易伊人 ，劉運(yùn)珠 通信作者，陳茂 ，顏麗巧 ，張夏 ，金小鈺

（1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué) , 廣西 南寧 530000；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 , 廣西 南寧 530000）

1 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的不利因素

1.1 產(chǎn)前因素

產(chǎn)婦術(shù)前緊張焦慮會(huì)降低產(chǎn)婦的痛閾，疼痛在產(chǎn)婦身上越發(fā)明顯[1]，也會(huì)影響宮縮的節(jié)律和頻率。產(chǎn)婦呼吸節(jié)奏的加快，會(huì)消耗更多的氧氣，從而引發(fā)子宮胎盤(pán)供血減少，打破母嬰供氧平衡，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等情況的發(fā)生。焦慮、擔(dān)憂(yōu)等不良情緒也會(huì)引起腎上腺髓質(zhì)大量分泌, 會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的指脈氧、心率、血壓等一般生命體征造成影響[2]，會(huì)使手術(shù)安全系數(shù)降低，影響新生兒結(jié)局[3]，不利于產(chǎn)婦安全分娩。同時(shí)，術(shù)前禁食狀態(tài)會(huì)增加患者惡心嘔吐的發(fā)生概率,提高焦慮、恐懼等不良情緒的發(fā)生率[4]，進(jìn)一步影響安全分娩。

1.2 產(chǎn)時(shí)因素

1.2.1 孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)

孕婦孕期血容量的增加，內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，循環(huán)功能的亢進(jìn)和耗損，下腔靜脈受到子宮的壓迫，增加產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)的負(fù)荷，血流動(dòng)力難以維持穩(wěn)定，尤其是在剖宮產(chǎn)術(shù)中，由于胎兒的迅速剖出，腹壓突然降低，血流動(dòng)力學(xué)急劇改變，給麻醉的選擇和管理帶來(lái)了一定的難度[5]。產(chǎn)婦在術(shù)中低溫的發(fā)生率為48.0%～91.0%，一旦身體處于低溫狀態(tài)，產(chǎn)婦舒適度降低，還會(huì)影響一般生命征的監(jiān)測(cè)，增加需氧量，減少二氧化碳的產(chǎn)生，傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng)等[6]。

1.2.2 胎兒風(fēng)險(xiǎn)

剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦由于仰臥低位及麻醉帶來(lái)的影響，降低子宮胎盤(pán)灌注，容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫[7]。經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出的胎兒未經(jīng)受產(chǎn)道擠壓和刺激，肺表面活性物質(zhì)分泌不足，患呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。

1.3 產(chǎn)后因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮痛、切口痛、脹奶痛及肌肉酸痛等[9]一系列疼痛會(huì)引起產(chǎn)婦焦慮及失眠，精神虛弱，交感神經(jīng)興奮時(shí)間延長(zhǎng)，泌乳素分泌減弱，延長(zhǎng)初乳的始動(dòng)分泌時(shí)間。剖宮產(chǎn)術(shù)后尤其是術(shù)后24 h良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳，安撫產(chǎn)婦情緒，更好地照顧新生兒[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)后易發(fā)生尿路感染、子宮切口、宮腔、腹壁切口感染[11]，羊水渾濁也易造成剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，感染控制不佳者有菌血癥發(fā)生可能。產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第一危險(xiǎn)原因，其中宮縮力量弱是該并發(fā)癥的主要原因。靜脈血栓也是剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)中機(jī)械操作使機(jī)體血小板功能遭到破壞，凝血系統(tǒng)激活后會(huì)使血小板聚集、黏附，加之麻醉誘導(dǎo)造成的周?chē)軘U(kuò)張，使下肢靜脈血流阻滯，最終形成深靜脈血栓[12]。麻醉藥物副作用也會(huì)使產(chǎn)婦胃腸道蠕動(dòng)減緩，影響產(chǎn)婦的正常恢復(fù)，產(chǎn)后尿潴留也成為產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的因素。

1.4 針刺鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)上的應(yīng)用機(jī)理

針刺具有消炎、鎮(zhèn)痛、安神作用，針刺鎮(zhèn)痛安全有效，無(wú)麻醉意外及麻醉并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒無(wú)影響。且針刺鎮(zhèn)痛適應(yīng)范圍廣，不為任何合并癥所限，有良好的抗生理擾亂作用，減少出血量，能夠維持術(shù)中血壓、脈搏的穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定，產(chǎn)后康復(fù)快。針刺鎮(zhèn)痛亦能減少新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，使胎兒存活率升高[13]。術(shù)前，不僅能超前鎮(zhèn)痛，還可緩解產(chǎn)婦的焦慮緊張情緒，使得產(chǎn)婦肌肉放松，降低術(shù)中及術(shù)后疼痛程度，提高生產(chǎn)舒適度。針刺鎮(zhèn)痛的運(yùn)用，減少了氧氣的消耗，保持了母嬰氧供平衡，手術(shù)過(guò)程更安全。術(shù)中,針刺干預(yù)可以減少滲血,使腹膜松弛度更利于手術(shù)操作[14]，針刺可以使血管收縮，提升血壓，具有抗休克作用，在剖宮產(chǎn)術(shù)中維持滿(mǎn)意的血壓，使子宮組織有正常量血液灌注，保證了有效宮縮，又能使子宮創(chuàng)面出血減少。術(shù)中產(chǎn)婦血壓波動(dòng)也必然反映到胎血循環(huán)，直接影響著胎兒的活力，維持術(shù)中滿(mǎn)意血壓能保證胎兒的健康娩出[15]。通過(guò)刺激穴位，切斷子宮和產(chǎn)道的中樞神經(jīng)通路傳導(dǎo)，使阿片類(lèi)遞質(zhì)釋放，加快血液循環(huán)，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的功效。針刺鎮(zhèn)痛還具有較好宮縮效果[16]，子宮復(fù)舊好，加快產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，同時(shí)減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生率。

2 針刺干預(yù)方法

在穴位的選擇上，結(jié)合剖宮產(chǎn)手術(shù)部位及作用目標(biāo)綜合選取。大量數(shù)據(jù)表明，合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交為針刺鎮(zhèn)痛使用頻率最多的穴位[17]，上述穴位聯(lián)合使用可以行氣止痛，通經(jīng)活絡(luò)，可以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。一般進(jìn)針深度位于5-15mm之間，針刺手法一般采取單純針刺或連接電針儀，可通過(guò)調(diào)節(jié)電針的頻率、波形、強(qiáng)度以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛目的。圍手術(shù)期針刺干預(yù)時(shí)間的選擇上，普遍術(shù)前30min開(kāi)始進(jìn)行針刺干預(yù)，以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中根據(jù)手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)間斷行針，刺激30min，休息30min，術(shù)后30min再次進(jìn)行針刺干預(yù)，使鎮(zhèn)痛效果最大化。郝小姣、李花榮等在探討針刺麻醉干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用研究中，選取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴位，孕婦宮口打開(kāi)至3cm時(shí)進(jìn)針，隨后連接電針儀，調(diào)整電針參數(shù)，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，此方法能有效鎮(zhèn)痛，且無(wú)任何操作風(fēng)險(xiǎn)，安全性高[18，19]。孫楊等[20]在觀(guān)察針?biāo)帍?fù)合麻醉干預(yù)肥胖產(chǎn)婦的麻醉效果時(shí)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別干預(yù)刺激合谷、內(nèi)關(guān)、內(nèi)麻點(diǎn)等穴位，數(shù)據(jù)表明鎮(zhèn)痛效果良好，且較少出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)。

3 針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期

3.1 針刺鎮(zhèn)痛在術(shù)前應(yīng)用

剖宮產(chǎn)術(shù)前進(jìn)行針刺治療可以改善產(chǎn)婦焦慮情緒及超前鎮(zhèn)痛，廣義的講就是在產(chǎn)婦痛覺(jué)敏感化之前給與鎮(zhèn)痛，從而減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中引起的炎性反應(yīng)、消減中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的記憶、良好控制術(shù)后疼痛[21]。術(shù)前針刺印堂和合谷可以產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜作用，可明顯減少產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮情緒[22-23]。程國(guó)華在尋找分娩過(guò)程中有效的輔助鎮(zhèn)痛方式時(shí)，發(fā)現(xiàn)針刺干預(yù)能有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少產(chǎn)后大出血幾率的發(fā)生，優(yōu)化分娩結(jié)局[24]。相關(guān)研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)前給與相關(guān)穴位定量的刺激能夠緩解術(shù)后機(jī)體產(chǎn)生的免疫抑制和應(yīng)激反應(yīng)，且針刺干預(yù)與術(shù)前傳統(tǒng)治療及護(hù)理相比，在緩解焦慮情緒上更具有優(yōu)勢(shì)[25]。

3.2 針刺鎮(zhèn)痛在術(shù)中應(yīng)用

針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用于術(shù)中能使產(chǎn)婦意識(shí)清醒，降低應(yīng)激反應(yīng)，使血壓、心率、脈搏等生命征保持平穩(wěn)，減少麻醉藥的使用量，具有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、生理刺激小等特點(diǎn)[26、27]。楊曉英等[14]研究針刺干預(yù)剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果時(shí)，發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均安全，且對(duì)照組（常規(guī)藥物麻醉組）與觀(guān)察組（針?biāo)帍?fù)合麻醉組）相比，發(fā)現(xiàn)針?biāo)帍?fù)合麻醉組對(duì)術(shù)中產(chǎn)婦的血壓控制更穩(wěn)定，但鎮(zhèn)痛效果個(gè)體差異大。相關(guān)臨床研究報(bào)道，電針“內(nèi)關(guān)”、“合谷”等穴位，能有效起到術(shù)中鎮(zhèn)痛作用，減少鎮(zhèn)痛藥用量，特別在肥胖產(chǎn)婦人群實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，針麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，針麻能加強(qiáng)麻醉藥物的鎮(zhèn)痛療效，起到雙重鎮(zhèn)痛效果，且能降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.3 針刺鎮(zhèn)痛在術(shù)后應(yīng)用

李條珍等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后30min針刺足三里和地機(jī)，得氣后接電針儀，該方法鎮(zhèn)痛效果良好，其機(jī)制可能與電針刺激能減少5-羥色胺和前列腺素E2等炎癥介質(zhì)的分泌及增加內(nèi)源性b-EP產(chǎn)生有關(guān)。許埋淵等[29]在研究電針干預(yù)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果時(shí)，在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，電針儀參數(shù)設(shè)置頻率為10～100 Hz的連續(xù)波干預(yù)，發(fā)現(xiàn)采用該方式鎮(zhèn)痛起效迅速，安全性高。肖金鳳[30]使用電針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛的可行性，發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉可發(fā)揮協(xié)同作用，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)程出血量，降低發(fā)熱及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。針刺能減少產(chǎn)后尿儲(chǔ)留的發(fā)生，能從根本上調(diào)節(jié)膀胱氣化功能, 讓患者避免使用導(dǎo)尿術(shù)的產(chǎn)生不適感，從心理上更易于接受[31]。針刺有鎮(zhèn)痛和止嘔的雙重作用，可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[32]，耳針也可防治術(shù)后惡心嘔吐，能提高患者舒適度及減少住院花費(fèi)。相關(guān)研究表明，針刺應(yīng)用到剖宮產(chǎn)術(shù)中，不但有針刺鎮(zhèn)痛效果，且能夠促進(jìn)產(chǎn)后子宮收縮, 減少惡露量, 縮短惡露持續(xù)時(shí)間[33-34]。

4 總結(jié)

針刺鎮(zhèn)痛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期越來(lái)越廣泛，其鎮(zhèn)痛效果、舒適度、及產(chǎn)后康復(fù)也受到孕產(chǎn)婦的認(rèn)可，值得在臨床上宣傳推廣應(yīng)用。但其鎮(zhèn)痛效果由于患者疼痛耐受度不一致，主觀(guān)感受不一致，個(gè)體化差異表現(xiàn)明顯。筆者認(rèn)為，后續(xù)還得通過(guò)大量臨床研究得出剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果最大化的穴位配伍，在針刺手法、針刺深度等方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，縮小個(gè)體間鎮(zhèn)痛效果差異，使針刺鎮(zhèn)痛效果達(dá)到最大化，降低產(chǎn)婦的疼痛恐懼值，營(yíng)造出更舒適、更安全、更有效的分娩過(guò)程，提升患者再次生育信心。