任佳慧，沈云天，杜昆利，張 波，鄭建勇，沙靜濤

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院，陜西 西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032；4.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

中低位直腸癌患者行保肛手術(shù)后出現(xiàn)便秘、排便次數(shù)增多及腹瀉及肛門(mén)下墜等一系列癥狀統(tǒng)稱為低位直腸前切除綜合征(Low anterior resection syndrome，LARS)[1-3]。LARS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中神經(jīng)及括約肌損傷、吻合口漏及預(yù)防性回腸造口相關(guān)[4]。目前中醫(yī)尚無(wú)LARS相關(guān)病名，根據(jù)其臨床癥狀，可歸為“便秘”“腹瀉”“后重”范疇，其病機(jī)多因術(shù)后飲食失宜，脾胃升降失調(diào)，形成氣滯、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，手術(shù)創(chuàng)傷，經(jīng)絡(luò)受損，致大腸傳導(dǎo)失常，魄門(mén)不能正常開(kāi)闔。《素問(wèn)·五臟別論》記載：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏”，脾胃升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司均可影響肛門(mén)功能。八髎穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，《針灸大成》中記載足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：“其別支者，從腰中下貫臀，入腘中”且“多血少氣，申時(shí)氣血注此”，故針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴有活血行氣，疏經(jīng)通絡(luò)之功效，根據(jù)針灸的近治作用，認(rèn)為針刺八髎穴對(duì)肛門(mén)直腸疾病具有治療作用。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)LARS的治療手段主要有生物反饋、骶神經(jīng)電刺激、脛神經(jīng)刺激及經(jīng)肛門(mén)盥洗等，但因其有創(chuàng)、費(fèi)用高、療效不確切等，往往不能被患者接受[5-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺八髎穴對(duì)便秘及大便失禁均有較好的療效，可改善患者生活質(zhì)量[8-9]，但目前尚無(wú)針刺八髎穴治療中低位直腸癌術(shù)后LARS的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究予直腸癌術(shù)后LARS患者行盆底針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋治療。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取60例LARS患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組：男14例，女16例；平均年齡(62.83±10.25)歲；平均腫瘤距肛門(mén)距離(8.37±1.94)cm。對(duì)照組：男20例，女10例；平均年齡(61.17±10.74)歲；平均腫瘤距肛門(mén)距離(7.77±1.87)cm。兩組患者術(shù)前均未行新輔助放化療，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；經(jīng)病理確診為直腸腺癌；術(shù)后出現(xiàn)排便急迫感、排便次數(shù)增多、排便不盡感、排便困難或大便失禁等癥狀，LARS評(píng)分>20分；近2周未使用其他藥物或方法治療；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組評(píng)分(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)為0～2級(jí)；患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行新輔助放化療者；合并局部盆腔或直腸周圍膿腫、盆腔炎者；既往有頑固性便秘或炎性腸病病史者；腫瘤盆腔局部復(fù)發(fā)者；皮膚破損、潰瘍等不具備行針條件者；直腸吻合口狹窄者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予生物反饋治療。于患者體表放置3個(gè)電極片，肛門(mén)置入表面肌電電極。將電流量調(diào)節(jié)至患者可耐受強(qiáng)度，利用治療電極棒對(duì)患者直腸附近的盆底肌、直腸及肛門(mén)等神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激并產(chǎn)生收縮運(yùn)動(dòng)。根據(jù)電極末端探測(cè)到的肌肉收縮信號(hào)指導(dǎo)患者進(jìn)行模擬排便，以達(dá)到治療目的。30 min/次，5次/周，連續(xù)治療3周。

1.2.2 試驗(yàn)組：予針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋治療。生物反饋治療同對(duì)照組。針灸治療：根據(jù)近治作用，針刺八髎穴，酒精棉球分別消毒雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎穴，使用0.6 mm×75 mm針灸針垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度2寸，患者得氣后，針感放射至肛門(mén)部，電子針療儀分別接雙側(cè)穴位，疏密波，頻率為2 Hz/15 Hz，強(qiáng)度以患者能忍受為度。每次留針30 min，1次/d，每周5次，連續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) LARS評(píng)分：包括5個(gè)問(wèn)題，總分42分。0～20分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。QLQ-C30評(píng)分：共30個(gè)條目，包括5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、認(rèn)知、角色、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況和6個(gè)單一領(lǐng)域。總分100分，評(píng)分越高，提示患者生活質(zhì)量越好。肛門(mén)壓力指標(biāo)：采用荷蘭MMS公司直腸肛門(mén)高分辨測(cè)壓系統(tǒng)測(cè)量肛管最大靜息壓、直腸排便閾值、最大耐受容量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后LARS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組患者LARS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者LARS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后，試驗(yàn)組LARS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后QLQ-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及總體健康狀況評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療前后肛門(mén)壓力指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者肛管最大靜息壓、直腸排便閾值及最大耐受容量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者肛管最大靜息壓、直腸排便閾值及最大耐受容量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后，試驗(yàn)組肛管最大靜息壓、直腸排便閾值及最大耐受容量均高于對(duì)照組的各項(xiàng)水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

直腸癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居我國(guó)惡性腫瘤的前5位，且約有75%的直腸癌患者為中低位直腸癌[10-11]。隨著外科手術(shù)、器械的不斷發(fā)展以及患者保肛意愿的增強(qiáng)，越來(lái)越多的中低位直腸癌患者接受低位或超低位保肛手術(shù)。然而，保肛手術(shù)雖然可避免永久造口手術(shù)，保留患者消化道解剖的連續(xù)性，但是LARS常困擾絕大多數(shù)患者，且目前臨床針對(duì)LARS缺乏有效、長(zhǎng)期且可持續(xù)的治療措施。

八髎穴歸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，分為上髎、次髎、中髎及下髎四對(duì)，故稱為“八髎穴”。《針?lè)搅酚涊d上髎及次髎的主治病癥有“大便不利、腸鳴、瀉、注”等泌尿肛腸系統(tǒng)病癥。同時(shí)《千金要方》《針灸甲乙經(jīng)》《銅人》及《針灸資生經(jīng)》均記載中髎、下髎的主治癥包括“大便難、腸鳴泄注、腸鳴澼泄、大便下血”等。鄔光福等[12]在一項(xiàng)文獻(xiàn)回顧分析中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺、穴位埋線和電針等方法刺激八髎穴治療便秘，總有效率為80.0%～93.3%。在一項(xiàng)關(guān)于針灸治療混合痔PPH術(shù)后肛門(mén)墜脹的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，針刺下髎、長(zhǎng)強(qiáng)穴可以降低術(shù)后肛門(mén)疼痛評(píng)分，改善術(shù)后肛門(mén)墜脹程度及時(shí)間[13]。

中低位直腸癌術(shù)中神經(jīng)損傷是引起LARS的因素之一，交感神經(jīng)興奮可抑制腸蠕動(dòng)，收縮肛門(mén)括約肌，控制排便行為，副交感神經(jīng)興奮可抑制腸蠕動(dòng)，松弛肛門(mén)括約肌，引起排便行為，陰部神經(jīng)控制肛門(mén)外括約肌運(yùn)動(dòng)，使人有意識(shí)性排便及控便行為[14-16]。術(shù)中損傷上述神經(jīng)可導(dǎo)致便秘、腹瀉、大便失禁等癥狀。八髎穴分別位于1～4骶后孔，骶后孔中分布1～4骶神經(jīng)后支，故針刺八髎穴可刺激骶神經(jīng)改善LARS證候群?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“腸鳴下注，下髎主之”“腸鳴澼泄，下髎主之”?！锻馀_(tái)秘要·膀胱人膀胱者腎之腑也兩旁一百二十穴》曰：“中戶卯(髎)……主厥陰所結(jié)，腰痛，大便難，飧泄，尻中寒……小腸脹”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出八髎穴具有補(bǔ)腎強(qiáng)腰，調(diào)補(bǔ)沖任，通調(diào)二便的功效。王立童等[9]對(duì)20例脊髓損傷合并大便失禁的患者行八髎穴電針刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電針刺激八髎穴可以明顯提升直腸控制評(píng)分、大便控制評(píng)分及肛門(mén)括約肌控制評(píng)分，改善患者生活質(zhì)量。

生物反饋治療是指利用電子儀器準(zhǔn)確測(cè)定神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正?；蛘弋惓；顒?dòng)，經(jīng)過(guò)特殊處理后，通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)的方式反饋給患者，患者通過(guò)反饋?zhàn)晕艺{(diào)節(jié)心理及生理活動(dòng)，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的[17-19]。生物反饋治療儀可起到增強(qiáng)盆底肌肉感覺(jué)，增強(qiáng)肌肉肌力與協(xié)調(diào)性以及增強(qiáng)脊髓回路，重塑盆底肌與骶髓中樞聯(lián)系的作用。目前，生物反饋治療廣泛應(yīng)用于盆底疾病的治療。朱競(jìng)等[20]通過(guò)生物反饋聯(lián)合針灸治療盆底失弛緩型便秘發(fā)現(xiàn)，生物反饋聯(lián)合針灸治療相較于單純使用生物反饋治療可以明顯改善患者排便時(shí)間、排便間隔、排便費(fèi)力感、肛門(mén)墜脹感、排便不盡感等癥狀積分，同時(shí)生物反饋聯(lián)合針灸治療組患者肛管測(cè)壓各指標(biāo)較單純生物反饋治療組明顯改善。生物反饋治療不僅對(duì)便秘有較好的治療作用，在大便失禁的治療方面也有良好療效。趙加應(yīng)等[21]對(duì)40例大便失禁患者進(jìn)行生物反饋聯(lián)合針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生物反饋聯(lián)合針灸組患者大便失禁克利夫蘭評(píng)分、肛門(mén)直腸壓力盆底表面肌電和生活質(zhì)量評(píng)分較單純使用針灸治療組明顯改善，且發(fā)現(xiàn)治療療效與腫瘤位置、術(shù)后放療及盆腔自主神經(jīng)是否損傷相關(guān)。一項(xiàng)單中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，盆底生物反饋治療可以改善造口還納術(shù)后LARS的發(fā)病率，提高直腸肛門(mén)功能，且安全可行[22]。

近年來(lái)，中醫(yī)針灸及中藥治療成為L(zhǎng)ARS治療的重要手段[23]。王兆京等[24]使用補(bǔ)中益氣湯加減治療28例診斷急迫失禁型低位直腸前切除綜合征脾胃虛損證患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯加減可減少患者排便次數(shù)，緩解患者LARS癥狀，提高部分患者的生活質(zhì)量。Altomare等[25]使用經(jīng)皮針刺脛神經(jīng)的方法治療21例LARS患者，隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，9例患者大便失禁癥狀明顯改善，LARS評(píng)分中位數(shù)由32下降至27。洪霞等[26]使用艾灸(中脘、神闕、關(guān)元與脾俞、胃俞、大腸俞)聯(lián)合生物反饋治療40例LARS患者，治療后LARS及QLQ-C30評(píng)分明顯改善，患者滿意度高，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上，盆底針刺八髎穴聯(lián)合生物反饋可以明顯降低患者LARS評(píng)分，改善患者生活質(zhì)量，提高肛門(mén)功能。但本研究為單中心、小樣本研究，隨訪時(shí)間較短，未明確其對(duì)LARS的長(zhǎng)期療效，需要前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。