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      甘愛萍教授治療脾胃病疏肝經(jīng)驗(yàn)淺析

      2022-12-07 22:35:59徐大軍梅應(yīng)兵通信作者甘愛萍茅婉愉劉亞東張紫丹
      關(guān)鍵詞:香櫞合歡花肝氣

      徐大軍,梅應(yīng)兵,(通信作者,甘愛萍,茅婉愉,劉亞東,張紫丹

      (1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061)

      0 引言

      甘愛萍教授為湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師,全國第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)40余載,甘愛萍教授博采眾長,對于脾胃病的診斷和治療頗有心得。甘師在臨床中,注重健脾氣、養(yǎng)胃氣、調(diào)肝氣,尤其重視疏肝調(diào)肝在治療脾胃病中的作用,然脾胃病中,涉及到肝的證型有很多,如既有肝郁脾虛證,又可見肝火犯胃證,肝胃同病之胃痛既有偏于寒者,又有偏于熱者,而藥物性味、寒熱溫涼有所不同,歸經(jīng)各有偏重,故疏肝調(diào)肝之法不可不辯。余有幸侍診,撰寫此文,旨在分享甘愛萍教授關(guān)于疏肝調(diào)肝方面的一些經(jīng)驗(yàn)。

      1 臨床經(jīng)驗(yàn)

      1.1 疏肝,以復(fù)氣機(jī)升降

      《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之……設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷?!敝赋龈螝馍l(fā)條達(dá)是脾胃運(yùn)化水谷的重要基礎(chǔ)。甘愛萍教授十分注重傳統(tǒng)理論的深入闡發(fā),認(rèn)為脾胃居于中焦,脾升而胃降,并可影響全身氣機(jī),為氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升則清陽得升,清陽上輸于心,奉心化赤而成血液,經(jīng)肺宣發(fā)肅降,五臟六腑、四肢百骸因而能得以滋養(yǎng);胃氣降則濁陰降,糟粕得傳,下輸大腸。若肝失于疏泄,脾失健運(yùn),清陽不升,則氣血乏源,機(jī)體失養(yǎng),可見面色萎黃、肌肉瘦削、心悸怔忡、乏力氣短等氣血不足之證;清陽不得上輸反滯于中,可釀生濕熱,阻礙氣機(jī),則見腹脹脘痞、肢體困重、納呆少食之證;或清陽下趨于腸,則見腹瀉便溏之證,正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“清氣在下,則生飧泄。”肝失疏泄,胃氣不降,則可見胃氣上逆之惡心、噯氣、反酸燒心等證,或肺氣隨之而逆,則見咳嗽、咽喉不利。且中醫(yī)認(rèn)為,肺與大腸相表里,大腸傳化糟粕的功能是胃腑降濁功能的延伸,若肺胃大腸氣機(jī)失調(diào),還可導(dǎo)致腑氣不通、大腹痞滿、大便秘結(jié)。故肝愛萍教授認(rèn)為善治脾胃病者,必善調(diào)肝。條氣調(diào)達(dá),脾胃運(yùn)化如常,則能一氣周流,通過中氣的樞轉(zhuǎn)運(yùn)動,清氣左升,濁氣右降,使人體氣機(jī)升降有序,周流往復(fù)[1]。

      1.2 疏肝,以解郁調(diào)神

      肝性升發(fā)條達(dá)而象木,脾胃受納運(yùn)化水谷而象土。土與木正常的關(guān)系為木克土、木疏土,五行之間的生化克制維持著臟腑之間的平衡。倘若土氣壅滯,則會出現(xiàn)土壅木郁之病理表現(xiàn),即脾胃土氣壅滯,土氣侮木氣,使肝木之氣郁滯,影響肝之疏泄功能[2]?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉?!薄睹t(yī)雜著醫(yī)論》言:“肝為心之母,肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏?!毙闹餮尾匮?,血舍魂,肝在調(diào)節(jié)情志、影響心神方面具有重要作用。肝氣條達(dá)則氣機(jī)暢達(dá),血脈通暢,心有所養(yǎng)而心神自安。若肝主疏泄功能失常, 肝氣郁結(jié), 氣機(jī)逆亂, 易出現(xiàn)心煩失眠、急躁易怒等情志失調(diào)的癥狀[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)的研究,也發(fā)現(xiàn)了胃腸道在影響情緒方面的重要作用。基于“腦-腸軸”是人類的“第二大腦”這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及傳統(tǒng)理論的認(rèn)識,甘教授認(rèn)為長期、反復(fù)的脾胃病變極容易給患者帶來焦慮、抑郁等不良情緒,給患者的生活和工作帶來巨大的痛苦,這些負(fù)性情緒反過來又會進(jìn)一步壅遏氣機(jī),導(dǎo)致肝失疏泄,肝木乘土,如此形成惡性循環(huán)。因此,疏理肝氣不僅能助脾胃運(yùn)化,也能通過疏肝郁、調(diào)心神的方法,消除不良情緒,暢達(dá)氣機(jī),防止脾胃病的進(jìn)一步加重。

      1.3 疏肝,勿傷肝體

      《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂?!薄端貑枴れ`蘭秘典論》曰“肝者,將軍之官”。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上推陳出新,深入闡發(fā),將肝的生理特性歸納為“肝體陰而用陽”?!案误w陰”含義有二:一者,從臟腑的陰陽屬性而言,腑為陽,臟為陰,肝為臟,居下焦,為厥陰風(fēng)木;二者是指肝之功能的正常發(fā)揮需要陰血的滋養(yǎng),正如《素問·五藏生成》所云:“人臥血?dú)w于肝,肝受血而能視……指受血而能攝?!惫试聘沃w為陰;肝性調(diào)達(dá)舒暢,主疏泄氣機(jī),故云肝之用為陽。失于柔潤,肝易疏泄太過,可導(dǎo)致肝陽偏亢、木旺乘土、性情急躁之病理變化。對于疏肝調(diào)肝之法,《類證治裁》云:“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和。”故甘愛萍教授選用疏肝藥物之時(shí),用藥多平和,以顧護(hù)肝體,常選用郁金、八月札、木蝴蝶等性涼之品,或用合歡花、玫瑰花等質(zhì)地輕靈、氣味芳香之花類,或用佛手、香櫞等味辛性稍溫之輩,而不用或少用柴胡之類,以防苦寒劫傷肝陰之弊。而且,胃為陽明燥土,病則飲食糟粕不得下傳,易停聚胃脘,多從熱化、燥化,日久易傷胃陰[4],故疏肝而勿傷肝體不僅是從“肝體陰”的生理特性出發(fā),也是對脾胃病“多從熱化、燥化”病機(jī)方面的考慮。

      2 常用疏肝藥物辨析

      2.1 郁金

      胃食管反流病是臨床上十分常見的疾病,多證見反酸燒心、咽部不適、咽喉異物感、咳嗽等,本病相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)中的吞酸病。《醫(yī)家心法》云:“凡為吞酸, 盡屬肝木, 曲直作酸也?!绷峙迩僭?“相火附木, 木郁則化火, 為吞酸脅痛?!币陨险撌鲋赋鐾滤嶂《嗯c肝氣犯胃有關(guān)?!端氖バ脑础吩?“胃逆則肺金不降, 濁氣郁塞而不納?!惫矢式淌谡J(rèn)為吐酸之病的發(fā)生除了與肝、脾胃相關(guān),還與肺金不降有著密切的聯(lián)系,治療吐酸病應(yīng)“肝脾肺胃同治,調(diào)整臟腑氣機(jī)?!庇艚鹞缎?,性苦寒,入肝、心及肺經(jīng),味辛以行肝氣,苦寒以降肺胃之逆氣,切中病機(jī)的同時(shí),郁金具有調(diào)氣降逆之功而無劫傷肝陰之弊。藥物選擇上,常配伍瓜蔞、浙貝,二藥均入肺、胃經(jīng),用以清熱化痰、利氣寬胸。咽喉梗阻感較甚者,常配伍桔梗、杏仁、牛蒡子、蟬蛻等利咽祛痰之品;噯氣惡嘔惡頻繁者,多以竹茹清降胃氣,降逆止嘔;反酸燒心明顯、疼痛較甚者,常選用烏賊骨、煅瓦楞子以制酸止痛。

      2.2 佛手、香櫞

      佛手、香櫞性味相似,屬藥食兩用之品。佛手性溫,味辛、苦、酸,功能疏肝和胃,理氣化痰,《本草再新》言其:“治氣舒肝,和胃化痰,破積,治噎膈反胃?!爆F(xiàn)代研究認(rèn)為佛手具保肝護(hù)肝, 促進(jìn)腸蠕動, 止咳平喘的作用[5]。香櫞性溫,味辛、苦、酸,解肝郁而能止胃痛,《醫(yī)林纂要》言其:“治胃脘痛,寬中順氣,開郁?!爆F(xiàn)代藥理學(xué)證明香櫞能夠促進(jìn)消化,排除腸道積氣,并有祛痰作用。二者均具有疏肝理氣,燥濕化痰之功,相較之下,佛手理肝胃之氣而止痛之力略強(qiáng),香櫞理脾肺之氣而化痰止咳之力略勝[6]。甘教授從藥物的性味出發(fā),認(rèn)為香櫞、佛手味辛善疏肝行氣,性溫而能溫脾燥濕,尤其適用于中陽不足,土虛木乘兼有痰濕之證,多證見胃脘冷痛,喜溫喜按,苔白潤,脈沉遲。常配伍北沙參、黃芪益氣補(bǔ)脾,配茯苓、炒白術(shù)、白扁豆、薏苡仁以健脾祛濕。

      2.3 八月札、木蝴蝶

      八月札味甘性寒,入肝、脾經(jīng),善于疏肝郁、清胃熱、止胃痛?!妒承员静荨费云洌骸爸魑缚跓衢],反胃不下食,除三焦客熱?!爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明八月札具有抗炎、抗腫瘤、抑菌、利尿等多種功效[7]。木蝴蝶味甘、苦,性寒,入肺、肝、胃經(jīng),具有疏肝而止胃痛,清肺熱而利咽喉之功。甘教授認(rèn)為八月札、木蝴蝶二藥味甘性寒,具有疏肝而不忘養(yǎng)陰之妙,故肝胃郁熱之胃痛、嘈雜,二藥常相須為用。臨床證見胃脘灼痛、咽干口苦、大便秘結(jié)、舌紅苔黃脈弦數(shù)者,常配伍丹皮、知母以滋陰清熱,配二冬、石斛、玉竹以養(yǎng)陰潤燥,配蘆根、天花粉以生津止渴。

      2.4 合歡花、玫瑰花

      合歡花味甘性平,入心肝二經(jīng),功能解郁安神,常用于治療心神受擾,焦慮失眠?!端拇ㄖ兴幹尽费云洌骸澳芎闲闹?,開胃理氣,消風(fēng)明目,解郁。治心虛失眠。”玫瑰花味甘苦性溫,入肝、脾經(jīng),具有行氣解郁,和血止痛的作用。有資料顯示玫瑰花上可治食道痙攣、喉中異物感,中可解肝胃氣痛、胸脅脹悶,下可療腸炎下痢。《本草再新》言其:“舒肝膽之郁氣,健脾降火。治腹中冷痛,胃脘積寒,兼能破血?!备蕫燮冀淌谡J(rèn)為二藥均為花類,質(zhì)輕而氣味芳香,尤善行氣解郁;色紅則入血分,調(diào)氣和血而能安神志?!断陆?jīng)》曰:“胃不和則臥不安”。故對于那些脾胃病伴有焦慮、抑郁、失眠其他癥狀的患者,甘師常以玫瑰花、合歡花二藥相須為用,常配伍柏子仁、酸棗仁、茯神、夜交藤等養(yǎng)心安神之品。

      3 典型案例

      患者王某,男,56歲,于2021年10月29日來門診就診。

      主訴:胸骨后堵塞感半年。癥見:胸骨后堵塞感間斷發(fā)作,伴咽喉異物感,進(jìn)食后加重,伴反酸燒心,噯氣頻繁,夜間及晨起惡心干嘔,伴口干口苦,偶有胃脘脹痛,偶有兩季肋部隱痛。納尚可,睡眠差,入睡困難,多夢易醒。大便3日一行,排出困難,小便可。舌紅、苔淡黃,脈弦滑。2021年9月27日胃鏡:1.食管炎;2.淺表性胃炎伴膽汁反流。辯證:肝火犯胃,胃氣上逆證。治法:清肝瀉火,和胃降逆。方藥組成:全瓜蔞各15g,郁金10g,浙貝15g,茯苓15g,生白術(shù)30g,枳實(shí)10g,百合15g,砂仁10g,蒲公英15g,白花蛇舌草15g,石斛15g,玉竹15g,杏仁10g,蘇子10g,虎杖15g。茜草15g,玫瑰花10g,合歡花10g,茯神15g,柏子仁15g。14劑,每日1劑,水煎服。

      二診:胸骨后堵塞感明顯好轉(zhuǎn),偶有燒心,仍感口干,少有噯氣、嘔惡,睡眠好轉(zhuǎn),大便2日一行,質(zhì)偏干,尚暢。小便可。守上方加北沙參15g,天花粉、蘆根各10g,繼服14劑。

      三診:患者諸癥基本痊愈,飲食不慎則有反酸及燒心。囑其少食酸辣腌制品,飲食規(guī)律,繼續(xù)服上方7劑鞏固治療。

      按:患者平素情志不暢,肝郁則氣結(jié),兩肋為足厥陰肝經(jīng)所循行部位,肝氣郁滯則見兩肋隱痛;氣郁化火,木旺乘土,則見脾胃運(yùn)化失職,氣機(jī)升降失調(diào)。咽喉為肺胃之門戶,肝胃氣逆,肺氣受累,則見胸骨后梗阻感、咽喉不利及反酸燒心等癥;口干口苦,為胃熱傷津,胃火上逆的表現(xiàn);肺失肅降,胃失和降,大腸傳導(dǎo)失常,則見大便秘結(jié);肝郁化火,心神受擾,則見失眠多夢。觀其脈癥,可知肝火犯胃,氣機(jī)失調(diào)是其根本病機(jī),故治法應(yīng)以疏肝清肝瀉胃,調(diào)整臟腑氣機(jī)為主。方中郁金疏肝行氣解郁,清瀉肝火;瓜蔞、浙貝清熱化痰,利氣寬胸;杏仁、蘇子降氣利咽,肅降肺氣,兼有潤腸通便之功;蒲公英、白花蛇舌草清解胃熱;百合、石斛、玉竹養(yǎng)陰潤燥,與砂仁相配,具有行氣不傷陰,養(yǎng)陰不助濕之功;生白術(shù)、枳實(shí)、虎杖、茜草合用通便除滿;合歡花、玫瑰花解郁安神,茯神、柏子仁養(yǎng)心安神。二診患者仍有口干,余癥均好轉(zhuǎn),故加北沙參、天花粉、蘆根等養(yǎng)陰生津之品。三診諸癥得愈,故繼服7劑以鞏固療效。

      4 小結(jié)

      《素問·寶命全形論》言:“土得木而達(dá)?!薄督饏T要略》有云:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。”肝氣調(diào)達(dá),則脾胃運(yùn)化正常;肝失疏泄,則脾胃受累,運(yùn)化失常,故調(diào)肝是治脾胃病的一個(gè)重要法則。甘師認(rèn)為通過疏肝氣,解肝郁,可以達(dá)到調(diào)整臟腑氣機(jī)以治病求本,調(diào)節(jié)情志以安神的作用,然疏肝需顧護(hù)肝體,勿傷肝陰,選用藥性相對平和之品。郁金性寒,疏肝而能降肺胃之逆氣,作用部位偏于上,常用于肝火犯胃之吐酸;佛手、香櫞性偏溫,疏肝之余,還能燥濕化痰,常用于中陽不足,脾失健運(yùn)而見痰濕內(nèi)生者;八月札、木蝴蝶性偏寒,多用于胃脘灼痛、嘈雜之肝胃郁熱證;合歡花、玫瑰花二藥疏肝而能安神,故脾胃病伴見抑郁、焦慮或失眠者多用之。需要指出的是,臨床中患者病情復(fù)雜,常見寒熱錯(cuò)雜、身心同病之證,故以上藥物常配合使用,不可決然分開,但有必要做一辨析,了解藥物的特點(diǎn),才能做到“觀其脈癥,知犯何逆,隨證治之”。

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