《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(2020版)》(預(yù)防部分)解讀

戴薇薇 周秋紅

隨著人口老齡化以及人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，我國糖尿病的發(fā)病率呈顯著升高趨勢，由20世紀(jì)80年代初的0.67%增長到2018年的12.8%[1]，特別是老年糖尿病病人，占整個老年人群的20%[2]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病病人足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動脈病變[3]，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘致死率、高治療費用等特點[4]，給病人、家庭及社會造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是DF最常見的臨床表現(xiàn)，據(jù)估計，全球每20 s就有1例糖尿病病人截肢，足潰瘍病人年病死率高達(dá)11%[5]，而老年DF病人的糖尿病病程更長、合并癥更多、多次截肢發(fā)生率更高[6]。因此，預(yù)防DFU的發(fā)生是降低糖尿病病人(尤其是老年糖尿病病人)截肢率、病死率最重要的措施。

DF的治療涉及全身多器官、多系統(tǒng)。多學(xué)科合作模式是目前DF治療和預(yù)防的最佳模式[7]，該模式不僅可以為DF病人提供最佳診療方案，降低截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率[8]，還可以快速篩查、預(yù)測和識別糖尿病高危足病人，并進行教育和監(jiān)測，有效預(yù)防DFU的發(fā)生和復(fù)發(fā)，減輕病人家庭、醫(yī)療保健體系和社會的負(fù)擔(dān)[9]。

1 “共識”制定的背景和簡介

為進一步規(guī)范和指導(dǎo)多學(xué)科合作模式下的DF防治臨床實踐，江蘇省醫(yī)學(xué)會組織DF相關(guān)的多學(xué)科專家共同編寫《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(2020版)》[10](以下簡稱“共識”)，并于2020年同時發(fā)表全文版和精華版?！肮沧R”以國內(nèi)外指南為參考，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國臨床一線醫(yī)生的工作經(jīng)驗和研究成果編制而成，相較于《IWGDF 2019年糖尿病足防治指南》和《中國糖尿病足防治指南(2019版)》，“共識”更側(cè)重于論述臨床醫(yī)生在診治過程中的實際操作步驟和方法，強調(diào)采取多學(xué)科合作下的綜合治療措施，深入淺出，具有很強的實用性和可操作性，對從事DF診療和護理相關(guān)的醫(yī)護人員的臨床工作有重要的指導(dǎo)作用。

“共識”分為4個部分，包括背景、DF的評估和診斷、DF的治療、糖尿病高危足的保護與潰瘍預(yù)防?！肮沧R”的制定遵循評價、制定和評估(GRADE)系統(tǒng)，分別給出了推薦意見、推薦強度和相應(yīng)理論依據(jù)，推薦強度分級綜合了利益平衡、證據(jù)質(zhì)量、價值觀和選擇意愿、資源配置4個關(guān)鍵因素。證據(jù)級別分為高、中、低和極低，推薦強度分為強和弱?！肮沧R”共提出50條專業(yè)推薦意見，涵蓋內(nèi)科、外科、護理、康復(fù)等多個學(xué)科。徐俊[11]前期已經(jīng)詳細(xì)介紹了“共識”中的二、三部分(DF的評估、診斷、治療)，本文旨在對“共識”的第四部分“糖尿病高危足的保護與潰瘍預(yù)防”進行梳理和重點解讀，以期為多學(xué)科合作模式下DF的預(yù)防實踐提供參考。

2 “共識”(預(yù)防部分)重點解讀

2019年國際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)明確提出了DF預(yù)防的5個關(guān)鍵因素[9]：識別有風(fēng)險的足、定期檢查有風(fēng)險的足、對病人及家屬和醫(yī)療保健提供者的教育、日常穿合適的鞋及治療足潰瘍前兆病變。“共識”針對這些關(guān)鍵因素提出了7條指導(dǎo)性推薦意見，本文對“共識”預(yù)防部分內(nèi)容解讀如下。

2.1 DF的風(fēng)險評估和分層 DF起病隱匿，病程長，尤其是合并外周動脈疾病時，初始通常無明顯癥狀，容易被病人忽視[12]，延誤治療，導(dǎo)致疾病進一步發(fā)展。因此，對糖尿病病人普及“防大于治”的理念，定期進行足部檢查和各種評估，盡早發(fā)現(xiàn)和識別各種危險因素，是預(yù)防足部并發(fā)癥的第一步。國內(nèi)外臨床指南[5，13]也反復(fù)強調(diào)早期篩查并矯正DF危險因素是避免及延緩DF發(fā)生和進展的關(guān)鍵因素。

基于此，“共識”提出了2條推薦意見。第一，強烈推薦根據(jù)足病危險因素對糖尿病人群進行足部篩查和足病風(fēng)險分層，篩查工具包括IWGDF糖尿病足風(fēng)險分級系統(tǒng)、蘇格蘭糖尿病足風(fēng)險分層和試驗系統(tǒng)等。通過上述篩查工具識別糖尿病高危足，并進行針對性的教育和分層管理，將中、高危人群作為重點管理對象，采取與風(fēng)險等級對應(yīng)的健康教育和干預(yù)措施，提高其對危險因素的認(rèn)知和防控水平，這既滿足了糖尿病病人個體化差異需求，又使有限的醫(yī)療資源得到合理配置，有效地預(yù)防了DF的進行性發(fā)展和臨床不良后果的產(chǎn)生[12]。第二，基于周圍神經(jīng)病變和血管病變是DF病人最常見的危險因素，“共識”強烈推薦按照足病風(fēng)險分層結(jié)果，由足病醫(yī)生或接受過糖尿病足部護理培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員對糖尿病病人至少每年進行1次足部神經(jīng)、血管等狀況的全面評估。雖然“至少每年對糖尿病病人進行1次全面評估和篩查”的證據(jù)等級為低至中等，但“共識”仍然結(jié)合2019年IWGDF更新的不同風(fēng)險等級高危DF病人的篩查頻次，強烈推薦至少每年1次評估與篩查，落實早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的預(yù)防策略。

2.2 DF健康教育的內(nèi)容和意義 糖尿病病人健康教育旨在提高糖尿病病人足部自我護理知識和行為水平，并提升其意識、技能和依從性。在臨床實踐中，醫(yī)護人員已采取個體或小組的形式對糖尿病病人廣泛開展有組織和重復(fù)的健康教育[14]，“共識”也強調(diào)雖然尚無證據(jù)證明健康教育能夠直接降低DF的發(fā)病率和截肢率，但仍強烈推薦臨床應(yīng)該重視和實施DF病人的規(guī)范化健康教育。

現(xiàn)階段相關(guān)研究主要以糖尿病專職護士實施健康教育為主，但是由于專業(yè)分工不同，護士對DF治療、營養(yǎng)、康復(fù)等照護知識有所欠缺，不夠全面[15]，迫切需要多學(xué)科團隊成員在各自專業(yè)領(lǐng)域向病人提供早期、全面的健康教育，同時結(jié)合其他預(yù)防性干預(yù)措施，使病人具備系統(tǒng)的防治與自我管理知識、技能，并能長期堅持良好的行為習(xí)慣，進而直接改善病人的健康狀況和結(jié)局?！肮沧R”推薦由糖尿病?？平逃o士牽頭，組建由醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師以及支具工程師等組成的專業(yè)團隊，對病人及家屬進行系統(tǒng)、規(guī)范的足部護理教育。教育內(nèi)容包括：足部護理和鞋類建議，例如保持良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，在干燥區(qū)域使用潤膚霜、正確修剪趾甲和切除胼胝，在家穿柔軟減震拖鞋并避免赤腳等；潰瘍護理指導(dǎo)原則，強調(diào)休息、穿鞋、定期敷料和經(jīng)常觀察癥狀的重要性，并讓糖尿病病人和家屬學(xué)會辨別腫脹、疼痛、變色和皮膚破裂這4個危險征象。

2.3 合理使用減壓支具進行高危足預(yù)防 對于糖尿病病人和足部保護性感覺喪失者，穿著不合適的鞋或赤腳走路易導(dǎo)致足部機械應(yīng)力[14](由足底壓力和在負(fù)重活動中重復(fù)循環(huán)累積的剪切力組成)明顯增加，導(dǎo)致足部創(chuàng)傷繼而引發(fā)足潰瘍[16]，減壓鞋、鞋墊或其他可調(diào)式減壓支具可有效緩解機械應(yīng)力。合適的鞋具應(yīng)根據(jù)病人的足部結(jié)構(gòu)或足部生物力學(xué)的改變進行調(diào)整，以最大限度地減少壓力和適應(yīng)足趾變形。但是，由于定制鞋的費用昂貴、難以拆卸、穿脫不方便、舒適性等多種原因，病人對鞋具的依從性較低[10]。因此“共識”在IWGDF指南基礎(chǔ)上進一步細(xì)化推薦意見：足部無結(jié)構(gòu)性畸形或周圍神經(jīng)病變的低風(fēng)險病人，無需使用治療鞋，可穿普通鞋，選擇寬而深的鞋頭、柔軟的皮革材料，或是其他能減少壓力的鞋子；對于有足潰瘍史、大或小截肢史、Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病足畸形等高?；驑O高危病人，建議使用具有減壓矯形作用的治療鞋具，以預(yù)防足潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)。由此可見，根據(jù)病人的風(fēng)險評估分層結(jié)果選用合適的鞋具，不但能使高危或極高危病人有針對性地使用減壓器械，有效減輕壓力；也能使低風(fēng)險病人避免因穿治療鞋帶來的繁瑣步驟和經(jīng)濟壓力，進一步提高病人依從性，使病人利益最大化。

2.4 足潰瘍前兆病變治療是否有效 及時處理糖尿病病人任何可控的危險因素或足潰瘍前兆病變也是預(yù)防DF的關(guān)鍵[16]。研究表明，近一半的DF病人存在足部畸形[10]，老年糖尿病病人中有46%的人存在趾甲增厚、嵌甲、甲真菌病等一系列甲病表現(xiàn)[17]。鞋具不適可引起摩擦，導(dǎo)致皮膚增厚，形成胼胝或雞眼，當(dāng)胼胝或雞眼很厚很硬時會導(dǎo)致局部壓力增加、疼痛、皮下出血，形成潰瘍；此外，趾甲異常、真菌感染、水皰和皸裂也是常見的足潰瘍前兆，趾甲異?？墒固悄虿〔∪俗銤兊陌l(fā)生風(fēng)險增高近3倍[18]?！肮沧R”強烈建議所有糖尿病病人應(yīng)積極消除足底胼胝、雞眼、趾甲異常、真菌感染、水皰、皸裂等足潰瘍前兆因素，預(yù)防足潰瘍的進一步發(fā)展?！肮沧R”指出：對于胼胝和雞眼，雖然最佳削除頻率仍未確定，但是可用手術(shù)刀削除已經(jīng)被廣泛認(rèn)可；對于趾甲異常、真菌感染、水皰病人應(yīng)及時就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)護人員進行規(guī)范的趾甲拔除、局部使用抗真菌藥物和水皰引流等醫(yī)療措施，不建議病人自行使用藥膏和藥水，因其容易腐蝕周圍皮膚，影響傷口愈合，甚至造成新傷口；對于已患有足部局部感染的病人，一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即就醫(yī)。由此可見，多學(xué)科團隊對DF病人進行早期篩查和全面評估，有效地防控風(fēng)險因素，處理足潰瘍前兆病變，直至異常癥狀消退，對防止足潰瘍的發(fā)生和惡化起到至關(guān)重要的作用。

2.5 外科手術(shù)在DF預(yù)防中的作用 2019年IWGDF最新指南雖然對手術(shù)預(yù)防DFU的有效性和安全性未做出明確聲明，但仍提出因足部畸形而復(fù)發(fā)的足潰瘍病人應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)[16]。Armstrong等[19]提出DFU的新發(fā)和復(fù)發(fā)多與足部骨性突出引起的高壓有關(guān)，很多回顧性研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)能有效治療骨性突出，因此“共識”介紹了跟腱延長術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、經(jīng)皮屈肌肌腱切開術(shù)、遠(yuǎn)端跖骨干骺斷截骨術(shù)、改良Keller切除成形術(shù)，盡管證據(jù)等級均不足，“共識”也只是對該項建議進行了弱推薦，但是鑒于這些手術(shù)已經(jīng)在臨床上取得一定療效，因此“共識”仍然推薦外科減壓手術(shù)治療為預(yù)防DFU的有效手段，前提是必須根據(jù)病人具體情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和防止相關(guān)并發(fā)癥。

總之，在DF預(yù)防過程中，應(yīng)進行全方位的足部防護措施，包括足病風(fēng)險評估和分層、定期檢查、健康教育、合理使用鞋具、潰瘍前兆病變治療、外科減壓手術(shù)治療等綜合性預(yù)防措施，并將多學(xué)科合作貫穿始終，各個學(xué)科的專業(yè)醫(yī)護人員緊密配合，適時介入，一切以病人為中心，以病人的利益為出發(fā)點，從整體的角度看待問題，發(fā)揮各?？苾?yōu)勢，提供更全面的評估方法和更適宜的干預(yù)措施。當(dāng)然，基于糖尿病病人以及多學(xué)科合作的復(fù)雜性，共識也有一定的局限。對于多學(xué)科合作模式在DF預(yù)防流程、管理、傷口護理、敷料使用等方面沒有推薦意見；臨床中一些實際問題如何解決，共識中并未涉及和回答，另外有些問題如各學(xué)科專家的經(jīng)驗和考慮問題的角度不一致，導(dǎo)致協(xié)作意識欠缺，各?？浦g合作欠緊密等等。希望在今后DF的防治過程中，堅持“專業(yè)化處治、多學(xué)科合作和預(yù)防為主”的基本原則，進一步規(guī)范和完善DF多學(xué)科合作模式的流程和管理制度，積極構(gòu)建醫(yī)防融合、全程有序的DF“預(yù)防-管理-治療”綜合防治服務(wù)體系。