段雨，鐘璐瑩，蘭芳，李雪

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射科，重慶 400042）

0 引言

冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。近年來(lái)冠心病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生活質(zhì)量，根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)國(guó)際合作研究2017年發(fā)布的報(bào)道,冠心病是全球第一位的死亡原因[1]。目前相關(guān)檢查技術(shù)有心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造 影 術(shù)（coronary arterial angiography,CAG)、冠 狀動(dòng)脈CT血管成像（coronary computed tomographic angiography,CCTA）。心臟超聲檢查以無(wú)輻射、花費(fèi)低的特點(diǎn)，較多用于冠心病的診斷，主要診斷依據(jù)是缺血區(qū)域局部心室壁運(yùn)動(dòng)異常，但對(duì)于冠心病心肌缺血診斷存在重復(fù)性欠佳，時(shí)間、空間分辨率問(wèn)題，同時(shí)在干預(yù)治療時(shí)超聲聲窗還存在一定的局限性，常需要其他影像技術(shù)輔助診斷[2]。CAG一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但此檢查為有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)高、禁忌證及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。而CCTA以其無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、多視角、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)獲得大家的認(rèn)可，已廣泛應(yīng)用于CHD的篩查[4]，心率及心律一直是影響CCTA圖像質(zhì)量與輻射劑量的重要因素，即便有智能期相技術(shù)可以自動(dòng)選取最佳期相，但高心率及心律不齊仍會(huì)降低CCTA智能期相技術(shù)的準(zhǔn)確性[5]。文獻(xiàn)報(bào)道檢查前的心率準(zhǔn)備仍然是改善CCTA圖像質(zhì)量、提高檢查成功率和診斷準(zhǔn)確率[6]的重要手段。目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院對(duì)于是否心率準(zhǔn)備，如何進(jìn)行心率準(zhǔn)備觀點(diǎn)不一、方法不一，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南。本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外CCTA心率準(zhǔn)備方法進(jìn)行綜述，為臨床指導(dǎo)患者進(jìn)行心率準(zhǔn)備提供借鑒。

1 不同設(shè)備行冠脈CTA心率準(zhǔn)備要求

隨著影像設(shè)備的不斷更新，CT檢查設(shè)備種類(lèi)多，目前可以用于心臟檢查的有64排CT、128排CT、256排CT、雙源以及寶石CT等設(shè)備。因掃描設(shè)備的技術(shù)不同，檢查前對(duì)心率及心律準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)也不同。LightSpeed 64排螺旋CT和德國(guó)的SIEMENS SOM-ATOM Definition AS 128排螺旋CT心率控制在70次/min以下即可[7,8]，64排CT在心率≤65bpm時(shí)圖像有效率可達(dá)98.78%[9]，而寶石CT國(guó)內(nèi)胡興和[10]研究，CCTA的圖像質(zhì)量不受心率影響但當(dāng)心率≥ 80bpm時(shí)有效輻射劑量高于低心率的患者。GE Revolution 256排寬體CT掃描機(jī)也實(shí)現(xiàn)了在不控制心率的情況下4組不同心率A組(心率≤69bpm)、B組(心率為70~80bpm)、C組(心 率 為81~90bpm)、D組(心率≥91bpm) 的圖像可使用率分別達(dá)到了100%、97.98%、99.54%和97.83%,但仍可看出心率對(duì)圖像質(zhì)量的影響，當(dāng)心率控制在70次/min以下時(shí)即可獲得最佳的檢查結(jié)果[11]。這與張正鏘等學(xué)者研究一致，心率<70bpm,心率波動(dòng)不明顯時(shí)可獲得高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量[12]。對(duì)于雙源CT，所有收縮期的CT成像皆可用與心率無(wú)關(guān)，但心率＞80bpm時(shí)，舒張期的圖像質(zhì)量與心率呈負(fù)相關(guān)[13]。掃描過(guò)程中患者的心率變化也可影響圖像質(zhì)量,變化越大其成像的質(zhì)量下降越明顯。綜上所述，盡管設(shè)備及掃描技術(shù)不斷發(fā)展,但鑒于中國(guó)各地醫(yī)療資源配備不同、檢查人群個(gè)體情況不同以及圖像質(zhì)量的要求不同，心率控制仍然是優(yōu)化CCTA圖像質(zhì)量的重要因素。

2 冠脈CTA心率控制方法

2.1 藥物

臨床中部分行CCTA的患者都需要藥物輔助控制心率[14]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，常見(jiàn)的藥物有β1受體阻滯劑、α2受體激動(dòng)劑和竇房結(jié)阻滯劑，通過(guò)口服或靜脈注射的方式可以很好的達(dá)到降低心率的效果。

2.1.1 β1受體阻滯劑

藥物控制心率中，在排除禁忌證（嚴(yán)重左心室心功能不全、支氣管哮喘，低血壓及肝、腎功能不良者）的情況下最常見(jiàn)的藥物就是β1受體阻滯劑（國(guó)內(nèi)常用β1受體阻滯劑為酒石酸美托洛爾），可減慢心率、減弱心肌收縮力、減少心輸出量，還能延緩心房和竇房結(jié)傳導(dǎo)，達(dá)到心率控制要求。試驗(yàn)表明β1受體阻滯劑控制心率效果明顯,且用藥劑量與患者基礎(chǔ)心率及作用在一定程度上成正比，當(dāng)心率≤75次/min，控制心率作用明顯有效，CCTA圖像質(zhì)量理想；當(dāng)心率繼續(xù)增高超過(guò)90次/min時(shí),單口服或者靜脈注射β1受體阻滯劑控制心率效果不明顯。胡儒平[15]等研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)心率≥80次/min時(shí)β1受體阻滯藥聯(lián)合硝酸甘油的實(shí)驗(yàn)組CCTA圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組的只服用β1受體阻滯劑的圖像質(zhì)量，然而在臨床上常使用鹽酸艾司洛爾注射液和酒石酸美托洛爾，兩者在圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.461)，但鹽酸艾司洛爾注射液可明顯縮短檢查時(shí)間，前者平均耗時(shí)(5.392±0.740)min明顯短于后者(6.051±1.019)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。使用鹽酸艾司洛爾注射液可快速有效地完成檢查，提高檢查效率，增加檢查例數(shù)[16]。這與劉更生的研究結(jié)果一致，因?yàn)辂}酸艾司洛爾注射液靜脈給藥起效快，與血藥濃度高有一定的關(guān)系，同時(shí)鹽酸艾司洛爾注射液的持續(xù)時(shí)間較短，可極大程度地降低了檢查后藥物反應(yīng)[17]。國(guó)外有研究指出較高劑量的靜脈注射美托洛爾也有利于達(dá)到目標(biāo)心率，可降低輻射劑量。（靜脈注射美托洛爾推注安全劑量≤15mg），盡管有研究者提到可使用更高的劑量[18]但尚無(wú)報(bào)道數(shù)據(jù)支持其有效性和安全性。

2.1.2α2受體激動(dòng)劑

與β1受體阻滯藥具有相同作用的高選擇性α2受體激動(dòng)劑右美托咪定（medetomidine DEX)可抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低血壓和心率，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠的作用，且無(wú)呼吸抑制作用[19]，可彌補(bǔ)β1受體阻滯藥起效慢，患者等待時(shí)心情緊張煩躁心率又再次升高的不足。但此實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象皆為臟器功能良好、代償能力好的患者，年老尤其是合并心臟傳導(dǎo)阻滯、臟器功能障礙的患者輸注DEX具有發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性心臟停搏的高風(fēng)險(xiǎn)，因此行CCTA患者使用DEX前要對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估[20]。另外有研究指出α2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定是控制血壓和心率的有效手段，并可為接受心血管造影的患者提供輕微鎮(zhèn)靜作用，并且在一定安全劑量范圍內(nèi)不會(huì)造成心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[21]。作為特殊人群的小兒，因其心率基線高、血壓低、配合能力差在CCTA檢查中具有一定挑戰(zhàn)性，Chelliah等研究者發(fā)現(xiàn)作為純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑的苯氧腎上腺可以觸發(fā)代償性、副交感神經(jīng)介導(dǎo)的反射性心動(dòng)過(guò)緩，從而降低小兒心率，達(dá)到CCTA 檢查心率要求，但僅作為對(duì)β受體阻滯劑心率反應(yīng)不足的兒童的額外用藥[22]。

2.1.3 竇房結(jié)阻滯藥

國(guó)外有研究表明伊伐布雷定作為一種改善慢性心功能不全的竇房結(jié)阻滯藥，可以實(shí)現(xiàn)快速、安全、持續(xù)的心率降低，減少檢查時(shí)間和安慰劑相比的輻射暴露[23]。與其研究結(jié)果相似的是Omer Celik通過(guò)比較心率（HR），血壓（BP）和CCTA圖像質(zhì)量，表明使用伊伐布雷定對(duì)于行CCTA的患者是一種安全有效的策略[24]。Lambrechtsen通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行CCTA的患者提前服用伊伐布雷定可使檢查時(shí)心率顯著降低，提高檢查質(zhì)量和速率，檢查前一天口服15mg以及檢查前5天每天口服5mg效果優(yōu)于檢查前一天口服10mg，考慮到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，可選擇檢查前一天口服15mg伊伐布雷定[25]。同樣檢查前一天口服β受體阻滯藥也可優(yōu)化檢查速度和質(zhì)量。兩者對(duì)比，伊伐布雷定療效更好，β受體阻滯藥更經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，具有不同的適應(yīng)情況[26]。有meta分析表明，對(duì)于行CCTA的患者，伊伐布雷定可以在降低心率的同時(shí)而不影響收縮壓，避免了β受體阻滯藥低血壓的副作用，是更有吸引力的控制心率的方案[27]，尤其是β1受體阻滯劑禁忌證及長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的患者?？傮w來(lái)講伊伐布雷定可使用的目標(biāo)人群更大，效果更好且副作用更少。在考慮經(jīng)濟(jì)及禁忌證的情況下，伊伐布雷定更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，用于控制心率的藥物種類(lèi)多，各有優(yōu)勢(shì)?？诜奖?、經(jīng)濟(jì)、安全，但起效慢，患者等待時(shí)間長(zhǎng)。而靜脈給藥途徑復(fù)雜，需臨床開(kāi)處方，需醫(yī)生陪同患者到影像科給藥，存在安全隱患，但起效快，可縮短等待時(shí)間。由于國(guó)情的差異，國(guó)內(nèi)對(duì)于CCTA檢查前使用控制心率的藥物沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的醫(yī)院由臨床醫(yī)生開(kāi)處方用藥，有的醫(yī)院由影像科醫(yī)生給藥，一般選擇β1受體阻滯劑，口服為主。而國(guó)外β1受體阻滯劑、α2受體激動(dòng)劑和竇房結(jié)阻滯劑均在使用，主要由臨床醫(yī)生給藥，靜脈用藥為主，臨床醫(yī)生與影像科醫(yī)生協(xié)同解決問(wèn)題。

2.2 呼吸訓(xùn)練

CCTA檢查前充分的呼吸訓(xùn)練是保證檢查成功的關(guān)鍵，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道影響CCTA的圖像質(zhì)量因素，有冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈鈣化以及運(yùn)動(dòng)偽影，然而呼吸運(yùn)動(dòng)偽影高居第一，呼吸對(duì)心率的影響表現(xiàn)為吸氣時(shí)心率加快，呼氣時(shí)減慢，即呼吸性竇性心律不齊現(xiàn)象[6]，呼吸深淺不一致將導(dǎo)致圖像上有血管截?cái)鄨D像出現(xiàn)錯(cuò)層，圖像上有血管截?cái)?，因此呼吸的配合特別的重要。張凌[28]等研究分別對(duì)平靜呼吸后屏氣、深呼吸后屏氣、過(guò)度換氣后屏氣，做出了研究判斷，研究結(jié)果表明，平靜呼吸后再屏氣，患者屏氣效果最好。李雪等研究者也證實(shí)了這點(diǎn)，因?yàn)樯詈粑瓦^(guò)度換氣可引起患者心臟較大幅度的移位。國(guó)內(nèi)張澤明[29]報(bào)道表明，大量吸氣后屏氣會(huì)使胸腔內(nèi)含氣量增加從而使心臟壓力以及腹壓的增大，造成對(duì)大血管的擠壓從而使心率加快、心率上升。但最新有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，呼氣后屏氣相較于吸氣后屏氣更能提高冠脈CTA圖像質(zhì)量[30]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于藥物控制法有禁忌證的患者，可給予吸氧控制心率，如患者沒(méi)有嚴(yán)重的心肺功能不全可給予高濃度氧（40%-50%）的氧氣吸入[6]研究者表明，氧氣吸入可提高患者的血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓從而增加肺泡內(nèi)氧氣張力，減少了呼吸急促，減少心臟血管的負(fù)擔(dān)，而保持呼吸，心率的平穩(wěn)[31]。

綜上所述，對(duì)于檢查前呼吸訓(xùn)練的重要性觀點(diǎn)基本一致，但對(duì)于呼吸訓(xùn)練的方式?jīng)]有統(tǒng)一的規(guī)范，臨床一般根據(jù)不同檢查對(duì)象的配合能力選擇不同的訓(xùn)練方式。對(duì)于吸氧對(duì)控制心率的研究報(bào)道較少，不同吸氧方式、吸氧濃度對(duì)不同檢查對(duì)象的有效性觀點(diǎn)并不一致，有待進(jìn)一步研究。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)目前國(guó)內(nèi)影像科由于護(hù)士人力資源不足，各大醫(yī)院影像科在CCTA檢查前并沒(méi)有將呼吸訓(xùn)練和吸氧技術(shù)作為必備的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行應(yīng)用，執(zhí)行情況差異較大，需要改進(jìn)。

2.3 中醫(yī)技術(shù)

《中醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》上關(guān)于腧穴一章介紹到手厥陰心包經(jīng)上的曲澤、間使、內(nèi)關(guān)可以疏通百脈、安和五臟，從而穩(wěn)定患者心率，用來(lái)治療心慌、心悸、心率失常等常見(jiàn)心臟疾病。有研究表明在服用酒石酸美托洛爾的基礎(chǔ)上針刺內(nèi)關(guān)穴可以有效降低和穩(wěn)定行CCTA患者的心率，優(yōu)化CCTA成像質(zhì)量[32]。這與虎玉蘭等學(xué)者研究結(jié)果一致，在服美托洛爾穩(wěn)定心率的情況下配合按揉內(nèi)關(guān)穴，與只服用美托洛爾組對(duì)比，前者的冠脈CTA圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)[33]。田希存、王鐵鋼等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)由黨參、黃精、三七等行氣活血化瘀的中藥制成的穩(wěn)心顆粒聯(lián)合阿替洛爾可以提高氣滯血瘀型CCTA的圖像質(zhì)量[34]，改善心率變異性，并具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣價(jià)值[35]。綜上所述，中醫(yī)技術(shù)對(duì)控制心率有一定的效果，但文獻(xiàn)報(bào)道較少，樣本量小，研究不夠深入。同時(shí)中藥控制心率效果慢，耗時(shí)長(zhǎng)，費(fèi)用高，綜合醫(yī)院實(shí)施困難，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講推廣比較困難。

2.4 心理護(hù)理

心率及心率受多種因素的影響，患者本身緊張焦慮的情緒會(huì)在一定程度上造成心率的變化，其原理是刺激傳到大腦皮層，使交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，促使心跳加快，使每分鐘心搏出量增加，保證全身血液供應(yīng)以應(yīng)對(duì)危機(jī)及外界刺激。且交感神經(jīng)為植物神經(jīng)，其調(diào)節(jié)過(guò)程不可控，患者在接受檢查時(shí)往往對(duì)檢查流程及環(huán)境的陌生感到焦慮不安，使心率加快、心率不穩(wěn)，從而導(dǎo)致檢查圖像質(zhì)量差、檢查失敗。胡雪琴[36]等研究表明：首先護(hù)理人員應(yīng)該了解患者的焦慮情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排解；其次患者接受檢查前，需要告知患者檢查流程、檢查過(guò)程中注射對(duì)比劑會(huì)出現(xiàn)全身發(fā)熱、口腔異味等反應(yīng)，并告知患者緊張的情緒會(huì)使心率加快。國(guó)外研究報(bào)道[37]在接受檢查前20min給患者聽(tīng)愉快的自然音樂(lè)，可有效的緩解患者焦慮情緒，聲音組的舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度相比對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），自然聲音可以有助于焦慮的管理。而國(guó)內(nèi)王建輝[38]也認(rèn)為CCTA檢查前讓患者每天聽(tīng)2-3次喜歡的放松音樂(lè)，每次30min，能有效的改善焦慮情緒，催眠減壓的輕音樂(lè)可以降低患者交感神經(jīng)興奮性，從而降低心率，提高CCTA圖像質(zhì)量。可見(jiàn)心理護(hù)理作為一種經(jīng)濟(jì)有效、實(shí)用性及適用性強(qiáng)的降低心率的方法，值得臨床使用和推廣。

3 小結(jié)

綜上所述，心率是影響冠脈CTA圖像質(zhì)量一個(gè)不可忽略的因素，目前使用于控制心率的方法多樣，國(guó)內(nèi)多采用呼吸訓(xùn)練、吸氧、藥物控制、心理護(hù)理等方法，而國(guó)外以藥物控制為主，目前國(guó)內(nèi)外無(wú)CCTA檢查前心率準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)、共識(shí)和指南。準(zhǔn)備過(guò)程缺乏個(gè)體化特性和科學(xué)依據(jù)，藥物、呼吸訓(xùn)練及心理護(hù)理等都具有一定局限性。未來(lái)可借鑒國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐和研究結(jié)果，探索適合我國(guó)的冠脈CTA心率準(zhǔn)備的護(hù)理方案，以進(jìn)一步提高CCTA一次性檢查成功率和圖像質(zhì)量。