶，納谷不香，尿中泡沫多，糞質(zhì)稀呈糊狀、1天一行，舌淡暗，苔白，脈弦緩。輔助檢查：Scr 180.3 μmoL/L；eGFR 31.13 mL/(min·1.73 m2)；UA 426 μmoL/L；BUN 11.49 mmoL/L；24 h UTP 1.81 g/24 h。西醫(yī)診斷：CKD 3期腎性高血壓；慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：虛勞，肝郁脾虛夾瘀證。治法：疏肝理脾，祛瘀泄?jié)?。方藥：柴胡?0 g，枳殼10 g，烏藥10 g，白芍10 g，黨參10 g，鬼箭羽15 g，牡丹皮10 g，陳皮10 g，云茯苓15 g，白術(shù)10 g，川牛膝15 g，煅龍牡各30 g(先煎)，生大黃12 g(后下)。14帖，日一帖，煎服。西藥予貝那普利降壓、消減蛋白尿治療。2020年7月30日二診：患者訴乏力好轉(zhuǎn)，胸脅脹痛、脘腹脹悶改善，仍有悒悒不樂、太息，進食量仍少，糞質(zhì)軟而成形、1天兩行，舌淡暗，苔薄白，脈弦緩。予首診方改生大黃為10 g(后下)，加炒谷芽、炒麥芽各15 g，郁金10 g。21帖，服法及西藥治療同前。2020年8月20日三診：乏力明顯減輕，無胸脅脹痛、脘腹脹滿，情緒改善，納寐佳，尿中泡沫明顯減少，大便每天一次，舌淡，苔薄白，脈緩。復查：Scr 161.9 μmoL/L；UA 308 μmoL/L；BUN 10.22 mmoL/L；24 h UTP 1.21 g/24 h。予二診方去郁金，28帖，服法同前。西醫(yī)治療維持初診方案。后患者門診規(guī)律復診，予三診方、降壓治療，Scr波動在140～150 μmoL/L；24 h UTP波動在0.8～1.1 g/24 h。

按語：根據(jù)患者既往史、主訴、實驗室檢查辨病為虛勞，結(jié)合兼證、舌苔脈象辨證為肝郁脾虛夾瘀證。治宜疏肝與理脾并重，兼顧祛瘀泄?jié)帷７街胁窈韪卫須?，調(diào)暢情志；白術(shù)、云茯苓健脾滲濕；白芍緩急止痛；陳皮健脾開胃；枳殼、烏藥行氣消脹。胡順金主任認為肝氣郁遏，疏泄不及，脾困失健，納化不能，瘀血、濕濁內(nèi)生，故加鬼箭羽、牡丹皮、川牛膝散瘀通絡，煅龍牡收斂吸附濁瘀之邪入腸道，生大黃清泄?jié)狃?，促使?jié)岫緩哪c道而出，共奏祛瘀泄?jié)嶂?。配合西藥降壓、消減蛋白尿治療，促進腎功能改善[5]，使患者病情得到有效控制，延緩了CKD發(fā)展進程。

3.3 病案三 席某，男，61歲，2020年3月12日首診。主訴：乏力1年余，加重半月?；颊?年余前因“雙腎結(jié)石伴積水”于當?shù)蒯t(yī)院行“左腎取石術(shù)”“右輸尿管支架置入術(shù)”(具體不詳)，入院查：Scr 277 μmoL/L；BUN 12.84 mmoL/L。術(shù)后出現(xiàn)乏力，2019年3月復查Scr:178 μmoL/L；eGFR:34.95 mL/(min·1.73 m2)，予藥物口服治療(具體不詳)，乏力改善不佳，Scr呈進行性升高，未予治療。半月前漸覺乏力加重，故至我科就診?？滔拢悍α?，煩熱口干，盜汗，噯氣，尿黃短少，糞質(zhì)干燥不易解，2天一次，舌紅少苔，有瘀斑，脈細數(shù)。既往有“雙腎結(jié)石”病史2年，“高血壓病”病史30年，最高血壓175/115 mmHg，現(xiàn)口服“苯磺酸左氨氯地平”，血壓控制可。輔助檢查：Scr 236 μmoL/L；eGFR 24.85 mL/(min·1.73 m2)。西醫(yī)診斷：CKD 4期；高血壓病(3級,極高危)。中醫(yī)診斷：虛勞，陰虛內(nèi)熱夾瘀證。治法：清熱養(yǎng)陰，化瘀泄?jié)?。方藥：川黃柏10 g，槐米15 g，知母10 g，生地黃15 g，淡竹葉10 g，生大黃10 g(后入)，火麻仁10 g，丹參15 g，枳殼10 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，煅龍牡各30 g(先煎)。14帖，日1帖，煎服。西藥維持降壓方案治療。2020年3月26日二診:乏力較前改善，煩熱口干仍有，夜寐盜汗明顯緩解，噯氣減少，小便短澀疼痛，便軟易解，每天一次，舌紅，苔薄，有瘀斑，脈細數(shù)。予首診方去赤芍，加海金沙15 g(包煎)，川木通10 g，再予21帖，服法及西藥治療同前。2020年4月16日三診：乏力顯著改善，煩熱、噯氣消失，仍感口干，大小便正常，質(zhì)軟，舌淡紅，苔薄，脈細數(shù)。復查：Scr 209.9 μmoL/L；UA 384 μmoL/L；BUN 10.43 mmoL/L。予二診方去枳殼、海金沙、川木通，加麥冬10 g，28帖，服法及西藥治療同前。后患者每月規(guī)律復診，予三診方和降壓治療，Scr波動在170～180 mmoL/L。

按語：根據(jù)患者既往史、主訴、實驗室檢查辨病為虛勞，結(jié)合兼證、舌苔脈象辨證為陰虛內(nèi)熱夾瘀證。胡順金主任給予清熱養(yǎng)陰為主，兼以化瘀泄?jié)岱?，方中川黃柏、槐米清熱瀉火；知母、生地、淡竹葉滋陰清熱，生津止渴，緩解煩熱口干、小便短澀之癥；枳殼行氣寬中，疏理氣機，緩解噯氣之癥；陰虛津液虧損，必致血瘀，故添丹參、川牛膝、赤芍活血散瘀，煅龍牡收斂吸附濁瘀；火麻仁潤腸緩解便干；生大黃清熱通便，并能涼血祛瘀、清泄?jié)岫?，共展祛瘀通便之效。配合降壓治療，顯著改善了患者的癥狀，有效控制并延緩CKD進展，獲效滿意。

3.4 病案四 沈某，男，50歲，2021年2月25日首診。主訴：發(fā)現(xiàn)Scr升高5年余。2015年7月體檢時發(fā)現(xiàn)Scr 162 μmoL/L；UA 499 μmoL/L。未予治療，后間斷于外院復查Scr呈進行性升高，2021年1月30日于社區(qū)醫(yī)院復查：Scr 350 μmoL/L；UA 575 μmoL/L?？滔拢荷眢w沉重困乏，心煩，納谷不香，口黏泛惡，脘腹脹悶痞滿，糞質(zhì)粘滯不易解，2天一次，舌紅，苔黃厚膩，脈滑。既往有“高血壓病”病史10年余，最高血壓170/125 mmHg，現(xiàn)口服“非洛地平緩釋片”“美托洛爾緩釋片”，血壓控制良好。輔助檢查：Scr 446.6 μmoL/L；eGFR 12.33 mL/(min·1.73 m2)；UA 484 μmoL/L；BUN 11.9 mmoL/L；iPTH 203.2 pg/mL，血常規(guī)、電解質(zhì)未見異常。西醫(yī)診斷：CKD 5期；高尿酸血癥；高血壓病(3級,極高危)。中醫(yī)診斷：虛勞，濕熱蘊結(jié)夾瘀證。治法：清熱利濕，祛瘀泄?jié)?。方藥：川黃柏10 g，土茯苓15 g，川厚樸10 g，姜竹茹10 g，木香10 g，生石膏30 g(先煎)，生大黃10 g(后下)，火麻仁10 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，煅龍牡各30 g(先煎)。14帖，日1帖，煎服。西藥予非布司他20 mg/d，降壓治療維持原方案。2021年3月11日二診：患者自訴仍感肢體沉重，納谷不香、口黏嘔惡改善，大便1至2天一次，仍粘滯不易解，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。復查：Scr 414.7 μmoL/L；UA 396 μmoL/L；BUN 17.1 mmoL/L。方藥：予首診方改生大黃為15 g(后下)，火麻仁15 g，加砂仁6 g(后下)，21帖，服法及西藥治療同前。2021年4月1日三診：患者自覺乏力、肢體沉重感明顯減輕，心煩嘔惡癥狀基本消失，大便一天兩次，質(zhì)稀，舌暗紅，苔薄黃，脈滑。復查：Scr 391 μmoL/L；UA 384 μmoL/L；BUN 16.87 mmoL/L；iPTH 154 pg/mL。方藥：予二診方減木香，改生大黃為12 g(后下)，火麻仁改為12 g，28帖，服法同前。西藥治療維持初診方案。后患者門診規(guī)律復診，予三診方、降壓和降尿酸等治療半年余，2021年10月11日復診無明顯不適主訴，復查：Scr 362.2 μmoL/L；UA 347 μmoL/L。

按語：根據(jù)患者既往史、主訴、實驗室檢查辨病為虛勞，結(jié)合兼證、舌苔脈象辨證為濕熱蘊結(jié)夾瘀證。胡順金主任認為本案濕熱、濁毒、瘀血并見，主張治以清熱利濕，祛瘀泄?jié)岱?，方中川黃柏、土茯苓清熱燥濕；生石膏瀉火除煩止渴；川厚樸、木香行氣消食、健脾和胃助運；姜竹茹清熱除煩止嘔；桃仁、川牛膝活血散瘀；煅龍牡收斂吸附濁瘀之邪入腸道；火麻仁潤腸通便；生大黃瀉火利濕，清泄?jié)岫?，促使?jié)岫緩哪c道而出。配合西藥降壓、降尿酸治療，改善患者癥狀的同時，控制了腎功能的進一步減退[4]，延緩其進入腎臟替代治療時間，獲效滿意。

4 結(jié)語

《素問》言：“謹守病機，各司其屬。”胡順金主任認為CKD病程漫長，臨床表現(xiàn)復雜多樣，臨證需做到探明病機，辨證求因，從整體把握，針對CKD 3～5期不同的發(fā)展階段特點分清標本緩急，補虛和瀉實各有側(cè)重，才能夠選擇合適的方藥，獲得良好的療效。