劉佳惠,馬寧,董旭,張虹巖,霍宏,王東巖（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 154040）

隨著針刺研究的不斷發(fā)展和國際化,安慰針刺作為針刺治療重要的合理對照組已經(jīng)被普遍應(yīng)用于國外研究。理論上完善的安慰針刺設(shè)計(jì)方法既需要與治療方法相似,使其對患者的心理影響因素微乎其微,以實(shí)現(xiàn)盲法;又要將其治療作用降到最低或完全沒有治療作用。但由于安慰針刺對照組設(shè)計(jì)方法不統(tǒng)一、倫理、合理性等原因的干擾,國內(nèi)的一些研究未將安慰針刺作為對照,加上部分國外研究者提出針刺有效性與安慰針刺不存在顯著差異,極大地阻礙了針刺治療在國際上的發(fā)展,影響了對其的認(rèn)可度。

1 安慰方法在針灸臨床試驗(yàn)中的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

針刺臨床研究設(shè)計(jì)在可操作性、合理性、科學(xué)性方面存在屏障,而這恰恰也是國外學(xué)者對針刺有效性存疑的關(guān)鍵點(diǎn)之一。安慰針刺組設(shè)計(jì)的缺失使得針刺研究成果在國際社會認(rèn)可度并不理想,為突破針刺研究現(xiàn)階段在國際醫(yī)學(xué)界發(fā)展的瓶頸,安慰針刺成為推動針刺研究發(fā)展的重要因素。

安慰針刺在感受與外形上要求能夠幾乎完全接近于常規(guī)針刺,單純具有心理的安慰作用;同時(shí)需要具備不產(chǎn)生額外生理效應(yīng)從而實(shí)現(xiàn)在隨機(jī)對照試驗(yàn)的盲法的作用。安慰針刺對照設(shè)計(jì)目前仍處于發(fā)展階段,為探索針刺特異性作用,科學(xué)準(zhǔn)確地評估針刺療效,需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化安慰針的對照設(shè)置方式,規(guī)范操作方法,具體化分析不同病種的安慰針對照設(shè)計(jì)。上世紀(jì)70年代到90年代,安慰針刺對照方案的設(shè)計(jì)主流大致是圍繞針刺穴位經(jīng)絡(luò)、進(jìn)針深度、針刺針具展開的。首先,最經(jīng)典的是假穴對照,該方法是以穴位、經(jīng)絡(luò)循行為參照內(nèi)容的非經(jīng)非穴設(shè)計(jì),對受試者具有蒙蔽性;但是此方法的針刺效應(yīng)存在爭議,相關(guān)針刺研究[1]指出,除傳統(tǒng)穴位外的任何位置,在針刺刺激作用下或也能在一定程度下激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生生理效應(yīng)。隨著研究的推進(jìn),微刺法[2]與假穴淺刺法[3]逐步發(fā)展成為針刺研究安慰對照方案的主流,其突出優(yōu)勢在于有效地控制了對照針刺的針刺效應(yīng),而其蒙蔽性較為局限所以適用范圍受限。最后,“安慰針具”是具有高發(fā)展?jié)摿θ栽诓粩喟l(fā)展的安慰對照方法,其在進(jìn)針、出針、留針的操作過程和皮膚感受上都具有高蒙蔽性,是現(xiàn)今總體評價(jià)較為理想的安慰對照選擇[4]。

2 安慰針刺對照組的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用

安慰針刺設(shè)計(jì)的關(guān)鍵隨著針灸作用的逐步揭示被聚焦在3點(diǎn),①針刺深淺的異同;②針刺選擇部位的差異;③輔助工具的選擇與運(yùn)用。

除了以上 3點(diǎn)以外,安慰針刺對照組還應(yīng)滿足的基本要求包括以下 2個(gè)條件,①對于疾病的治療應(yīng)不存在或只存在極低的治療作用;②出于對盲法成功實(shí)現(xiàn)的考慮,所設(shè)計(jì)的安慰針刺方法應(yīng)與針刺治療方法不存在差異性或差異極小,以確保安慰作用的實(shí)現(xiàn)。除此之外,是否對常規(guī)治療產(chǎn)生影響,以及可操作性、安全性、普及性也是安慰針刺設(shè)計(jì)過程中要考慮的問題。

2.1 針刺深淺的不同

針刺的深淺一般分為淺刺、相同深度以及不透皮3種程度。淺刺的一般要求為將針體只刺入機(jī)體淺表約1～2 mm,并避免得氣;相同深度是安慰針刺組與治療組針刺針體進(jìn)入人體深度相同;不透皮則是采用一定的方法或針具,給人針體進(jìn)入人體的錯(cuò)覺但實(shí)際上并不刺入皮膚。

2.1.1 非刺入法對照

非刺入法主要采用以Streitberger、Park、Foam等裝置為代表的鈍頭安慰針具,雖然針具設(shè)計(jì)有所不同,不過均以達(dá)到對患者及醫(yī)師的雙盲效果為最終目的。圓鈍的針頭可以模擬針刺感而不刺入皮膚;通過底座等裝置固定于皮膚表面;可以相對自由活動的針柄及針體都是這類安慰針具的共通點(diǎn)。①Streitberger針[5],通過覆蓋著塑料片的塑料環(huán)將針與針刺部位固定,針的尖端圓鈍,針柄與針體接觸部位不固定,當(dāng)針頭接觸皮膚時(shí)會產(chǎn)生疼痛,而針身會退回針柄內(nèi),給人以針刺入人體的錯(cuò)覺但并不會刺入皮膚內(nèi),以達(dá)到安慰針刺的效果。XIE C C等[6]通過在醫(yī)學(xué)院校招募有經(jīng)絡(luò)知識及針灸經(jīng)歷的健康學(xué)生以驗(yàn)證 Streitberger針的可行性,試驗(yàn)結(jié)果指出其在得氣、評分、針刺穿透感方面與傳統(tǒng)針刺無顯著差異,在中國人群中使用是具有可信性的,具有良好的蒙蔽性。②Park針[7],將鈍化的針置于導(dǎo)管中插入特制的Park管內(nèi),通過底座用雙面膠固定于皮膚,針尖接觸皮膚后,可收縮的針身立即彈回針柄內(nèi),既模擬了針刺入人體,又避免刺入表皮以及得其反應(yīng)的產(chǎn)生。SMITH C A等[8]在一項(xiàng)針灸如何影響體外受精孕婦活產(chǎn)率的臨床研究中采用了 Park針這種安慰針具作為隨機(jī)對照組,以驗(yàn)證針灸的特異性。③泡沫裝置,將帶有黏性面的無菌泡沫墊分割成小塊,通過黏性面把泡沫塊貼在皮膚上,配合縮短、鈍化過的針灸針刺入泡沫塊以達(dá)到安慰針刺的效果。有研究者[9]以自制的泡沫裝置作為假針刺對照探討心理因素對疼痛性疾病的鎮(zhèn)痛效果,在疼痛發(fā)作周期內(nèi)進(jìn)行干預(yù),對常規(guī)針刺與假針刺組的患者疼痛評分進(jìn)行評估,有效證明了安慰針刺的心理安慰效應(yīng)并不具有改善原發(fā)性痛經(jīng)特異性作用,而針刺組癥狀可以得到顯著緩解。

2.1.2 淺刺對照

淺刺同樣也是常用的安慰針刺設(shè)計(jì)方法,以針刺表淺、不行提插捻轉(zhuǎn)等手法、針下不得氣無針感為要求。有學(xué)者提出這種安慰針更適合臨床治療中主要選取患者視線無法觀測到的部位,如頭面、頸項(xiàng)、腰背等部位腧穴,如需選取易被觀察到的部位,為避免影響安慰針效果,亦可對患者目光或針具進(jìn)行遮擋[10]。①治療穴位淺刺,劉慧林等[11]在治療慢性非特異性下腰痛時(shí),設(shè)計(jì)了淺刺安慰針對照組,取穴與治療組一致,毫針型號也相同,針刺深度以針體垂直刺入時(shí)恰好足以直立為度,毫針不可跌倒,刺入后不行手法。安慰針刺有效率極低,顯著差異于三通法,進(jìn)一步肯定了該隨機(jī)對照方案的可行性。相關(guān)研究[12]對椎動脈型頸椎病伴發(fā)的失眠進(jìn)行針刺干預(yù),設(shè)置了相同穴位淺刺2.0～2.5 mm留針30 min的安慰針對照組,以驗(yàn)證陳氏飛針的療效。王聰?shù)萚13]采用輕微針刺作為假針刺組,其取穴、針具、療程與奇經(jīng)針刺組相同,區(qū)別在于針刺深淺控制在2.5～5.0 mm的極淺部,即入即出。證實(shí)了奇經(jīng)四穴針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征并發(fā)癥的特異性。②非經(jīng)非穴淺刺,LIU Z等[14]采用非穴位點(diǎn)淺刺3～5 mm配合有指示燈及聲音但無電流的假電針作為安慰針刺對照組,與針刺治療配合1 mA電針進(jìn)行對比觀察針灸對重度慢性功能性便秘的臨床療效,得出針刺治療可改善該疾病癥狀和提高患者生活質(zhì)量的結(jié)論。GREENLEE H等[15]為了研究和驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)化的針灸方案以減輕乳腺癌患者與Aromatase Inhibitor（AI）相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀,采用了非針灸穴位細(xì)針淺刺的方案作為假穴位治療方案,并對關(guān)節(jié)區(qū)的假針刺點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注。

2.1.3 正常針刺對照

安慰針刺進(jìn)針的深度與常規(guī)針刺沒有太大差異,但針刺位置主要選擇非穴位點(diǎn)（排除經(jīng)穴、奇穴、阿是穴,可于穴位點(diǎn)附近取穴但要避開經(jīng)絡(luò)路徑）或非治療穴位（以中醫(yī)學(xué)理論為根據(jù)選取對疾病沒有特異性治療作用或治療作用極小的穴位點(diǎn)）[16]。

2.2 針刺部位的不同

針刺部位的選擇是安慰針刺設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié),目前的安慰針對照組選穴的標(biāo)準(zhǔn)大致可以分成非經(jīng)非穴、異經(jīng)穴及同穴三類。顧名思義,非經(jīng)非穴即無名稱、無作用、無定位的點(diǎn);異經(jīng)穴指雖然是明確的穴位但對所研究的疾病沒有治療作用;同穴即所選穴位與治療組一致。

2.2.1 非治療相關(guān)穴位針刺對照

LI Y等[17]通過特異性與非特異性取穴對比,觀察特定穴位針刺對偏頭痛發(fā)作包括頻率、強(qiáng)度和生活質(zhì)量的影響。DENG Z Q等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于偏頭痛的多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn),并通過對比得出在13～16周時(shí)特異性取穴的治療優(yōu)勢得到展現(xiàn)。

2.2.2 非穴位點(diǎn)針刺對照

符文彬等[19]采取穴位旁開 5 mm的方法作為假針刺組取穴方法,與選取四關(guān)穴的針刺調(diào)肝組對比,明確了取穴準(zhǔn)確性對抑郁性神經(jīng)癥針刺治療的重要意義。SECA S等[20]通過AC組和CAC組的對照,兩組針具、刺激、深度相同,區(qū)別在于CAC組選取了非穴位點(diǎn)針刺,研究了針灸對手部 RA患者的治療效果以及腧穴特異性對療效的影響。

2.3 輔助工具

輔助工具使用的目的主要在于改變刺激工具以避免穿透皮膚,此類安慰針對照主要應(yīng)用了模擬表皮電刺激儀、激光和各種研究者設(shè)計(jì)的假針刺輔助裝置等刺激方法。WHITE P等[21]設(shè)計(jì)了單盲實(shí)驗(yàn),對針刺和安慰劑治療慢性機(jī)械性頸痛的療效進(jìn)行研究。安慰組選限制電流輸出四通道電針刺激儀進(jìn)行假刺激,并得出與安慰劑相比針灸明顯減輕頸痛的結(jié)論。該研究者及其團(tuán)隊(duì)還進(jìn)行了多因素、多方法的隨機(jī)對照試驗(yàn)[22],設(shè)計(jì)了RA、SN、模擬電刺激3個(gè)對照組,通過研究發(fā)現(xiàn)三者對于OA患者的疼痛均有緩解。

3 安慰針刺對照的選擇

目前國內(nèi)與國際上安慰針的設(shè)計(jì)種類繁多,且每種設(shè)計(jì)適用的環(huán)境也有所不同,在研究中應(yīng)該對比不同安慰針設(shè)計(jì)的優(yōu)勢與弊端,有針對性地進(jìn)行選擇。①非經(jīng)非穴或非特異性穴位針刺與治療穴位淺刺利弊分析,在針刺部位方面,兩者適用范圍均很廣泛,不受體位限制,操作性較強(qiáng)。但淺刺法由于針具特殊,并且無法施行一些針刺手法操作,所以相較于非經(jīng)非穴或非特異性穴位針刺蒙蔽性較差,而且兩者均具有可能對疾病產(chǎn)生治療效應(yīng)的弊端。非經(jīng)非穴或非特異性穴位適用范圍主要局限于一些非疼痛性病癥,也可應(yīng)用于對穴位特異性治療作用的研究;而淺刺法適合作為需要深刺治療的疾病的對照組,不適用于病在淺表的痛癥、挫傷等疾病,以最小化特異性治療作用。②非刺入法與淺刺法,非刺入法往往需要套疊式鈍頭針等特殊的針具設(shè)計(jì),并且需要經(jīng)過一定的訓(xùn)練才能規(guī)范操作,可操作性較差,且非刺入法主要應(yīng)用于肢體與軀干較平坦的部位,與淺刺法相比使用范圍較小,但其優(yōu)勢在于不刺入皮膚,對人體刺激極小,對疾病不會產(chǎn)生特異性治療作用,同時(shí)蒙敝性也比淺刺法更強(qiáng)。所以非刺入法主要應(yīng)用于肢體與軀干較平坦的部位,也是疼痛性病癥重要的安慰對照組;淺刺法可以應(yīng)用于需要斜刺、平刺等非刺入法無法操作的部位,頭項(xiàng)部、背部等患者無法觀察到的部位等。

理想的安慰針刺對照設(shè)計(jì),是多種因素綜合考慮的結(jié)果,在具備安全可行的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)設(shè)盲,同時(shí)也要注重針刺特異效應(yīng)。所以對照組的設(shè)計(jì)過程要具體情況具體分析,依據(jù)研究目的、綜合疾病癥狀,設(shè)計(jì)理想的安慰針刺對照。

4 安慰針刺對照組在針刺研究中的必要性

隨著國際社會對針刺研究關(guān)注熱度的上升,關(guān)于針刺有效性的研究成果出現(xiàn)了部分質(zhì)疑的聲音,國外一些學(xué)者認(rèn)為針刺特異性治療作用是安慰劑效應(yīng)[23],當(dāng)前階段,臨床試驗(yàn)常選用的對照設(shè)計(jì)方案,雖具有一定優(yōu)勢卻也存在有一定的不合理性,而這恰恰也是針刺研究成果認(rèn)可度低的根結(jié)所在,針灸研究缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性的試驗(yàn)研究,是目前針刺研究發(fā)展面臨的窘境,也正因?yàn)槿绱?設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、合理可操作的安慰對照方案尤為必要。

針刺研究朝向國際化發(fā)展的進(jìn)程中,最不可或缺的是高質(zhì)量保證的最少偏倚隨機(jī)對照試驗(yàn),而對照方案選擇的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、合理化是最終實(shí)現(xiàn)客觀評估臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵,也是針刺研究不可避開的難題和挑戰(zhàn)。而安慰針刺對照方案的設(shè)計(jì)或能夠成為推進(jìn)針刺科研的重要支持,進(jìn)而成為針刺研究的安全有效性的最可靠證據(jù)[24],對科學(xué)可靠地闡明針刺作用機(jī)制[25]具有重要意義。

5 爭議問題

針刺方法多元化發(fā)展無疑增大了安慰針刺對照方案的設(shè)計(jì)難度,伴隨的還有關(guān)于倫理道德問題、是否有效排除針刺[26]其他生理效應(yīng)等焦點(diǎn)爭議,中醫(yī)學(xué)文化淵遠(yuǎn)流長,國內(nèi)患者在針刺研究是否能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)意義的盲法也存在問題[27]。有研究者認(rèn)為,人體功能狀況并非是一成不變的,隨之而來也給穴位空間結(jié)構(gòu)帶來改變[28]; MANBER R等[29]關(guān)于抑郁癥針刺治療的試驗(yàn)研究中,通過與無效腧穴的假針刺療效分析對比,常規(guī)針刺與假針刺的療效差異并不顯著,這就意味著非經(jīng)非穴作為安慰對照方案的科學(xué)合理性仍有待進(jìn)一步論證。相關(guān)文獻(xiàn)提及,淺針刺同樣不能在試驗(yàn)中完全意義上規(guī)避針刺的特異效應(yīng),在針刺研究中,針刺深度本就具有個(gè)體差異性,同時(shí)淺刺作為一種刺法同屬于針刺學(xué)理論內(nèi)容,因此將淺刺或不透皮刺單純性的作為對照設(shè)計(jì)方案是否科學(xué)合理仍有待商榷[30]。隨著針刺研究的不斷發(fā)展,安慰輔助工具方式也逐步向多元化發(fā)展,電、磁、熱、套疊式頭針等非透皮式輔助工具對照方法是目前針刺研究的常用方法,而這一類對照方法的作用機(jī)制能否完全排除經(jīng)穴作用尚不明確,且針刺感覺明顯區(qū)別于常規(guī)針刺,蒙蔽性相對低,所以針刺研究的盲法并不能夠有效保證[31]?？傮w來說,設(shè)計(jì)理想的對照方案,應(yīng)該不單一地選擇“假穴”“淺刺”等一種方案對照,而是針對不同研究針刺研究方向選擇科學(xué)、合理的安慰對照方案。

6 小結(jié)

針刺特異性作用異同于藥物作用,是具有侵入性的多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用的特殊生物刺激干預(yù)手段,針刺對機(jī)體的雙向作用或許是“一”與“多”的相互效應(yīng)、“多”與“多”的綜合效應(yīng),手法操作、選穴不同都會使針刺效應(yīng)產(chǎn)生差異,這也意味著在針刺研究中,實(shí)現(xiàn)雙盲的、可行可靠的、科學(xué)合理的對照方案設(shè)計(jì)也更為復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)。

針刺研究的前進(jìn)道路是曲折且具有挑戰(zhàn)性的。科學(xué)的安慰對照必不可少,隨機(jī)、雙盲、可重復(fù)、對照是現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)研究的重要準(zhǔn)則,科學(xué)的對照方案設(shè)計(jì)要從針刺特點(diǎn)出發(fā),充分考慮針刺的特異性,依據(jù)具體研究疾病及目標(biāo)實(shí)際,科學(xué)可靠、合理可行,最大限度弱化針刺對照的其他生理效應(yīng),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的針刺研究,科學(xué)客觀評估針刺作用,為針刺研究的國際現(xiàn)代化發(fā)展鋪路[32]。