廖雪晶 張 雙 王奕方 康向東 王慶國

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院北京市重點實驗室，北京 100029

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）是指長時間酗酒而誘發(fā)的肝臟類疾病，其臨床病理發(fā)展過程逐漸加重，根據(jù)其肝纖維化的程度可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化3 種類型[1-2]。西醫(yī)治療ALD 不良反應(yīng)明顯，有一定局限性，中醫(yī)治療ALD在整體觀念的指導下，辨證施治、藥證相契。在避免不良反應(yīng)、提高患者生命質(zhì)量、有效減輕臨床癥狀等方面發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢[3-5]。王慶國教授，為北京中醫(yī)藥大學博士研究生導師，終身教授，第五批全國名老中醫(yī)，王慶國教授寄于醫(yī)林五十余載，臨床擅長辨治肝膽脾胃疾病，且效果突出，對ALD 治療見解獨到。王慶國教授認為ALD 以濕熱郁遏為標，肝郁脾虛是本，故治療時應(yīng)“清利濕熱，解毒退黃”以治其標，待濕熱解除后，再“疏利肝氣，健運脾土”以治其本，常用柴胡解毒湯及其加減類方，效果顯著。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺。現(xiàn)將王慶國教授運用柴胡類方治療ALD 的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 把握基本病機，謹守治療總綱

病因為本，證候為標，ALD 的發(fā)生也和其他疾病發(fā)生一樣，先有正氣內(nèi)虛、抵抗能力低下的內(nèi)在因素，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。王慶國教授認為本病中肝郁脾虛為本，過量飲酒，酒毒濕熱內(nèi)蘊，損傷脾胃，脾土受損，失其健運之機，氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，清濁相混，中土壅塞。土壅木郁，累及肝木，肝木無以疏泄，失其沖和條達，氣血不暢，日久則氣滯血瘀痰濁互博，結(jié)于脅下，引發(fā)本病。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》所論：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培……若中土虛，則木不升而郁?！?/p>

王慶國教授認為濕熱酒毒郁遏為標為本病發(fā)生的又一病機?！侗静萸笳妗诽岢觥熬啤越詿帷Ｈ繇э嫴还?jié)……濕熱生病，殆不堪言”的觀點。酒毒最易生濕化熱，且加之情志、體質(zhì)、飲食影響，濕熱酒毒隨病情進一步發(fā)展，膠結(jié)不化，蘊于中焦，日久濕熱更甚，酒毒更深，困遏脾土，壅塞肝膽。故曰“酒之傷人，濕而且熱”[6]。

ALD 的發(fā)生發(fā)展，責之于標本的共同作用，故臨床治療上應(yīng)明辨標本，以清熱利濕與疏肝健脾為治療大法。王慶國教授常以柴胡為主藥，以柴胡解毒湯為基礎(chǔ)方，并通過加減化裁為柴胡活絡(luò)湯、柴胡鱉甲湯等柴胡類方，清熱與利濕相合，調(diào)肝與理脾并重，共奏疏肝理脾、解毒利濕之功。本病肝郁脾虛為本，故常用柴胡、黃芩相配，疏散與清泄并行，樞機因而和暢；且肝病最易傳脾，解毒清熱之后當固脾胃，邪氣衰減之后當顧正氣。若一味祛邪，忽視后天，傷及正氣，則加生黃芪、炒白術(shù)、炙甘草等健補脾氣、培元補虛；濕熱蘊結(jié)為標，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫……濕熱兩合，其病重而速”，濕熱毒邪膠著難解之時，則加增入滑石、寒水石、生石膏等甘寒清解濕熱之品，濕去熱解。

2 中西互參，分期論治

在標本病機基礎(chǔ)之上，隨病理發(fā)展規(guī)律，疾病呈現(xiàn)階段性變化，中醫(yī)根據(jù)ALD 臨床表現(xiàn)、證候分型、病因病機等，將其分為初期、中期、末期，對應(yīng)“傷酒”“酒癖”“酒臌”三個階段[7-8]。王慶國教授認為，從“傷酒”到“酒癖”進而演變?yōu)椤熬齐钡倪^程，和酒精性脂肪肝向ALD 的發(fā)展是一樣的，應(yīng)根據(jù)疾病所處的不同臨床病理階段分析其病機演變，分期結(jié)合辨證治療ALD，但仍應(yīng)以疏肝健脾、利濕清熱為治療總綱，故治療不離柴胡類方。

2.1 初期病在氣分，治宜清熱利濕、調(diào)和肝脾

ALD 初期多為酒精性脂肪肝或輕型ALD，主要是乙醇本身和其氧化物通過多種途徑直接或間接損害肝臟正常的功能和結(jié)構(gòu)所致[9-11]。此階段臨床癥狀輕微，實驗室檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶輕微異常，可出現(xiàn)輕度黃疸[12-13]。王慶國教授將此期歸為“傷酒”范疇，病在肝胃。由于飲酒過多，濕熱酒毒內(nèi)蘊，氣血運行不暢，阻滯肝絡(luò)，肝氣失調(diào)，橫逆犯于脾土，脾氣失于健運，胃氣失于受納，中焦氣機受阻，氣機升降失常，而致“傷酒”之證。證見脘腹痞滿、納食不佳、脅肋脹痛、周身疲乏等。《諸病源候論》云“此由飲酒多食油燴之類……水氣與食結(jié)聚……所以成痞”[14]。

王慶國教授認為此期病在氣分，證屬酒毒濕熱蘊結(jié)，肝脾不調(diào)，以清熱利濕解毒、調(diào)和肝脾為主要治療方法，臨證多用柴胡解毒湯加減。藥物組成：柴胡10 g、黃芩10 g、茵陳30 g、風尾草30 g、土茯苓20 g、草河車15 g。方中柴胡疏肝解郁，清解肝膽邪熱；黃芩清熱利濕，保肝利膽；茵陳性行散，暢行內(nèi)外，能通利水道，逐濕從小便而去，濕去則熱無所倚，并隨濕而去，用于治療各類因濕熱結(jié)聚而發(fā)的諸多疾??；土茯苓清熱解毒，淡滲利濕，使?jié)駸嶂皬男”愣?；鳳尾草解毒利濕；草河車清熱解毒，止痛消炎，共為佐藥。且王慶國教授認為大量利濕解毒藥可降低轉(zhuǎn)氨酶，防止脂肪在肝細胞沉積，抑制肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)變形。

2.2 中期病在血分，治宜清熱利濕、化瘀通絡(luò)

ALD 初期未及時治療，隨病程發(fā)展，可引起肝細胞代謝障礙，引發(fā)炎癥、壞死等，導致酒精性肝炎[15-16]。臨床上認為此期對應(yīng)中醫(yī)學的“酒癖”，病在肝脾[17]。病因病機多因病程迅速發(fā)展，濕熱酒毒之邪不解，傷肝損脾，進一步影響氣機升降。氣滯、血瘀、痰濁或阻于腹部，或積于脅下，發(fā)為“酒癖”。證見脅下積塊、形體消瘦、面色萎黃或晦暗、納呆嘔惡、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等。明代朱橚《普濟方·積聚門》：“夫酒癖者，由飲酒多，食魚膾之類，腹內(nèi)痞滿，因而成渴，又飲水，水氣與食結(jié)聚，兼遇寒氣相加，所以成癖。氣停積于脾胃，脾胃得癖氣，不消化，故令宿食不消，腹內(nèi)脹滿，噫氣酸臭，所以謂之酒癖，宿食不消也?！?/p>

王慶國教授認為此期病在血分，應(yīng)盡早予以清熱利濕、化瘀通絡(luò)之法。因肝喜條達，主疏泄，氣機條達可促進血脈的運行；而肝可藏血，因此肝病恒多為氣血郁滯之病，治療當以涼血、活血為主，兼清利氣分濕熱。方用柴胡活絡(luò)湯加減。本方是在柴胡解毒湯基礎(chǔ)上加養(yǎng)血和血、活血通絡(luò)之品而成。藥物組成：柴胡10 g、黃芩10 g、茵陳30 g、鳳尾草30 g、土茯苓20 g、草河車15 g、當歸15 g、白芍20 g、澤蘭15 g、土元10 g、茜草15 g、煅牡蠣30 g、炙甘草10 g。方中當歸、白芍補血活血、斂陰柔肝；土元、茜草、澤蘭解毒清熱、散瘀活絡(luò)；煅牡蠣散結(jié)軟堅，炙甘草和中補脾，調(diào)和諸藥。諸藥合柴胡解毒湯，既可清熱利濕解毒、疏利肝膽，又可活血化瘀、疏肝通絡(luò)。王慶國教授指出，此階段是ALD 的關(guān)鍵階段，肝細胞發(fā)生炎癥和壞死，并逐漸向肝硬化過度，故阻斷疾病進一步發(fā)展是此階段治療關(guān)鍵。本方諸藥綜合，既可抗感染、抗炎，又可防止肝纖維增生、預防肝硬化。

2.3 末期氣血水互結(jié)，治宜滋陰柔肝、軟堅散結(jié)、活血化瘀

若酒精性肝炎治療不當、失治誤治，肝纖維化程度加重，最終會衍變?yōu)榫凭愿斡不藶锳LD 的終末階段[18-20]。此期和中醫(yī)學的“酒臌”相關(guān)，病在肝脾腎?？v酒不節(jié)，病情遷延，邪氣未退，正氣已衰，肝脾腎三臟俱損，氣滯、血瘀、痰濁、水濕日久不化，終成“酒臌”。證見脅下癥塊、疼痛拒按、腹部膨隆、青筋暴露、面色萎黃、四肢消瘦等?！恫痪蛹ぞ齐贰吧倌昕v酒無節(jié)，多成酒臌”。

王慶國教授指出此期氣、血、水互結(jié)，肝、脾、腎失調(diào)，本虛標實，正虛邪戀，治以滋陰軟堅、柔肝養(yǎng)胃、活血化瘀。因久用滲利水濕之品，傷陰在所難免。陰損腎陽，腎精無以蒸騰，腎氣難以化生，水精凝滯，聚而為水，從而形成陰精匱乏、瘀熱內(nèi)蘊、絡(luò)阻水停的局面。方用柴胡鱉甲湯。藥物組成：柴胡6～10 g、北沙參20 g、麥冬15 g、玉竹15 g、生地20 g、丹皮10 g、白芍20 g、土元10 g、茜草15 g、炙鱉甲20 g、煅牡蠣30 g、炙甘草10 g。方中柴胡疏肝理氣，引諸藥入肝經(jīng)；鱉甲、牡蠣軟堅散結(jié)；麥冬、玉竹、沙參、生地滋養(yǎng)肝胃之陰；丹皮、白芍涼肝柔肝；茜草、土元活血化瘀、通絡(luò)消積，炙甘草和中補脾，調(diào)和諸藥。本期患者肝腎陰虛明顯，而柴胡性升散外達，有截肝陰之勢，故柴胡用量一般應(yīng)在10 g 以下。王慶國教授認為此終末階段以抗肝硬化、保護肝細胞為要，本方可防止肝細胞進一步損傷壞死，且鱉甲、煅牡蠣等軟堅藥能有效抑制肝星狀細胞的“持久化”激活和增殖，阻止肝硬化發(fā)生。

2.4 揆度證候變化，靈活化裁

臨床應(yīng)用柴胡類方辨治ALD 應(yīng)辨證入微，注意隨癥加減，靈活化裁。若濕熱毒邪較重或肝火熾盛，則在柴胡類方的基礎(chǔ)上加金錢草、垂盆草、白花蛇舌草，清泄肝膽濕熱。且金錢草、垂盆草、白花蛇舌草中的黃酮類成分已經(jīng)被證實具有保肝抗炎、降轉(zhuǎn)氨酶、調(diào)節(jié)膽紅素等多重作用[21-25]。若濕熱毒邪更重，口渴喜飲，舌苔黃厚膩，則加生石膏、滑石、寒水石等，以加大清熱利濕，瀉火解毒之力；此三藥組合，即《溫病條辨》中的三石湯。用三石，寒能清熱，淡能滲濕，辛能散郁，甘能潤養(yǎng)[26]。三藥協(xié)同，清熱利濕，酒毒熱邪俱清。若肝區(qū)疼痛明顯者合用金鈴子散、丹參、赤芍、川芎等疏肝通絡(luò)、活血止痛；大便溏稀，脘腹脹滿而屬于脾氣不足者，加白術(shù)、茯苓、黨參等健脾益氣；兼中陽不足者，加干姜、桂枝、白術(shù)、黨參等溫補脾陽；小便黃、尿渾濁者，加虎杖、金錢草、車前草等清熱瀉火、滲利濕熱；轉(zhuǎn)氨酶居高不下者，加用五味子、垂盆草等；白蛋白降低、球蛋白升高、清蛋白和球蛋白比例倒置，重用土元、茜草；伴有黃疸者，合用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯等。

3 驗案舉隅

患者，男，37 歲，2018 年10 月就診于東城中醫(yī)院。主訴：平素嗜酒，肝區(qū)不適反復發(fā)作多年，加重1 周。刻下癥：肝區(qū)不適，有針刺感，連及脅肋，面黃，小便黃，脘腹脹滿，食少納呆，晨起泄瀉，疲乏無力，舌紅苔黃膩，脈弦滑。曾在北京302 醫(yī)院行肝穿刺，懷疑為ALD。在西醫(yī)建議下服用糖皮質(zhì)激素、美他多辛等藥物進行治療，有一定效果，但停藥即犯。血常規(guī)示：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶120 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶51 U/L。B 超示：膽囊毛糙，肝內(nèi)鈣化灶，中度肝損害。西醫(yī)診斷：酒精性脂肪肝。中醫(yī)診斷：傷酒，證屬肝郁脾寒，濕熱內(nèi)蘊。治法：疏肝溫脾，清熱利濕。處方：柴胡解毒湯、柴胡桂枝干姜湯合方加減。方藥：柴胡10 g、茵陳30 g、黃芩15 g、鳳尾草30 g、土茯苓40 g、桂枝8 g、干姜15 g、煅牡蠣15 g、酒大黃1 g、炒梔子6 g、雞內(nèi)金10 g、金錢草30 g、五味子10 g、石斛15 g、羌活3 g。14 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。

上方加減服用兩月余，復查谷丙轉(zhuǎn)氨酶37 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶40 U/L，彩超示：肝、膽、脾未見異常。余癥皆減。后囑其定期中藥調(diào)理以鞏固療效。

按語：由于ALD 患者病情錯綜復雜，病機并非一成不變，故臨床施治，首先需要抓住主要病機選定主方。此患者病在氣分，未及血分，兼見有脾陽虛象，屬肝熱脾寒證。故以柴胡解毒湯、柴胡桂枝干姜湯合方，疏肝溫脾、清利濕熱。患者平素嗜酒，酒毒濕熱之象顯著，小便黃赤，故加用金錢草解毒利濕清熱；患者面目發(fā)黃，黃疸之象顯著，故加梔子、酒大黃，利濕退黃；且酒大黃祛瘀通絡(luò)，可除脅肋不適；患者轉(zhuǎn)氨酶較高，故加五味子保肝降酶[27-28]；加煅牡蠣、雞內(nèi)金以助軟堅散結(jié)消石之功，預防膽汁淤積；患者病位雖仍在氣分，仍未傷陰，但恐濕熱有傷陰之虞，故加石斛滋陰清熱，補肝胃之陰，兼保肝利膽；《本草備要》中提及羌活善“搜肝風，泄肝氣”，故少佐羌活增強疏肝之效。患者晨起泄瀉、疲乏無力，脾寒之象明顯，故加桂枝、干姜溫脾和中。諸藥相合，濕熱酒毒之邪得清，肝膽氣機自調(diào)，脾陽得復，病邪自除。

ALD 為過度飲酒導致的慢性中毒性肝損傷，王慶國教授治療ALD 強調(diào)明辨標本，分清主次，本病以肝郁脾虛為本，酒毒濕熱蘊結(jié)為標，故以柴胡類方為主方，疏肝健脾、清利濕熱為治療主軸；其次，王慶國教授重視中西互參，隨病機推演，根據(jù)疾病不同階段不同證候特點，分期結(jié)合辨證治療：初期、中期疏肝健脾、清熱利濕為主，后期扶正祛邪、攻補兼施；最后，王慶國教授強調(diào)辨證入微，靈活化裁：依照具體證候不同，隨證加減特色用藥。