原發(fā)性凍結(jié)肩治療的研究進(jìn)展

尼佳提·吐爾遜，張克遠(yuǎn)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830000)

凍結(jié)肩是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，其特征是自發(fā)性疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的限制，嚴(yán)重時(shí)影響生活質(zhì)量[1]。凍結(jié)肩(frozen shoulder，F(xiàn)S)通常被用作病因推斷和臨床描述，并常常作為肩周炎、滑囊周圍炎、黏連性肩關(guān)節(jié)囊炎的替代名稱[2]?！皟鼋Y(jié)肩”一詞最早由Codman博士于1934年在他的著作中使用。他第一個(gè)描述該疾病的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：特發(fā)性病因，肩部活動(dòng)全范圍限制，嚴(yán)重的外旋限制，發(fā)病初疼痛以及正常的X線片表現(xiàn)[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，人們對(duì)凍結(jié)肩的認(rèn)識(shí)日益提高，原發(fā)性凍結(jié)肩作為病因不明的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，通過治療，恢復(fù)患肩正常功能活動(dòng)成為許多患者的迫切需求。目前凍結(jié)肩的治療方式主要包括保守治療和手術(shù)治療，筆者將通過此篇文章綜述凍結(jié)肩治療的最新研究進(jìn)展。

1 FS的流行病學(xué)及自然病程

一些文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)亞洲人種群也是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，患病風(fēng)險(xiǎn)高于其他種群，凍結(jié)肩常見于55～64歲的中老年人[2]，影響3%～5%的普通人群[1]。近些年研究表明凍結(jié)肩是一種自限性疾病，會(huì)在12～36個(gè)月內(nèi)自行緩解，有3個(gè)典型的階段，包括“疼痛、凍結(jié)和解凍”，這些階段約持續(xù)2年。最初在幾天或幾周內(nèi)逐漸發(fā)作，以明顯的疼痛為特征，持續(xù)約3個(gè)月。凍結(jié)(黏附)期持續(xù)3～9個(gè)月，在極端活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯的僵硬和疼痛。解凍(融凍)階段持續(xù)9～18個(gè)月，相對(duì)無痛，在此階段僵硬程度穩(wěn)步改善[3，5]。但Reeves[5]的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪10年時(shí)間里患有凍結(jié)肩未進(jìn)行治療的患者中超過50%的患者存在一定的臨床活動(dòng)受限，但功能不受限制，另外7%的患者肩關(guān)節(jié)功能受限。

2 FS的發(fā)病機(jī)制

凍結(jié)肩可分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩，前者又稱為特發(fā)性凍結(jié)肩，可在沒有任何特定創(chuàng)傷的情況下自發(fā)發(fā)生，病因不明；后者常見于關(guān)節(jié)周圍骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位或其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷后。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)將原發(fā)性凍結(jié)肩定義為一種病因不明的疾病，其特征是在沒有已知的固有肩部疾病的情況下，主動(dòng)和被動(dòng)肩部活動(dòng)度都受到明顯限制[6]。目前關(guān)于凍結(jié)肩的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，這種疾病被認(rèn)為是滑膜炎癥和關(guān)節(jié)囊纖維化的結(jié)合，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞形成致密的I型和Ⅲ型膠原基質(zhì)可能是造成攣縮的機(jī)制[7-8]。一些流行病學(xué)研究已確定糖尿病與凍結(jié)肩之間的關(guān)系，除此之外凍結(jié)肩常見于甲狀腺疾病、帕金森氏病以及一系列心臟和肺部疾病，藥物治療(如用蛋白酶抑制劑治療艾滋病毒)及吸煙患者[4，7]。

3 FS的治療

3.1 非手術(shù)治療

3.1.1 口服激素或非甾體抗炎藥 口服皮質(zhì)類固醇激素已顯示可改善疼痛，特別是夜間疼痛，并在短期內(nèi)改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Canbulat等[9]的一項(xiàng)口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合普瑞巴林及家庭鍛煉計(jì)劃的一項(xiàng)前瞻性研究中，33例患者接受了口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合普瑞巴林及家庭鍛煉計(jì)劃的聯(lián)合治療，對(duì)患者平均隨訪21個(gè)月，在治療期間未觀察到與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)的不良反應(yīng)。在第6周和第1年，上肢功能評(píng)分(disability of arm-shoulder-hand，DASH)，美國肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)和Constant得分較治療前顯著提高(P<0.05)。每周的肩關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍和疼痛顯著改善，直至完全康復(fù)。在疾病的第一階段給藥時(shí)，口服糖皮質(zhì)激素療法聯(lián)合普瑞巴林對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩患者治療有效，其作用持續(xù)到完全康復(fù)，疼痛緩解和活動(dòng)范圍恢復(fù)快。作為家庭程序的康復(fù)訓(xùn)練足以恢復(fù)患者患病前的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。許多研究已發(fā)現(xiàn)口服非甾體抗炎藥并不能縮短患者的自然病程，對(duì)患側(cè)肢體的癥狀緩解也作用甚小[10]。在Dehghan等[11]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中比較了口服非甾體抗炎藥(non steroidalanti inflammatory drugs，NSAIDs)與糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療患有糖尿病的凍結(jié)肩患者的療效。研究指出關(guān)節(jié)腔內(nèi)糖皮質(zhì)激素和口服非甾體抗炎藥(萘普生)均能有效治療凍結(jié)肩，兩種治療方法在糖尿病患者中的療效無顯著性差異。在Cho等[12]的一項(xiàng)專家共識(shí)調(diào)查中對(duì)凍結(jié)肩的定義、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行了討論。專家對(duì)于非甾體抗炎藥在治療各個(gè)期凍結(jié)肩的有效性達(dá)成共識(shí)(69/71同意在疼痛期使用NSAIDs；67/71同意在凍結(jié)期使用NSAIDs；61/71同意在解凍期使用NSAIDs)。

3.1.2 物理治療 許多物理療法和家庭鍛煉都可以用作凍結(jié)肩的一線治療。許多研究中，物理療法已被證明可以緩解疼痛并恢復(fù)功能活動(dòng)。大多數(shù)患者在被轉(zhuǎn)介給外科醫(yī)生之前，最初都要接受物理治療。大多數(shù)療法的目的是防止活動(dòng)范圍進(jìn)一步縮小，并最終增加患肩的活動(dòng)范圍。被動(dòng)動(dòng)員和拉伸練習(xí)是兩種最常用的技術(shù)。物理治療干預(yù)包括康復(fù)、手法治療、電療、鍛煉和宣教等。Ibrahim等[13]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究探討了一種靜態(tài)拉伸裝置輔助傳統(tǒng)理療的療效。研究發(fā)現(xiàn)靜態(tài)漸進(jìn)式拉伸裝置與傳統(tǒng)療法的結(jié)合使用對(duì)凍結(jié)肩患者的肩部運(yùn)動(dòng)、疼痛和功能具有長(zhǎng)期的有益效果。在12個(gè)月的隨訪中，實(shí)驗(yàn)組癥狀持續(xù)改善，而對(duì)照組則復(fù)發(fā)。Chan等[14]的一項(xiàng)研究中指出在選擇凍結(jié)肩物理治療方法時(shí)，必須考慮患者的癥狀和病情階段，各個(gè)階段的物理治療選擇都不相同，考慮到患者的癥狀和病情分期，物理治療和家庭鍛煉可以作為凍結(jié)肩部的一線治療方法。在凍結(jié)或疼痛期，可以進(jìn)行溫和的伸展運(yùn)動(dòng)，每一次伸展持續(xù)時(shí)間應(yīng)保證在較短的時(shí)間內(nèi)(1～5 s)完成，并且不超過患者的痛閾。

3.1.3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素 在已進(jìn)行的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素與其他非手術(shù)治療相比，可在疼痛、活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)和肩部功能方面提供重大的短期利益。Ranalletta等[15]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素與NSAIDs對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩的療效，74例原發(fā)性凍結(jié)肩患者隨機(jī)分配到兩組，分別注射類固醇激素和NSAIDs，在治療后的前8周，接受皮質(zhì)類固醇注射治療的患者比對(duì)照組疼痛緩解及患肩功能恢復(fù)更快(P<0.001)。然而，在末次隨訪中，各組之間沒有觀察到明顯的疼痛差異。Wang[16]等的1篇Meta分析指出關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇在短期內(nèi)止痛效果更明顯，但這種止痛方法不能長(zhǎng)期持續(xù)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可使被動(dòng)活動(dòng)度在短期和長(zhǎng)期內(nèi)均有較大改善。曹寅生等[17]的一項(xiàng)研究探討肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物聯(lián)合注射(復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床療效及安全性。研究指出肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物聯(lián)合注射治療原發(fā)性凍結(jié)肩，可有效緩解患肩疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，且不良反應(yīng)少。先前的一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告稱，在6周內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素的效果優(yōu)于物理療法或安慰劑，但對(duì)長(zhǎng)期隨訪的效果尚不確定，注射療法與物理療法相結(jié)合可提高治療肩關(guān)節(jié)僵硬的功效。

3.1.4 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù) 早在1965年Andren和Lundberg首次描述了水?dāng)U張，通過擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊來治療黏連的盂肱關(guān)節(jié)(減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度)。已有研究證實(shí)，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)(擴(kuò)張性關(guān)節(jié)造影)是治療凍結(jié)肩的有效方法。關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)是將液體或空氣注入肩關(guān)節(jié)以破壞可能限制肩部運(yùn)動(dòng)并導(dǎo)致殘疾的黏連的關(guān)節(jié)囊或組織。根據(jù)治療的不同，液體可能含有鹽溶液或類固醇。Mun等[18]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了神經(jīng)阻滯下關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張與關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療凍結(jié)肩的臨床療效。這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究包括121例凍結(jié)肩患者。將患者隨機(jī)分為兩組；試驗(yàn)組(60例)采用肌間溝阻滯下關(guān)節(jié)手法治療，對(duì)照組(61例)采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療。與原發(fā)性凍結(jié)肩的單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素相比，水?dāng)U張聯(lián)合肌間溝阻滯下的手法松解能更早地緩解疼痛，并恢復(fù)肩部運(yùn)動(dòng)和功能。對(duì)照組和試驗(yàn)組12周以后的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nicholson等[19]研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張性關(guān)節(jié)造影在治療凍結(jié)肩中重復(fù)干預(yù)率低。將凍結(jié)肩并癥狀持續(xù)6個(gè)月以上的患者納入到研究中并進(jìn)行關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張?jiān)煊?，所有手術(shù)均由同一醫(yī)生進(jìn)行，采用類固醇、局部麻醉劑和10 mL、30 mL或50 mL擴(kuò)張量的組合。結(jié)果顯示無論是用空氣還是用鹽水，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張量都顯示出劑量依賴性優(yōu)勢(shì)。擴(kuò)張50 mL與30 mL相比，復(fù)發(fā)率顯著降低。在長(zhǎng)期隨訪中，作者發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)造影術(shù)后重復(fù)干預(yù)率較低。擴(kuò)張量越大，復(fù)發(fā)率越低。

3.1.5 體外沖擊波療法 體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)可刺激軟組織愈合，增加流向治療部位的血流量，并誘導(dǎo)炎癥介導(dǎo)的愈合過程。體外沖擊波療法已被用于治療軟組織疾病，包括外側(cè)上髁炎、足底筋膜炎和鈣化性肌腱炎。ESWT已成為肩袖鈣化肌腱病的常用治療方法，但它在凍結(jié)肩患者中的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究[20]。Muthukrishnan等[21]的一項(xiàng)前瞻性研究比較了體外沖擊波療法與超聲波療法對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩的療效，患者隨機(jī)分配到對(duì)照組和試驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組給予體外沖擊波治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)練習(xí)，對(duì)照組給予超聲波療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)練習(xí)。在進(jìn)行ESWT 4周后的對(duì)照組前后比較中，實(shí)驗(yàn)組的中位疼痛差異、DASH、疾病改善總體評(píng)分(global rating of change，GROC)均顯著改善，肩屈曲、肩外旋和肩部外展主動(dòng)活動(dòng)度(active range of motion，AROM)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析干預(yù)后差異的組間比較，結(jié)果顯示4周時(shí)間內(nèi)實(shí)驗(yàn)組相較于對(duì)照組疼痛評(píng)分顯著改善(P<0.05)。作者進(jìn)行了簡(jiǎn)單的成本效益分析，結(jié)果表明，ESWT聯(lián)合理療療程的費(fèi)用比對(duì)照組便宜3倍。

3.1.6 玻璃酸鈉注射 透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)是關(guān)節(jié)液不可或缺的組成部分，對(duì)于關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑和軟骨保護(hù)至關(guān)重要。通過將透明質(zhì)酸注射到關(guān)節(jié)中，可抑制細(xì)胞因子誘導(dǎo)的反應(yīng)并減少滑膜炎癥，減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)功能。早些研究已證實(shí)，HA既可以選擇單獨(dú)使用，也可以與其他治療聯(lián)合應(yīng)用。Lim等[22]的一項(xiàng)前瞻性研究比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸與皮質(zhì)類固醇治療凍結(jié)肩的療效。試驗(yàn)組患者處于仰臥位置時(shí)，通過前入路將其插入到喙突的側(cè)面，患者以10 mg/mL的劑量接受3次間隔1周的2 mL透明質(zhì)酸鈉注射。在對(duì)照組(皮質(zhì)類固醇組)中，患者單次注射1 mL 1%利多卡因和1 mL(40 mg)醋酸甲潑尼龍的混合物。試驗(yàn)結(jié)果顯示在原發(fā)性凍結(jié)肩患者中，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸和皮質(zhì)類固醇都可改善疼痛和功能。透明質(zhì)酸注射液可以作為替代治療選擇，并且其療效與皮質(zhì)類固醇注射液相比沒有差異。

3.1.7 其他 Rouhani等[23]的雙盲RCT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，就減輕疼痛和改善功能結(jié)局的效率而言，鼻內(nèi)降鈣素噴霧劑可能是治療原發(fā)性凍結(jié)肩的另一種安全替代方法，可減輕FS患者的疼痛強(qiáng)度，增加肩部ROM并改善功能結(jié)局。Lluch-Girbés等[24]提出了以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)為重點(diǎn)的凍結(jié)肩患者的治療方法。該治療的參與者將隨機(jī)接受以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為重點(diǎn)的干預(yù)措施，其中包括以10次為一個(gè)療程的治療方案，以每次60 min的療程進(jìn)行，每周安排1次，為期10周。此外，參加者還將完成一項(xiàng)家庭治療計(jì)劃，需要接受每次30 min，每周5次的培訓(xùn)，并在第10節(jié)培訓(xùn)課時(shí)完成。初步數(shù)據(jù)表明，靶向中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療方法是治療包括凍結(jié)肩患者在內(nèi)的肩痛患者的一種有前途的方法。在大多數(shù)可用的凍結(jié)肩物理療法的治療效果不佳的背景下，以CNS為重點(diǎn)的方法可能會(huì)改善臨床療效。除此之外富含血小板血漿(platelet rich plamse，PRP)，真空療法(拔罐)等治療方式也作為保守治療的方式被使用[25-26]。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 麻醉下手法松解 如果保守治療失敗，麻醉下的手法松解(manipulation under anesthesia，MUA)是公認(rèn)的凍結(jié)肩的治療方法之一。MUA是一種耗時(shí)較短且相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，通過手法撕開黏連的關(guān)節(jié)囊，可在手術(shù)后幾天內(nèi)迅速恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并減輕癥狀。然而，MUA在FS治療中的作用仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗谏贁?shù)病例中可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肱骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、臂叢牽引損傷等。其他潛在的并發(fā)癥包括軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、肩胛盂骨折或肩袖撕裂。Magnussen等[27]報(bào)道了1例57歲患者在施行手法松解時(shí)發(fā)生了肩關(guān)節(jié)盂的骨折，也提示麻醉下操作時(shí)可發(fā)生醫(yī)源性肩胛盂骨折或其他合并損傷。Tsvieli等[28]的一項(xiàng)前瞻性研究探討了使用Codman悖論(Codman 博士于1934年提出并描述了該理論)麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩的療效，他們?cè)?005—2013年間，對(duì)連續(xù)121例凍結(jié)肩患者(224例肩膀，平均年齡52.4歲)運(yùn)用Codman悖論作為唯一的手術(shù)方法，進(jìn)行了MUA。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后Constant評(píng)分，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、疼痛評(píng)分等與術(shù)前相比有顯著好轉(zhuǎn)(P<0.001)，它能在術(shù)后3周內(nèi)顯著改善ROM、功能結(jié)果和提高滿意度。Rendeiro等[29]的一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了麻醉下(斜角肌間神經(jīng)阻滯)手法松解治療凍結(jié)肩的療效。16例凍結(jié)肩患者被分到兩個(gè)組，試驗(yàn)組進(jìn)行麻醉下平移松解(translational manipulation under anthesia，TMUA)+康復(fù)鍛煉，對(duì)照組只進(jìn)行康復(fù)鍛煉。兩組在整個(gè)隨訪時(shí)間中肩痛和殘疾指數(shù)(shoulder pain and disability index，SPADI)均有改善，TMUA組在3周時(shí)SPADI評(píng)分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，其他時(shí)間點(diǎn)SPADI評(píng)分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，4年后，相比TMUA組(8例中有5例)，對(duì)照組(8例中有1例)明顯有更多的活動(dòng)受限。來自韓國的Kim教授等[30]前瞻性研究中，比較了麻醉下MUA和關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)(arthroscopic capsule release，ACR)治療難治性凍結(jié)肩的早期臨床療效。術(shù)后3個(gè)月隨訪中，MUA組疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和ASES評(píng)分明顯優(yōu)于ACR組，MUA組的平均前屈角度顯著大于ACR組。最終研究結(jié)果表明，與ACR相比，MUA在術(shù)后早期提供了同等的臨床結(jié)果。然而，并非所有選擇MUA的患者都受益，有些患者有持續(xù)或復(fù)發(fā)的癥狀。Woods等[31]的一項(xiàng)前瞻性研究中，在17年的研究期間，連續(xù)觀察了730例患者，共792個(gè)凍結(jié)肩，在MUA后平均24 d牛津肩關(guān)節(jié)評(píng)分(oxford shoulder score，OSS)在統(tǒng)計(jì)和臨床上有顯著改善，其中共有141例患者(17.8%)需要行進(jìn)一步MUA。在那些癥狀反復(fù)出現(xiàn)或未能改善的患者中，OSS有了初步的改善，隨后在進(jìn)一步的MUA期間惡化，之后得分顯著提高。作者指出MUA術(shù)后出現(xiàn)不良結(jié)果或凍結(jié)肩復(fù)發(fā)癥狀的患者應(yīng)接受進(jìn)一步的MUA治療，以獲得良好的結(jié)果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2.2 關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù) 盡管凍結(jié)肩有其自然病史，但一些患者未能通過非手術(shù)治療獲得理想的結(jié)果。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證包括：(1)執(zhí)行良好的6個(gè)月康復(fù)計(jì)劃失敗；(2)6個(gè)月間隔內(nèi)注射3次類固醇后失敗；(3)侵入性治療失敗，如關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張或MUA；(4)糖尿病患者中禁忌類固醇治療的嚴(yán)重的原發(fā)性凍結(jié)肩患者；(5)有快速恢復(fù)傾向的患者[32]。Conti在1979年首次描述了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解[33]。此后，它成為FS的主要手術(shù)治療方法。關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)囊松解的方式多種多樣，從部分(選擇性)松解，270°松解到360°松解。在文獻(xiàn)中也有關(guān)于松解程度的各種爭(zhēng)論。一些作者建議松解后關(guān)節(jié)囊，并認(rèn)為在恢復(fù)內(nèi)旋方面有優(yōu)勢(shì)。相反，Chen等[34]報(bào)道，盡管在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)松解后方關(guān)節(jié)囊對(duì)ROM的改善有意義，但是，平均28個(gè)月后，進(jìn)行后方關(guān)節(jié)囊松解的患者與未進(jìn)行后方松解的患者在功能和內(nèi)旋方面比較均無明顯改善。Bidwai等[35]的研究中，進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)選擇性的松解(肩袖間隙，喙肱韌帶，前方關(guān)節(jié)囊)，并隨后進(jìn)行MUA，發(fā)現(xiàn)選擇性關(guān)節(jié)囊松解聯(lián)合MUA治療原發(fā)性凍結(jié)肩是一種安全有效的方法，可顯著改善疼痛、功能和活動(dòng)范圍。Sivasaburamanian等[36]的研究發(fā)現(xiàn)后方松解可更早的改善內(nèi)旋功能，但不能維持很久，除此之外可更早且長(zhǎng)期改善屈曲功能，360°松解不能提供更好的療效。Ranalletta等[37]的研究中對(duì)凍結(jié)肩患者進(jìn)行了前方、前下方關(guān)節(jié)囊的松解(包括松解肩袖間隙，喙肱韌帶，盂肱中韌帶，盂肱下韌帶前束等)，沒有進(jìn)行后方關(guān)節(jié)囊松解，發(fā)現(xiàn)對(duì)于對(duì)原發(fā)黏連性關(guān)節(jié)囊炎保守治療無效的患者，行單獨(dú)的前下方關(guān)節(jié)囊松解術(shù)可以可靠地改善疼痛和活動(dòng)范圍，并在中期隨訪中得以維持。在這項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)更大范圍松解可以更快地改善活動(dòng)范圍。除此之外Femandes[38]報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下選擇性進(jìn)行切斷肩胛下肌、喙肱韌帶治療凍結(jié)肩，也取得了良好的效果。也有報(bào)道僅松解前方關(guān)節(jié)囊至肩胛下肌顯露，保留肩胛下肌完整，同樣取得良好效果。Xu等[39]的研究中，比較了兩種關(guān)節(jié)囊松解方式(Inside-out 和Outside-in)，發(fā)現(xiàn)這兩種方式都取得了良好的術(shù)后療效，但與Inside-out相比后者具有更精確、更簡(jiǎn)單、花費(fèi)時(shí)間更少的優(yōu)點(diǎn)。 Cvetanovich等[40]進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下360°松解治療凍結(jié)肩的研究，證實(shí)360°松解對(duì)凍結(jié)肩患者是一種可靠的治療方式。360°松解最大風(fēng)險(xiǎn)為松解下方關(guān)節(jié)囊6點(diǎn)鐘位置時(shí)有可能損傷腋神經(jīng)，應(yīng)緊貼關(guān)節(jié)盂下緣進(jìn)行松解，避免損傷腋神經(jīng)。Houck[41]的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧比較了關(guān)節(jié)鏡松解時(shí)的側(cè)臥位和沙灘椅位的療效差異，發(fā)現(xiàn)無論是側(cè)臥位還是沙灘椅位的ACR后，肩關(guān)節(jié)僵硬復(fù)發(fā)率低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度有顯著改善。與側(cè)臥位相比，沙灘椅位關(guān)節(jié)鏡松解后在麻醉下進(jìn)行手法松解的頻率更高。除此之外Zhao等[42]研究了用后方雙入路對(duì)難以進(jìn)入到盂肱關(guān)節(jié)的嚴(yán)重的凍結(jié)肩進(jìn)行360°松解，并取得了良好的療效。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩可以明顯緩解肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能，縮短病程，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、利于早期功能康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

4 總結(jié)與展望

一直以來凍結(jié)肩作為一個(gè)自限性疾病，不太引起大多數(shù)患者的重視。近幾年研究證實(shí)，有些病例病程可長(zhǎng)達(dá)5～10年，甚至更久，不能自行緩解。盡管凍結(jié)肩在我們生活中很常見，但它在整個(gè)肩關(guān)節(jié)疾病中鮮為人知，其定義、分類、病理生理、診斷、自然病程、治療和預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。最近一項(xiàng)研究指出，凍結(jié)肩不同時(shí)期手術(shù)干預(yù)在患者預(yù)后當(dāng)中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)糖尿病患者手術(shù)干預(yù)后相較非糖尿病患者預(yù)后相對(duì)較差。既往我們面對(duì)凍結(jié)肩患者時(shí)，大多數(shù)情況下采用保守治療來應(yīng)對(duì)，通常在初級(jí)保健環(huán)境下結(jié)合止痛藥、注射和理療進(jìn)行治療。近些年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在全球范圍內(nèi)的飛速發(fā)展以及相關(guān)理論的不斷完善，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解漸漸得到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生甚至凍結(jié)肩患者的青睞。對(duì)于非手術(shù)治療失敗3～6個(gè)月的病例，推薦手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)可以精確地釋放增厚的關(guān)節(jié)囊組織，與僅在麻醉下MUA相比，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低，軟組織損傷更少。無論是最初的選擇性松解，還是之后的270°甚至是360°全范圍關(guān)節(jié)囊松解都取得了非常好的療效。然而，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)、理想的手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)細(xì)節(jié)的適應(yīng)證，包括全范圍松解與選擇性關(guān)節(jié)囊松解相比，都沒有明確的定義。筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇或者聯(lián)合術(shù)后短期口服糖皮質(zhì)激素等治療可以更快地恢復(fù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，術(shù)后遠(yuǎn)期療效相較單獨(dú)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)無明顯差異。筆者相信，關(guān)節(jié)囊松解術(shù)聯(lián)合術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一些注射(包括激素，PRP)或聯(lián)合口服相應(yīng)藥物(糖皮質(zhì)激素，NSAIDs)等，以及術(shù)后相應(yīng)的康復(fù)以及CNS為重點(diǎn)的療法將在未來凍結(jié)肩的治療中發(fā)揮重要作用。