朱鈺 何朝凱 張擎擎 彭玉娜

（1.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）

腦卒中后存活患者中的70%留有不同程度的殘疾，給社會和家庭造成了嚴重的經濟負擔。研究表明，周圍神經損傷修復的療效與腦功能重組結果密切相關，大腦有相當大的潛力通過功能重建以提供有效代償。C7神經包含17 000～40 000根神經纖維，通過健側C7神經根移位術，將健側和患側的C7神經橋接后，健側C7神經根由患肢同側皮層支配刺激患側手，實現(xiàn)對側皮層對患肢發(fā)生“再支配”[1]達到康復治療的目的。2021年3月20日我院成功完成了1例健側C7神經交叉移位術，患者于術后5日順利出院，出院后自感右側上肢肌張力下降，語言及肌力較前改善。經過系統(tǒng)的康復治療后，患者最終能夠完成自行穿衣、系鞋帶、擰毛巾、打電話等基本生活技能，提高了生活質量?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，34歲，身高185 cm，體質量115 kg。2015年10月，因突發(fā)頭痛伴意識不清3小時余入院。入院查體：頭顱CT顯示左側基底節(jié)區(qū)出血，量約50 mL。急診全麻下行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，術后出現(xiàn)癲癇。2016年10月，因顱骨部分缺損1年門診入院。查體：神清，言語略有不利，查體合作，左側肢體肌力正常，右側肢體肌力2級，于全麻下行顱骨修補術。后行中醫(yī)康復治療1年半，仍存在右側肢體偏癱、肌張力高。為求右上肢功能改善于2021年3月16日入院，擬行健側C7神經交叉移位術。

2 手術步驟

①健側：沿胸鎖乳突肌內側緣及鎖骨上一橫指行“L”切口，分離暴露健側臂叢神經，電生理輔助下識別C5～T1神經根，阻滯C7神經前后股遠端后切斷備用，并測量其至C7神經椎間孔處長度。②創(chuàng)建通道：切開部分頸長肌，鈍性分離椎體與食管之間隙，用彎鉗探查與健側C7神經根椎間孔處創(chuàng)建通道。③患側：沿胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間行長約5 cm縱形直切口，逐層分離，分離顯露患側臂叢神經，電生理輔助下識別C5～T1神經根，阻滯C7神經椎間孔處后切斷備用，并打通之前建立的椎體前食管后隧道；用直徑約5 mm的輸液管將健側頸7神經引入隧道，并將其引至患側切口內。④神經吻合：顯微鏡下聚丙烯8-0血管縫線進行雙側頸7神經外膜、束膜端-端吻合。⑤關閉傷口：沖洗傷口，明膠海綿椎間孔處止血，兩側傷口各留置引流管1根，均留置負壓球，頸闊肌嚴密縫合。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 心理護理 頸部手術是一種強烈的應激源，會使患者產生較明顯的心理應激反應，出現(xiàn)緊張、恐懼等心理，引起生命體征和情緒的變化，甚至影響麻醉和手術的正常進行。因此，除了常規(guī)的術前訪視外需進行適當的心理疏導。術前成立由醫(yī)生、護士及心理咨詢師組成的跨學科心理咨詢小組，給予患者心理支持，向患者及家屬詳細交待病情，介紹手術醫(yī)生和護士情況、相關的頸部解剖知識、手術過程等。使患者充分認識手術的必要性和可行性，尤其對手術的安全性作出充分說明，使患者獲得安全感，從而積極主動配合治療。

3.1.2 皮膚準備 相關指南建議，若無禁忌證，術前應使用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液進行沐浴?；颊咭赶聜淦r間離手術時間越近越好。有研究表明，術前術野剃毛并不能降低術后切口感染率，反而剃毛可造成肉眼看不見的表皮組織損傷，破壞皮膚屏障，導致術后切口感染率的增加。該患者于手術日晨起進行皮膚徹底清潔后用電動發(fā)剪剪去腋下毛發(fā)，不做常規(guī)的術野剃毛。此外術前3日由護士協(xié)助患者剪去指甲，進行雙手指甲清潔，并每日溫水泡手2次，徹底清除皮紋內污垢。

3.1.3 環(huán)境物品準備 手術安排在百級層流凈化手術間，提前30分鐘開啟層流凈化系統(tǒng)，設定溫度21～25°C，濕度30%～60%。按手術需求擺放麻醉機、電刀主機、電生理檢測等儀器設備的位置。依據電磁輻射的強度與距離成反比的原理，術中監(jiān)護儀盡量遠離電刀。所有儀器設備開啟安全報警裝置并處于正常待機狀態(tài)。準備甲狀腺包、雙頭深闌尾拉鉤、顯微器械、無菌敷料包等。由于此手術難度高，解剖復雜，血管神經豐富，除了常規(guī)器械外，還需準備五彩血管吊帶，特制無菌塑料軟管、無菌記號筆、尺、普理靈8-0血管縫線、止血類材料等，以備緊急填塞止血。連接負壓吸引裝置，提供良好的氣管插管輔助條件。

3.1.4 安放電動止血帶，備取腓腸神經 電動氣壓止血帶采用電腦數字化控制，通過高效氣壓泵快速充氣于止血帶，從而壓迫肢體，暫時阻斷血液循環(huán)，使術野清晰，減少手術出血量。C7神經長度不夠時，需取腓腸神經進行嫁接移植。依患者肢體的周長和形狀選擇合適型號的止血帶及保護襯墊。再將保護襯墊在下肢大腿中上1/3處平整纏繞1周，最后將止血帶松緊適宜地綁在襯墊上，綁扎松緊以容納一指為宜。根據患者血壓設置止血帶壓力參數值為300mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,時間＜90分鐘。

3.2 手術配合

3.2.1 巡回護士配合 ①體位擺放護理：患者取平臥位，依患者體型在健側肩胛下及頸部墊適宜高度的體位墊，抬高患者肩頸部時，注意保護麻醉通路及頸椎；患者頭后仰且不懸空；患者手臂掌心向體側平放于身體兩側用中單固定；雙腿用約束帶固定膝關節(jié)上5 cm處，約束帶與身體接觸面之間墊治療巾保護，松緊以容納一指為宜。全程注意保暖，防止低體溫導致寒戰(zhàn)或麻醉蘇醒延遲。由于人體有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲，在仰臥位時主要受力點在枕部、雙側肩胛部、骶尾部、雙側肘部和足跟部，其中骶尾部是最主要的受力點。實驗表明，在沒有保護措施，不變化體位的情況下，人體組織可承受4.67 kPa的壓強約4小時。而如果這個壓強增加到9.33 kPa,安全時間將會減少到2小時[2]。本例患者體質量115 kg，骶尾部位承受的壓力更大，為9.46 kPa。因此，術中巡回護士在不影響手術的情況下每2小時按摩受壓部位1次，改善局部血液循環(huán)。②麻醉氣管插管護理：機械通氣是全麻氣管插管手術患者維持有效通氣的重要手段。頭頸部手術患者采用軟質氣管插管，偏于口角一側。術中由于多層無菌單覆蓋，重量增加，壓迫管路使管路下垂，造成氣管插管固定部位變形塌陷，影響患者通氣；下垂狀態(tài)的管道也會壓迫到患者的頜面、鼻腔、下頜等處皮膚，還會形成反作用力進而壓迫到氣管后壁，造成損傷。同時，頭頸部手術中操作區(qū)域的摩擦力、牽拉力也會造成氣管導管扭曲、移位、脫落的風險。因此，本例患者手術中采用多功能管路固定裝置，將其固定在距離容易移位的氣管插管附近，管路不會扭曲、打折，有效保證了呼吸管路的暢通。同時，多功能管路固定裝置固定支撐在氣管導管與過濾器連接部下方的承重處，抬高呼吸管路的高度，可防止呼吸管路及其上厚重切口巾直壓頜面部皮膚。保證患者的安全，便于醫(yī)生站位手術操作。③配合中注意事項：全麻誘導以后，患者將在30～60秒內喪失意識。因此，在全麻誘導之前完成對患者的固定，做到完全制動，保障患者安全。進行C7神經交匯吻合時，需要將頭部最大限度扭轉至患側。變換頭位時，需監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度及氣管套囊壓力，觀察患者有無嗆咳、管路有無彎折，保證氣管插管氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。全麻術中患者無法通過開閉眼瞼來保護角膜，睫毛反射、瞬目反射等保護性反射作用減弱或消失，術中使用醫(yī)用水凝膠眼療貼保護眼睛，以免引起術后眼部刺痛、畏光、視力模糊等不適癥狀[3]。

3.2.2 器械護士配合 ①手術消毒：消毒前確認皮膚準備情況，尤其是腋下皮膚。確認是否清潔，有無癤腫及皮膚損傷。消毒范圍上至下頜，下至雙乳頭上緣，兩側過腋中線，包括患者頸部、胸部、肩膀、肩胛骨、雙上肢和腋窩。因消毒面積大、范圍廣，器械護士需準備兩套消毒用具及消毒液。②消毒方法：由3名手術醫(yī)生共同完成。消毒手指時，需1名醫(yī)生抬高一側上肢肢體。第2名醫(yī)生先使用4條無菌繃帶分別進行手指指縫、指蹼間消毒；再將方形小紗布對折再對折成等腰三角形，消毒鉗夾持三角形頂點，用三角形底邊進行手和手腕的消毒；消毒完畢后，第3名醫(yī)生戴無菌手套替換第1名醫(yī)生，抓住患者涂抹了消毒劑的手指，協(xié)助完成手臂和其余部位的消毒直至鋪單完畢。相同方法進行另外一側肢體消毒，最后消毒腋窩。消毒時，注意患者隱私和非手術區(qū)域肢體的遮蓋保護。③手術鋪巾：因需要保持全麻狀態(tài)下患者雙上肢的無菌狀態(tài)，鋪單時，注意鋪單醫(yī)生與抓扶患者雙上肢醫(yī)生之間的無菌操作距離和范圍，器械護士快速嚴謹傳遞無菌單，保證鋪單順利完成。因手術切口涉及頸部、雙側鎖骨及雙上肢，因此開口大單的切口規(guī)格特制為長35 cm，寬48 cm。充分顯露手術切口的同時建立最大無菌屏障。④術中配合：健側識別神經時器械護士將紅、白、藍彩色血管吊帶分別標記為上、中、下干并用小彎鉗夾持依次傳遞給手術醫(yī)生，黃色皮片標記C7前后股，4-0針帶線縫合C7外膜標記。行神經阻滯前器械護士使用5 mL空針另配1 mL針頭備好利多卡因，創(chuàng)建通道前器械護士準備小水碗備醫(yī)生蘸濕食指后進行鈍性分離。顯微外科精細縫合時，器械護士將縫線盒一同遞給手術醫(yī)生，由手術醫(yī)生自行夾持，器械護士協(xié)助理順縫線并拖住下垂的線?？p針使用過程中及使用后多次清點，用畢將針存放回縫針盒卡槽中或吸針盒內集中處理。⑤術中體位管理：保護性約束是保障患者生命安全以及治療、護理順利進行的重要措施。目前，本類手術術中均采用無菌紗布將患者手腕纏繞后，再用彎鉗夾住紗布懸吊固定于手術單。然而，患者需要全麻并處于被動體位，加之手術時間長，此種約束方式常造成上肢血液循環(huán)不良，出現(xiàn)水腫、瘀血或皮膚破潰等[4]。因此，本例患者手術術中采用了新的約束方法，器械護士將患者的上肢消毒后套入肘關節(jié)約束帶本體和固定網層之間，約束帶本體的內表面與肘關節(jié)相貼合，固定網層將肘關節(jié)初步固定在約束帶本體上，根據患者肘關節(jié)的粗細調節(jié)松緊并粘合粘貼帶，最后將固定綁帶相互系緊。約束松緊度以容納1指為宜。同法輔助腕部約束。⑥配合中注意事項：與顱腦手術相比脊椎手術需要處理更多的肌肉。皮下脂肪及肌肉止血時電刀的輸出功率以20～30 W最佳，避免出現(xiàn)脂肪液化、壞死導致術后傷口延遲愈合或傷口裂開。同時需根據組織的阻抗進行實時功率調整，采用短時多次通電，每次電凝時間0.3～0.6秒，斷電0.2～0.5秒，以改善切割止血效果。手術過程中，使用生理鹽水持續(xù)濕潤局部，防止形成血凝塊導致鑷尖與組織粘連。此外，還需保證吸引器的通暢，負壓維持在100～200 mmHg。規(guī)范手術物品清點管理，加強螺絲、小帽等細小物件管理，彩帶應用小彎夾持傳遞，避免丟失，裁剪物品使用后必須核對其完整性。

3.3 術后護理 ①疼痛管理：健側C7神經根移位術能降低腦卒中患者患側上肢及手的屈肌肌力，但術后健側上肢的疼痛和麻木嚴重影響患者的生活質量、精神狀況以及日?；顒?。因此，加快康復進程、術后疼痛的管理是早期康復治療中主要的關注點之一。大面積熱敷具有擴張血管，改善局部血液循環(huán)，促進局部代謝，放松肌肉的效果。患者術后應用毛巾熱敷上臂后側和前臂，根據患者健側感覺調節(jié)溫度，熱敷過程中不斷更換毛巾以維持熱敷的溫度，每次熱敷20分鐘，每2小時重復1次?；颊咄ㄟ^熱敷干預后未報告明顯疼痛。②康復治療：患者術后頸托中立位固定4周，患側上肢制動4周，活動范圍不超過45°。術后立即啟動多學科協(xié)作模式為患者擬定個性化的康復治療方案，包括神經科醫(yī)生、護士、心理治療師、物理治療師，分別從患者的用藥管理、傷口處理、心理輔導以及物理治療等方面共同合作，加強患者情緒管理和教育，鼓勵患者積極配合治療，提高患者的康復治療效果。

4 小結

健側C7神經移位手術圍手術期護理和手術配合至關重要，是手術成功的重要保障。手術室護士參與術前討論，做好充足的術前準備；器械護士熟悉醫(yī)生習慣和手術配合步驟，加強術中患者雙上肢皮膚情況的觀察并做好臺上各項物品的管理；巡回護士密切觀察手術進程并管理好手術間，實時監(jiān)控臺上人員無菌操作細節(jié)，及時供給所需物品，做好術中液體管理、出血搶救等工作并做好記錄。多學科團隊合作為患者提供了合理的治療護理方案，提高了醫(yī)療效率和護理質量[5]。健側C7神經交叉移位術過程復雜、圍手術期護理難度大，需要手術室與病房各專業(yè)團隊開展多學科合作、密切配合以改善患者預后、加速康復、提高護理質量。