鄧仁芳 曾月 潘越 胡春宏 吳芳

肺癌是目前世界上致死率最高的惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤細胞的形態(tài)學特征，肺癌分可為小細胞肺癌和非小細胞肺癌（non‐small cell lung cancer, NSCLC），其中NSCLC占80%‐85%[1‐2]。分子病理學[3‐5]證實，約73.9%的NSCLC患者有“驅動基因突變”，常見突變包括表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase, ALK）和c-ros原癌基因1酪氨酸激酶（c‐ros oncogene 1 receptor kinase, ROS1）等。隨著針對特異性靶點藥物的應用，晚期NSCLC的5年生存率已提高至21%，而局限期患者約為55%[6]。雖然靶向治療藥物可顯著改善驅動基因陽性NSCLC患者的預后[6]，但靶向藥物耐藥后，部分患者仍需要接受傳統(tǒng)的含鉑類藥物的聯(lián)合化療。

免疫治療是一種新興的抗腫瘤治療手段，可改善晚期NSCLC患者的生存，然而，僅約20%的NSCLC患者能從該治療中獲益[7]。目前，驅動基因陽性NSCLC患者能否從免疫治療中獲益是熱點問題之一。NSCLC中的驅動基因與程序性細胞死亡蛋白1（programmed cell death protein 1,PD‐1）/程序性細胞死亡配體（programmed cell death ligand 1, PD‐L1）信號通路存在相互作用關系。研究數(shù)據(jù)[8‐11]顯示，免疫治療可使部分驅動基因陽性NSCLC患者獲益，提高患者的緩解率，并延長生存期。本文將對免疫治療在驅動基因陽性NSCLC患者中的應用進展進行綜述。

1 免疫檢查點抑制劑在EGFR突變NSCLC患者中的應用

1.1 EGFR突變與PD‐L1表達的關系 EGFR是上皮生長因子（epidermal growth factor, EGF）細胞增殖和信號傳導的受體。NSCLC中EGFR通路可以調控PD‐L1的表達。在NSCLC細胞中，增加EGFR的激酶活性可以激活下游的相關通路，并促進腫瘤的發(fā)生。EGFR可通過MAPK/p‐ERK1/2、ePI3K/Akt/mTOR和IL‐6/JAK/STAT通路來影響腫瘤發(fā)生發(fā)展[12]。研究[13]表明，EGFR通路可通過調控p‐ERK1/2p‐c‐Jun信號軸來促進腫瘤細胞PD‐1和PD‐L1的表達，進而介導腫瘤的免疫逃逸，促進腫瘤發(fā)展。Azuma等[14]對164個NSCLC患者術后組織標本進行免疫組化分析，結果顯示，EGFR突變與組織PD‐L1高表達顯著相關，EGFR突變是調控PD‐L1蛋白表達的一個獨立因素?？梢姡贜SCLC中，EGFR突變可以上調PD‐L1的表達。

1.2 免疫治療在EGFR突變NSCLC患者中的療效 在一項回顧性研究[15]中，PD‐1抑制劑在PD‐L1高表達的EGFR突變NSCLC患者中可取得較好的療效，17例有EGFR突變且伴有PD‐L1高表達的患者在接受PD‐1抑制劑治療后客觀緩解率（objective response rate, ORR）為29.4%，中位總生存期（overall survival, OS）達到26.4個月。但是，大部分臨床研究亞組分析結果顯示，單藥免疫治療EGFR突變NSCLC的效果并不理想。CheckMate012研究[16]顯示，納武利尤單抗治療的EGFR突變患者生存期明顯低于EGFR未突變患者［中位無進展生存期（median progression‐free survival,mPFS）：8.8個月 vs 1.8個月；中位總生存期（median overall survival, mOS）：未達到 vs 18.8個月］。在KEYNOTE‐001的研究[17]中，使用帕博利珠單抗（K藥）治療26例EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）耐藥的NSCLC患者的ORR僅為4%，中位OS為120 d。

對于EGFR突變的NSCLC患者，免疫單藥治療的療效有限，使得該部分患者在臨床上較少采用免疫治療，臨床上也并不推薦對驅動基因陽性患者首選免疫治療。但是，有研究結果顯示，免疫聯(lián)合治療在EGFR突變NSCLC中可取得較好的效果。IMpower150研究[8]是一項納入了1,202例NSCLC患者的多中心III期臨床試驗，共分為3個亞組：（A）ACP組：阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇；（B）BCP組：貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇；（C）ABCP組：阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+卡鉑+紫杉醇。在伴有EGFR突變的患者中，ABCP組的中位OS明顯高于BCP組（29.4個月 vs 18.1個月，HR=0.6）。在一項II期臨床試驗[18]中，40例EGFR突變的NSCLC患者在出現(xiàn)靶向藥耐藥之后，接受阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、培美曲塞和卡鉑治療后疾病控制率達到100%，患者的mPFS為9.4個月，1年OS率為72.5%，mOS尚未達到。免疫治療聯(lián)合EGFR靶向藥物在NSCLC的治療作用亦有報道。TATTON評估了PD‐L1抑制劑Durvalumab聯(lián)合奧希替尼在EGFR突變NSCLC患者中的效果[19]。結果顯示，TKI初治患者（11例）的ORR為70%；而在23例TKI經(jīng)治NSCLC患者中，T790M陽性突變患者的ORR達到67%，而T790M未突變患者的ORR僅為21%。一項開放標簽、多中心、多隊列、Ib期/II期研究[20]顯示，對于EGFR或ALK驅動基因突變的復發(fā)或轉移性非鱗NSCLC患者，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼展現(xiàn)出一定的臨床獲益，ORR為18.6%，1年OS率達到57.2%。在2020美國臨床腫瘤學會（American Society of ClinicalOncology, ASCO）上，國內(nèi)首個針對中國EGFR突變患者的前瞻性CT18研究，即特瑞普利單抗聯(lián)合化療用于EGFR‐TKI治療失敗的EGFR突變陽性T790M陰性晚期NSCLC患者II期研究進行了相關報道，ORR達到50.0%，總體人群PFS達7.0個月[21]。目前，一項在TKI耐藥的EGFR突變型轉移性非鱗狀細胞NSCLC受試者中進行的關于培美曲塞+鉑類化療聯(lián)合或不聯(lián)合帕博利珠單抗（MK‐3475）的隨機、雙盲、III期研究（KEYNOTE‐789）臨床研究仍處于進行之中，結果尚未公布。

總之，EGFR突變患者對免疫檢查點抑制劑單藥治療的反應較差，而免疫聯(lián)合治療方案可取得較好的療效，且患者耐受性較好，這種聯(lián)合治療的方法為EGFR突變患者的治療帶來了曙光，也是未來的研究方向之一。

2 免疫檢查點抑制劑在ALK陽性NSCLC患者中的應用

2.1 ALK融合與PD‐L1的關系 ALK也是NSCLC患者一個重要的驅動基因，陽性率為3%‐7%。有研究[14]報道，棘皮動物微管相關蛋白（echinoder mmicrotubule associated protein‐like 4, EML4）-ALK陽性的腫瘤細胞中PD‐L1表達水平較高，且EML4-ALK融合蛋白可上調腫瘤細胞中PD‐L1的表達，而調低EML4‐ALK后PD‐L1的表達有所下降，說明NSCLC中該融合蛋白可調控PD‐L1的表達水平。

2.2 免疫治療在ALK融合NSCLC患者中的療效 研究[22]顯示，在伴有ALK融合的NSCLC患者中，如果PD‐L1的陽性細胞表達率≥25%，免疫治療也會有一定的效果。對于ALK融合的肺癌患者，在接受TKI治療后，二線使用免疫治療后的效果差于野生型的患者[23,24]。但是，在有ALK融合的肺癌患者中，不論其PD‐L1的表達情況，一線使用免疫治療或使用TKI后二線使用免疫治療的患者的OS明顯低于使用化療的患者[10,25]。但隨后的研究[11]顯示，對于使用TKI藥物后出現(xiàn)進展且伴有ALK融合的患者，二線使用阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗及鉑類化療藥物，可延長患者的PFS。這些數(shù)據(jù)說明血管內(nèi)皮生長因子抑制劑聯(lián)合化療具有免疫調控作用，可以增強免疫治療的療效，并提高這類患者的OS。

因此，對于有ALK融合的NSCLC患者，免疫治療的效果有待進一步明確。但對于TKI治療失敗的NSCLC患者，免疫治療聯(lián)合化療可能會延長患者的OS，使患者OS獲益。

3 免疫檢查點抑制劑在KRAS突變NSCLC患者中的應用

3.1 KRAS突變與PD‐L1的關系 KRAS基因是NSCLC的另一個重要驅動基因，約20%的患者有KRAS基因突變，在吸煙的腺癌患者中更常見。KRAS基因突變可激活RAS‐GTP酶，并影響腫瘤的增殖、遷移和血管生成等。既往的研究結果[9,26]表明，NSCLC中KRAS突變可激活下游的相關通路并促進PD‐L1表達，進而產(chǎn)生免疫逃逸，影響腫瘤發(fā)展。來自我國的一項大型回顧性研究[27]分析了NSCLC患者組織中基因突變狀態(tài)與PD‐L1表達的關系，發(fā)現(xiàn)KRAS突變患者中PD‐L1表達陽性率為47.3%［腫瘤比例評分（tumor proportion score, TPS）≥1%］。Karatrasoglou等[28]研究亦證實NSCLC中KRAS突變與PD‐L1表達呈正相關?？梢?，NSCLC中PD‐L1的表達可受KRAS突變狀態(tài)調控，且兩者在組織層面上呈正相關。

3.2 免疫治療在KRAS突變NSCLC患者中的療效 目前，對于KRAS突變的患者，治療上通常采用化療聯(lián)合免疫或單免疫治療的方式，而KRAS基因狀態(tài)可以影響NSCLC患者對免疫治療的療效。Passiglia等[9]研究結果顯示，伴有KRAS基因突變的初治NSCLC患者可以從Nivolumab治療中獲益，但未突變的患者并沒有獲益。Amanam等[29]回顧性分析了60例NSCLC患者，其中大部分為IV期腺癌（87%），KRAS外顯子12突變（78%），接受免疫療法的患者（占20%）的mOS約為28個月，高于未接受免疫治療的患者（33個月vs 22個月，P=0.31）。而Dong等[26]指出，KRAS突變狀態(tài)與免疫治療效果的相關性比較復雜。KRAS突變合并其他不同類型基因突變可能會影響免疫治療療效，KRAS突變常見的共存突變包括TP53、STK11。一項回顧性研究[30]分析了免疫治療在174例KRAS突變肺腺癌患者中的效果，結論如下：如只有KRAS突變，患者對免疫治療會有更好的效果；KRAS/TP53雙突變的患者OS獲益最大（ORR約為30%），而KRAS/STK11雙突變的患者獲益最少，提示KRAS/TP53共突變是指導免疫治療的一個潛在預測指標。

從上述結果可以看出，NSCLC患者中KRAS基因與PD‐1信號通路的關系比較復雜，目前大部分學者認為KRAS突變患者PD‐L1表達更高，且KRAS突變患者較KRAS野生型NSCLC患者免疫治療的效果可能更好，KRAS突變可能是NSCLC免疫治療的一個重要預測指標，但目前仍缺乏大樣本前瞻性多中心研究進行驗證。

4 其他基因

其他相對少見基因包括RET、BRAF和ROS1等。RET基因主要編碼一個受體酪氨酸激酶，該基因主要重排形成融合基因KIF5B-RET，RET重排在NSCLC中的發(fā)生率約為12%，是一個致瘤靶點[31]。在129例RET重排的NSCLC患者中，二代測序（next generation sequencing, NGS）發(fā)現(xiàn)41.1%（53/129）的患者伴有其他基因的改變，其中TP53突變最為常見（20/53, 37.7%），且PD‐L1表達和腫瘤突變負荷（tumor mutation burden, TMB）水平與OS率無相關性，患者mPFS在化療、免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）和多靶點激酶抑制劑（multikinase inhibitors, MKIs）亞組之間無顯著差異（mPFS：3.5個月、2.5個月和3.8個月），其中采用免疫抑制劑治療的患者ORR僅為20%（2/10）[32]。

BRAF突變發(fā)生于1%‐2%的NSCLC患者中，包括V600E和非V600E類型的突變。一項研究[33]回顧性分析了30例BRAF突變患者對免疫治療的反應，其中A組為BRAF V600E突變（n=21），B組為BRAF非V600E突變（n=18），A組和B組的ORR分別為25%和33%，且PD‐L1的表達水平與療效之間無明顯相關性。有研究[34]報道，TP53可增強PD‐L1的表達水平，TP53突變的惡性腫瘤患者對免疫治療的應答可能更好。ROS1融合基因是NSCLC患者一種相對罕見的基因突變，免疫治療在ROS1融合陽性患者中的應用集中于個案報道[35]，其效果有待進一步研究。可見，免疫治療在以上少見基因突變狀態(tài)中的作用及機制目前仍不明確，未來需要更多的臨床研究對其進行探索。

5 TMB與PD-L1及驅動基因突變之間的關系

TMB是預測免疫檢查點抑制劑療效的重要標志物之一。在NSCLC患者中，PD‐L1表達和TMB的關系尚不完全肯定，既往的研究[36,37]報道兩者之間無相關性，但有研究[38,39]表明兩者之間存在一定的正相關。Yarchoan等[38]對9,887例NSCLC患者組織樣本進行了PD‐L1和TMB檢測，發(fā)現(xiàn)兩者之間呈弱正相關。Lamberti等[39]研究納入了421例NSCLC患者，使用NGS檢測了組織標本中PD‐L1的表達，發(fā)現(xiàn)TPS≥90%的患者有133例，而TPS<1%的患者有288例，PD‐L1高表達與TMB呈正相關（P<0.001）。因此，NSCLC中TMB和PD‐L1表達可能呈正相關，高表達TMB和PD‐L1的患者在未來也許可以作為一個單獨的亞群。

研究[40]發(fā)現(xiàn)，TMB在驅動基因陽性NSCLC患者中表達比較低。EGFR突變的NSCLC患者TMB相對較低，可能原因之一是EGFR突變的發(fā)生率在不吸煙患者人群中較高。另外，TMB在EGFR突變各亞型中也有差異，外顯子21L858R突變患者中TMB明顯高于外顯子19缺失或20插入突變的患者[41]。盡管ALK突變與PD‐L1表達沒有什么關系，但其的確與低TMB密切相關[42]。目前關于NSCLC中驅動基因與TMB的關系報道較少，需要更多的前瞻性研究來進行驗證。

6 驅動基因突變狀態(tài)預測免疫治療超進展

部分NSCLC患者在免疫治療期間會出現(xiàn)超進展（hyperprogression, HP）現(xiàn)象。HP是指惡性腫瘤反常加速生長，包括免疫治療后第一次評價時出現(xiàn)快速進展，腫瘤負荷相比基線增加>50%且腫瘤增長速度>2倍。免疫檢查點抑制劑治療后疾病HP的發(fā)生率為9%‐29%[43]，這類患者預后極差，中位生存時間僅為2個月‐5個月。研究[44,45]表明，免疫治療后發(fā)生HP的高危因素包括年齡、原發(fā)病灶的大小、肝臟或骨、CD39+CD8+T細胞等。Kato等[46]發(fā)現(xiàn)，EGFR基因改變可能與免疫HP有關，10例EGFR改變且發(fā)生進展患者中有2例患者的進展速度分別增加了36倍和42倍。然而，F(xiàn)errara等[47]發(fā)現(xiàn)，16例EGFR突變患者均未發(fā)生免疫HP。因此，EGFR突變與免疫HP之間的關系尚不清楚。

7 免疫治療聯(lián)合治療毒副作用分析

免疫治療聯(lián)合治療在部分驅動基因陽性NSCLC患者中可取得較好的效果，但免疫治療聯(lián)合TKI抑制劑是否會增加毒副作用是需要關注的問題之一。免疫治療聯(lián)合EGFR‐TKIs在肺癌中的毒副作用已有相關報道，免疫治療聯(lián)合靶向治療并沒有明顯增加毒副作用，患者耐受性可，僅有少部分患者出現(xiàn)嚴重毒副反應[20]。在2020 ASCO上，國內(nèi)首個針對中國EGFR突變患者的前瞻性CT18研究[21]，即特瑞普利單抗聯(lián)合化療用于EGFR‐TKI治療失敗的EGFR突變陽性T790M陰性晚期NSCLC患者II期研究，僅15%的患者出現(xiàn)與化療相關的惡心、嘔吐、白細胞下降等不良反應。

8 總結與展望

近年來，以PD‐1/PD‐L1抑制劑為主的免疫治療成為有希望治愈惡性腫瘤的治療方法，部分驅動基因陽性的NSCLC患者能從免疫治療中獲益。對于EGFR突變的NSCLC患者，單藥免疫治療效果欠佳，但免疫治療聯(lián)合模式可以很大程度地改善該部分患者的預后。對于有ALK融合的NSCLC患者，免疫治療聯(lián)合化療也有可能會延長患者的OS。而NSCLC患者中KRAS基因與PD‐1信號通路的關系相對比較復雜，KRAS突變型患者免疫治療的效果可能更好，伴隨突變也會影響免疫治療的療效。免疫治療聯(lián)合化療或聯(lián)合抗血管生成靶向藥物可提高其在驅動基因陽性NSCLC患者的有效率，延長患者的OS，且免疫聯(lián)合化療或靶向治療并未明顯增加毒副作用。

綜上所述，精準治療是未來NSCLC治療的一個重要方向，而精確地篩選出免疫治療如PD‐1/PD‐L1抑制劑的最大獲益人群患者是我們面臨的一個挑戰(zhàn)。未來需要進行一系列多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究對免疫治療療效預測標志物進行探索。