鐘小玲 陸瑞珍 周東紅 梁吒吒 尤金福 楊小佳 馮 晶 梅杰松 熊艷麗 陳玉兵

暨南大學附屬順德醫(yī)院 廣東佛山 528305

近年來，我國經濟快速發(fā)展、人口老齡化日益嚴重、慢性病的發(fā)病率逐年上升[1-2]。隨著中國人口特征和疾病譜的轉變，到2050年，中國預計將有1.11億的依賴性人口，健康及照護負擔快速增長[3]?；诖?，2019年1月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《“互聯(lián)網+護理服務”試點工作方案》[4]，重點為高齡或失能老年人、出院后患者、康復期患者和終末期患者等行動不便的人群提供醫(yī)療護理服務,首批確定北京、廣東等6省市開展“互聯(lián)網+護理服務”試點工作，2019年5月我院成為試點醫(yī)院，同年9月全院全面開展至2020年12月，成效明顯，本文從平臺的構建、試行、持續(xù)開展、成效以及討論分析等方面進行總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 平臺的三大應用系統(tǒng) 與第三方信息平臺共建“互聯(lián)網+護理服務”模式與平臺。平臺主要服務于患者、護理人員及運營管理者，具有“居民端(公眾號)”、“護士端(APP)”及“管理端(WEB)”三大應用服務系統(tǒng)。

1.1.2 運營管理 由平臺方負責運營，覆蓋全流程，包括但不限于建立規(guī)范化的質量控制、風險控制及售后控制運營機制，從平臺管理、用戶管理、護士管理、授信管理、耗材管理、培訓考核、價格管理等方面構建全程精細化運營管理模式。

1.2 “互聯(lián)網+護理服務”的試行

1.2.1 職責明確 醫(yī)院負責整體規(guī)劃、質量管理、統(tǒng)籌及協(xié)調等工作，成為服務提供主體的“守門人”；從業(yè)護士負責按相關制度與行業(yè)標準，提供護理服務；第三方平臺的負責安全有序運轉、持續(xù)高效的運營服務以及合法合規(guī)的賬目管理等。

1.2.2 合理定價 充分考慮政策要求、本地區(qū)生活水準、“互聯(lián)網+護理服務”的成本以及收費標準來制定服務價格，主要包括三部分：①護理費：根據護理時長、項目專業(yè)難度及ADL評分劃分為三個層級；②護理項目及耗材費：依照本地區(qū)醫(yī)療機構收費標準收取；③交通費：按照本院到服務地的滴滴路程計費，所有費用由平臺統(tǒng)一收取并定期與醫(yī)院結算。

1.2.3 建章立制 按照試點方案要求及結合線下居家護理經驗，制定“互聯(lián)網+護理服務”的試點方案與系列管理制度，涵蓋資質、項目及耗材管理、風險評估、服務規(guī)范、廢物管理等，確保服務開展有章可循、有據可依。

1.2.4 從業(yè)準入標準 首批從業(yè)人員準入標準：護士長、?？谱o士及10年以上工作經驗的自愿參加的主管護師，共55名。開展成熟后，第二批按國家準入標準，再納入47名護士。

項目準入標準：近照省試點文件規(guī)定的項目，由從業(yè)護士選擇自己擅長的專業(yè)與操作，護士長評估考核通過后，錄入平臺系統(tǒng)，系統(tǒng)在接收患者訂單時，自動匹配相關專業(yè)的人員后精準推送給具有項目操作資質的從業(yè)者“搶單”。范圍涵蓋基礎護理、慢病管理、康復護理、母嬰護理、老年護理、安寧療護等30多個項目。

1.2.5 培訓機制 建立“培訓+實戰(zhàn)”的貫穿全流程的長效培訓機制，進行線上下單、接單、簡單故障排除及上門護理等進行培訓，強化人性化理念。在方式上采用內外結合模式，上級專家來院現場指導，到上級機構學習交流、參加培訓班及會議；院內定期進行經驗分享、表彰等，以增強護士的上門護理能力，護提高患者黏性和滿意度。

1.2.6 風險防范 ①成立應急指導小組：由各專科護士長與?？谱o士組成?？茟敝笇〗M，負責上門護理過程中的應急處理；②提供全流程保險保障：平臺方為全過程提供保險保障；③服務行為全程留痕可追溯：全程實時定位、錄音、實名認證、一鍵報警、號碼隱私保護、護患雙方黑名單管理等功能，當出現接單超區(qū)域、工作超時、地址異常等情況時，平臺自動提醒并彈出警告、客服電話跟進確認。

1.2.7 績效保證 我院為公立二級醫(yī)院，定價并不能完全體現護士居家護理的價值與風險，為鼓勵護士利用休息的碎片時間提供上門護理，捐贈人從專項慈善資金中給予每單一定的補助。

1.2.8 出院前準備 科室對在院病人從疾病預后、功能恢復、家屬意愿等方面評估，若有居家護理的必要和意向時，使用出院準備計劃單，指導患者相關操作。

1.3 可持續(xù)發(fā)展的運行管理

1.3.1 運行初期，辦公室設在護理部，由護理部主任親自管理，同時抽調資深居家護理護士專職管理，重點關注平臺的安全性與準確性、從業(yè)護士的表現與患者及家屬的體驗與反饋，指導科室及個人的操作，對第一次出診的科室或人員進行一對一現場陪診指導，月底對處方、耗材、護士績效等統(tǒng)一制表管理。2020年2月運行平隱后，由門診辦護士長負責日常管理。疫情期間，按照疫情防控要求，及時添加流行病學調查，若流調陽性或有發(fā)熱癥狀或病史的，均需到醫(yī)院發(fā)熱門診就診。

1.3.2 利用專項慈善資金，對低保、五?；蚪洕щy者，提供免費的居家護理；對于長期病患功能康復者，由?？谱o士按個案跟進。

1.3.3 每半年總結，進行質量分析總結與個案分享，表彰優(yōu)秀個人與集體。

2 結果

自2019年9月24日啟動以來，護理從業(yè)人員從最初的2人增加到現在的102人；護理服務項目從管道護理擴大到現在的30多個項目，并且已從單純的護理操作向護理咨詢、評估、教育、功能鍛煉與慢病管理等發(fā)展；患者下單量從14單/月逐月上升至45單/月，全年共護理“互聯(lián)網+護理服務”431人次，患者滿意度達100%，0事故0糾紛，規(guī)范穩(wěn)定的運行模式已建成。

3 討論

臨床中發(fā)現慢性病、老年患者，或病情穩(wěn)定出院后仍有定期或不定期的護理康復需求的患者，需要反復多次到醫(yī)院就診解決單純護理問題，多個環(huán)節(jié)重復的排隊耗時2～5小時不等，臥床患者還需要2～4名家屬陪同就診，這些均給每一個家庭帶來沉重的負擔[5-6]。我院從2015年起開展居家護理，2019年9月“互聯(lián)網+護理服務”正式上線，2020年12月8日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于進一步推進“互聯(lián)網+護理服務”試點工作的通知》[7]，從政策層面進一步推進“互聯(lián)網+護理服務”試點工作。該模式對患者，足不出戶就享受到了規(guī)范專業(yè)的護理，促進疾病的康復[8]，同時極大地減輕了照護人員和家庭的負擔；對護士，拓寬了護理服務領域，擴大了護理服務的供給[9]，利于改善目前超6成護士對收入不滿意的狀況[10-15]，促進了護士自我價值的實現。

3.1 “互聯(lián)網+護理服務”組織的成立與建章立制

嚴格按照文件的要求，組織的成立與建章立制，從組織與系統(tǒng)層面為此模式的建設奠定了基礎，安全管理與服務定價是其中的難點。對于前者，我們選擇與第三方成熟平臺合作，全過程閉環(huán)管理；醫(yī)院內部的嚴格把關，包括從業(yè)人員與開展的項目，不求多但求穩(wěn)和準，首次對從業(yè)人員資質的要求比省的更高，待模式運行穩(wěn)定護患雙方均接受后，方按省里標準執(zhí)行；對開展的項目，由個人根據自己的專業(yè)來申報，并由護士長考核通過方能上線。對于服務定價，結合本地區(qū)實際情況，列出定價的依據與參照的標準，由醫(yī)院收費部門與當地的特價管理部門溝通，最終以自主定價的方法解決。

3.2 “互聯(lián)網+護理服務”的優(yōu)勢

鼓勵與支持系統(tǒng)，也對成敗起著很重要的作用[16]。剛開始幾個月，便遇到新冠肺炎疫情，患者為減少來院的麻煩，網上申請明顯增多。針對此現象，一是及時增加了線上流行病史的調查，同時居家護理的專項慈善資金及時給予了交通與風險補助，令廣大護士的職業(yè)認同感與自豪感明顯提升，故從疫情開始，線上申請的數量明顯增加，這與周邊絕大部分醫(yī)院在疫情期間停診形成了鮮明的對比，目前我們還在繼續(xù)做大居家護理慈善項目。

3.3 “互聯(lián)網+護理服務”發(fā)展中遇到的問題

實踐中也遇到徐曉明[17]、張冬梅[18]、李鑫[19]、劉秋霞[20]吳欣娟[21]、黃棋[22]等學者的“互聯(lián)網+護理服務”發(fā)展中遇到的問題，主要有服務不夠規(guī)范、護患安全性保障不夠完善、服務費用定價尚未統(tǒng)一、政策法律環(huán)境有待進一步規(guī)范、配套制度不完善、信息共享與數據安全問題及護理保險尚無覆蓋等。同時，也需要政府與社會力量的持續(xù)介入，前者規(guī)范市場、維護“互聯(lián)網+護理服務”可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)圈，后者從經濟或技術上，助力這一便民惠民的工程真正落實。

4 結論

“互聯(lián)網+護理服務”形成的護理新格局必將成為未來發(fā)展趨勢，也將邁向以醫(yī)養(yǎng)大健康為核心的一站式智慧醫(yī)療服務，形成“互聯(lián)網-醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的合作型護理新模式，基層醫(yī)院在這一模式中將發(fā)揮很大的作用。