方漫兮，鐘秀君，湯 杰，王慶其

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)是以氣道和(或)肺泡異常引起的持續(xù)的氣流受限和呼吸道癥狀為特征的呼吸科常見(jiàn)病。肺動(dòng)脈高壓是以肺血管病變、血管阻力不斷升高為特征，最終可引起右心衰竭的肺循環(huán)疾病。慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn)為胸悶氣喘, 面唇甲青，肢冷小便短少，下肢水腫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)、脈澀或沉弱等[1]，在中醫(yī)可歸屬于“喘證”“肺脹”。慢阻肺患病率隨年齡增長(zhǎng)而上升，年齡超過(guò)60歲的老年人是慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓主要患病群體，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“年六十，氣大衰，九竅不利”，王慶其教授提出“瘀”不僅是老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，也是老年人疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律[2]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓中醫(yī)證型多與瘀相關(guān)[3-4]，所以本文試從瘀論治慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓。

1 慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓與瘀的聯(lián)系

“瘀”涵蓋三種狀態(tài)：血脈閉阻不通、血液離經(jīng)停滯、血行遲緩無(wú)力，“血瘀證”指瘀血內(nèi)阻所致證候。瘀血失去生理功能后，可稽留、外溢于經(jīng)脈，也可呈凝滯狀態(tài)停積于臟腑組織。瘀血的形成或因痰濁阻塞脈絡(luò)、或因氣滯血行不暢、或因氣虛推動(dòng)無(wú)力、或因脈道空虛血行遲緩。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)舌青紫黯，或紅而不鮮，或見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，舌底青筋紫黑、靜脈曲張，脈細(xì)沉、弦澀，面唇青紫，膚色憔悴無(wú)華，毛發(fā)枯燥，局部出現(xiàn)疼痛、積聚癥瘕、出血等。

慢阻肺病位在肺，早期為肺氣腫和慢性支氣管炎，患者肺失宣肅，內(nèi)生痰濕，外邪侵襲觸發(fā)伏痰，壅遏氣道，痰與氣相互拮抗，相互制約，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣逆上喘。肺氣腫與慢性支氣管炎的氣流受限是可逆的，隨著病情的反復(fù)與加重，肺過(guò)度膨脹、彈性減退，氣流阻塞發(fā)展為不完全可逆，形成了慢阻肺。病久喘咳痰多質(zhì)黏，氣道受阻嚴(yán)重，痰氣相搏[5]，反復(fù)發(fā)作，不得緩解，氣機(jī)不暢加劇，則肺宣肅失常更甚，不能發(fā)揮其主治節(jié)、布津行血的功能，導(dǎo)致津液停聚成痰、血液凝滯為瘀，瘀久難愈，病程纏綿。有研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者長(zhǎng)期血液中含氧量不足、二氧化碳濃度升高，使得巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞等釋放的炎癥介質(zhì)損害了血管內(nèi)皮細(xì)胞, 從而促進(jìn)血小板聚集、黏附于損傷的內(nèi)膜處，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的增加，而且長(zhǎng)期的慢性缺氧還可引起紅細(xì)胞數(shù)目增多、變形能力下降, 使血液具有黏、稠、聚的特點(diǎn)[6]。

慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓病位在肺與心，與肝脾腎密切相關(guān)。肺在外合皮毛，邪氣侵襲人體，首先犯肺，反復(fù)受邪，則肺傷氣弱。肺所生宗氣，可貫注循行于心脈之中。全身的血脈均同屬于心，血液通過(guò)百脈流注于肺。心在血液的運(yùn)行和血管的調(diào)控中占主導(dǎo)地位，肺助心行血，肺脹病情遷延不愈，影響心脈灌注，血行不暢，瘀血愈重。瘀血阻肺，則可見(jiàn)咳嗽、喘促、氣短、胸悶；瘀血阻心，則可見(jiàn)心悸怔忡、心痛、憋悶、口唇發(fā)紺。肺居“臟之長(zhǎng)”之位，為華蓋，本病初在氣分，最易傷肺，肺失宣肅，清氣不升，濁氣不降，難入、難出，壅塞于肺，咳喘反復(fù)，肺氣虛耗，肺金受擾，則肝氣不升，氣滯則血難行；肺氣不得宣發(fā)，則脾津不布，痰飲留滯，血行不暢；肺主出氣，腎主納氣，母病及子，氣虛推動(dòng)無(wú)力則血行不利。肝脾腎皆傷，瘀留諸臟。

現(xiàn)代研究證明血瘀證的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)異常、血液流變學(xué)異常、血管狹窄等密切相關(guān)[7]，而參與慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓發(fā)病的因素也包括毛細(xì)血管狹窄、閉塞血栓形成、顯著的高凝狀態(tài)、肺動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成等[8]，故從瘀論治慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓有其科學(xué)性及研究?jī)r(jià)值。

2 慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓兼瘀證型

2.1痰瘀阻肺證 慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓疾病前期，邪實(shí)氣閉,肺失宣泄，灼傷肺陰，煉液成痰，肺為痰阻則氣機(jī)不暢，血行不利則瘀阻內(nèi)生。病久肺體虛弱，宣發(fā)無(wú)力，津液不得輸布，水飲停聚，痰飲內(nèi)生，聚濕于脾，發(fā)為水腫，又脾為生痰之源，故可引肺咳痰。肺腎吐故納新失常，氣不得續(xù)則咳喘加劇，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘氣、心悸、胸悶、唇青、舌紫、脈細(xì)澀。人至老年，津液輸布不利，易成痰飲，痰之所聚，常痰瘀搏拮[2]?！兜は姆ā酚醒?“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。

2.2氣滯血瘀證 慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓病久肺虛，失其治節(jié)，影響肝之疏泄，致肝氣郁滯，胸脅悶脹。肺虛金不克木，肝氣過(guò)盛，則急躁易怒，肝木反侮金，即情緒的紊亂影響呼吸系統(tǒng)的正常運(yùn)行，導(dǎo)致倚息加劇，肺虛耗傷更甚。肺之陽(yáng)氣在人體內(nèi)能統(tǒng)帥血?dú)w行于肝[9]，氣滯則肝血不足，氣機(jī)升降失調(diào)，郁而化痰，則見(jiàn)咳喘、咳痰、胸悶脹滿。氣滯導(dǎo)致血瘀，血瘀也可進(jìn)一步加重氣滯。臨床表現(xiàn)還可見(jiàn)煩躁易怒，唇甲青紫，舌紅苔薄黃或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦或澀。

2.3氣虛血瘀證 肺為嬌臟，久病則肺氣虛耗，失其固護(hù)之性，六淫之邪易乘機(jī)侵襲，病情反復(fù)使氣短乏力、聲音低微、臉色晦暗無(wú)華、汗出增多。如此循環(huán)，肺金羸弱，金久損及水，則腎不能正常攝納肺吸入之清氣,失其深度，則短氣不足于吸，若有所窒。萬(wàn)物之化氣成形，氣乃原動(dòng)力。肺氣耗傷，動(dòng)力不足，則不能助心行血，心氣、心陽(yáng)虛衰，則心脈瘀阻失暢，可見(jiàn)心悸胸悶怔忡、唇甲發(fā)紺，這也是慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生和加重的重要原因，該證型患者多見(jiàn)舌質(zhì)黯淡，舌下脈絡(luò)紫黯迂曲，細(xì)脈，脈澀無(wú)力，也可見(jiàn)促脈、結(jié)代脈。

2.4瘀阻肺絡(luò)證 肺臟多氣多血,絡(luò)脈緊布，既可以運(yùn)行血液，也可以防止病邪侵入人體。肺絡(luò)是肺主呼吸之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的基礎(chǔ)，是肺宣發(fā)和肅降、通調(diào)水道的通路，也是肺朝百脈、主治節(jié)的載體，不僅可以聯(lián)系其他臟腑經(jīng)脈之間的關(guān)系，而且維持著人體之氣的生成、升降、出入?！杜R證指南》記載“百日久恙，血絡(luò)必傷”， 肺絡(luò)屬于聯(lián)絡(luò)臟腑之陰絡(luò)[10]，絡(luò)損則血溢，心氣耗傷，心脈不暢，表現(xiàn)為喘息急促，咳逆劇烈不能平臥，胸部憋悶如塞,面色黧黑,口紺,舌暗，脈絡(luò)瘀[11]。

3 慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓兼瘀證型的臨床治療

3.1痰瘀阻肺證臨床治療 痰瘀阻肺型慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓治宜活血化瘀、滌痰降氣、平喘止咳。臨床常用滌痰湯加丹參、紅花、水蛭、地龍等，所加活血之藥可助滌痰湯祛瘀以利痰消，也可用蒲黃、茵陳、決明子、澤瀉等清泄藥利痰祛瘀[12]。

徐向前等[13]用川芎平喘合劑加味治療該證型患者，治療組治療后不僅肺動(dòng)脈壓、纖維蛋白原、D-二聚體水平低于同期對(duì)照組，而且中醫(yī)癥狀改善程度也優(yōu)于同期對(duì)照組。范春香等[14]用同方加減治療后，實(shí)驗(yàn)組血管內(nèi)皮重構(gòu)及收縮功能、肺動(dòng)脈壓、中醫(yī)證候改善情況也都優(yōu)于對(duì)照組。方中君藥川芎行氣活血，赤芍、丹參、當(dāng)歸等臣藥助君藥去瘀生新，另加桃仁、水蛭破血痛經(jīng)、逐瘀消癥，黃荊子、胡頹子葉等祛痰平喘，諸藥合用，可以活血化瘀、祛痰平喘。劉潔華等[15]用活血化痰法治療該病患者，可有效降低血小板計(jì)數(shù)、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積水平，減緩慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓病程的進(jìn)展，方中丹參、川芎、赤芍活血行瘀，瓜蔞、貝母、白果、紫蘇清熱化痰定喘。由此可見(jiàn)，用活血化瘀之藥可使痰飲不至停留于心肺、痰氣不至凝郁于咽喉，則胸部悶痛得緩、咳嗽咳痰癥狀得減，如唐容川所云：痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血,則痰水自消。

3.2氣滯血瘀證臨床治療 氣滯血瘀型慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓可用血府逐瘀湯行氣活血[16]。血府逐瘀湯中有川芎、桔梗、桃仁、紅花、枳殼、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、牛膝、甘草以及柴胡，桔梗、柴胡、枳殼、牛膝調(diào)節(jié)氣機(jī)以助當(dāng)歸、紅花等和順血脈。趙慧等[17]用西醫(yī)聯(lián)合改良血府逐瘀湯治療該病，治療后患者的D-二聚體、平均肺動(dòng)脈壓、血漿纖維蛋白原以及中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前及單用西醫(yī)對(duì)照組顯著降低。梁少紅等[18]用相同方法治療該病，治療組患者C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、血漿內(nèi)皮素1以及平均肺動(dòng)脈壓也均較單純用西醫(yī)治療的對(duì)照組低。梁茂錦等[19]用葛根素治療該病，發(fā)現(xiàn)其不僅改善了患者血液黏滯度，也降低了患者的肺動(dòng)脈壓力。葛根是一味具有辛散之性的中藥，能宣暢氣機(jī),行氣活血，治療瘀血阻滯之證。從中藥葛根中提取出來(lái)的葛根素有擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)等作用[20]?！吨敝阜健分赋觯骸吧w氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止……氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！睔鉁鍪且l(fā)肺動(dòng)脈高壓和高血凝狀態(tài)的重要原因[21]。血府逐瘀湯作為行氣活血、氣滯血瘀的代表方劑，可氣血同治、升降并調(diào)、破血逐瘀而不耗傷陰，對(duì)治療該病有很好的療效。

3.3氣虛血瘀證臨床治療 氣虛血瘀型慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓治宜補(bǔ)益心肺、活血化瘀、止咳化痰，可用生脈散合血府逐瘀湯加減，生脈散中五味子和人參相伍補(bǔ)固正氣,血府逐瘀湯中赤芍、紅花、桃仁、川芎活血祛瘀助柴胡、枳殼、桔梗理氣寬胸行滯。秦伯未言 “治內(nèi)傷于虛處求實(shí), 治外感于實(shí)處求虛”,臨床也常用益氣活血、補(bǔ)瀉互寓之法治療氣虛血瘀，用黃芪、黨參補(bǔ)肺氣, 并用白花蛇舌草、莪術(shù)通肺內(nèi)氣血[22-23]。李文怡[24]重用黃芪補(bǔ)氣，佐以川芎、紅花、桃仁、赤芍、地龍等活血藥物治療該證型患者，相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組更能有效地改善患者血液高凝黏稠狀態(tài)，緩解患者的臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受量。張慧儉等[25]方用五味子、葶藶子、紫蘇子、川貝母等止咳平喘藥與黨參、黃芪、熟地黃、菟絲子、枸杞子、丹參、川芎、地龍等藥物組成益氣活血補(bǔ)腎湯，顯著降低了患者肺動(dòng)脈壓和呼吸困難程度，其中熟地黃、菟絲子、枸杞子益腎填精以固腎氣，黨參、黃芪扶正補(bǔ)氣，祛瘀不傷正，川芎、丹參、地龍并用益氣活血祛瘀。曲妮妮等[26]的益氣活血法顯著改善了患者的p(O2)、肺動(dòng)脈壓、中醫(yī)癥狀及體征，方中黃芪益氣溫陽(yáng)，附子與參芪相合溫中補(bǔ)虛, 佐入川芎促進(jìn)血液運(yùn)行,散瘀消積。以上臨床研究表明元?dú)馓摱贿_(dá)于血脈，血脈無(wú)氣，停留而瘀，運(yùn)用補(bǔ)氣活血之藥能使氣旺血行，補(bǔ)而不滯，改善血液濃稠黏滯的狀態(tài)，從而降低肺動(dòng)脈壓力，改善肺功能。

3.4瘀阻肺絡(luò)證臨床治療 瘀阻肺絡(luò)型慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓治宜補(bǔ)肺祛瘀通絡(luò)，臨床常用補(bǔ)肺湯加減，方中人參、黃芪、熟地黃益氣補(bǔ)肺滋陰，紫菀、桑白皮、五味子平喘止咳，結(jié)合《脈絡(luò)論》絡(luò)脈病機(jī)“易滯易瘀”的特點(diǎn)，可加莪術(shù)、丹參等藥化瘀通絡(luò)。單潔齡[27]以宣肺祛瘀通絡(luò)法治療肺心病肺動(dòng)脈高壓，明顯減輕了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，減少了血管平滑肌的增生與粘連，降低了患者的肺動(dòng)脈壓水平，改善了體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡狀況，臨床療效顯著。方用葶藶子、炙麻黃、射干、五味子等斂肺止咳平喘藥加瓜蔞皮、人參、丹參、黨參、川芎、黃芪、鉤藤。黃芪、人參、黨參益氣固本，川芎、丹參活血祛瘀行氣，瓜蔞皮理氣寬胸、開(kāi)痹通絡(luò)，鉤藤活血化瘀、通絡(luò)止痛，全方共用活血祛瘀、宣肺通絡(luò)。萬(wàn)國(guó)仕等[28]用舒血寧注射液進(jìn)行臨床試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)其在改善心肺功能, 降低肺動(dòng)脈壓力方面也明顯優(yōu)于對(duì)照組。因舒血寧主要成分是銀杏葉提取物，銀杏葉有斂肺平喘，祛瘀通絡(luò)之功。沈斌等[29]在單用硝苯地平基礎(chǔ)上加用疏血通治療慢阻肺急性加重期肺動(dòng)脈高壓，效果滿意,疏血通主要成分是地龍和水蛭，兩者都是祛瘀通絡(luò)之藥，水蛭中的水蛭素可以降低血液黏度、抑制血液凝固；地龍中蚓激素樣提取物可降低纖維蛋白原、抗血小板聚集。治療后，用疏血通治療的實(shí)驗(yàn)組紅細(xì)胞聚集指數(shù)與血漿黏度、肺動(dòng)脈收縮壓、室速、中醫(yī)癥狀評(píng)分均顯著性低于對(duì)照組。肺之絡(luò)脈，可使氣血流通，津血互滲，絡(luò)脈細(xì)小，極易留瘀，理肺祛瘀通絡(luò)之法可明顯改善患者氣滯、 血瘀、 津凝、脈絡(luò)損傷的癥狀，提高其生活水平。

4 小 結(jié)

綜上，從瘀論治慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓臨床療效顯著，對(duì)臨床診治有參考意義。近年來(lái)對(duì)慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓復(fù)雜的病因病機(jī)的探討各有分說(shuō)，但瘀始終是其貫穿病程的因素，既是其形成的原因，也是其最終的病理產(chǎn)物。因此，筆者認(rèn)為臨床前期，即使患者瘀血表現(xiàn)不明顯也可加用活血之藥，如牡丹皮、白芍、紅花、血竭、牛膝等，既從瘀辨證論治，也從瘀未病先防?；颊哂捎谀觊L(zhǎng)病久，活動(dòng)日益減少等原因，肺循環(huán)血液流速變緩，易于造成血液的凝聚，加重肺動(dòng)脈高壓，西醫(yī)研究提示早期治療慢阻肺患者的異常凝血功能，能進(jìn)一步避免肺動(dòng)脈高壓[30-31]，在中醫(yī)上則需要活血化瘀、疏通脈絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于此缺乏大樣本的系統(tǒng)研究，所以目前臨床尚缺乏統(tǒng)一完整的診療方案。希望今后的研究可以更多地運(yùn)用中西結(jié)合的方法，既能從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度證明其科學(xué)性，也能發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的優(yōu)勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。