周卿云 崔 銀 顧小萍

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008

圍手術期過敏性休克是一種起病突然，損傷多個器官系統(tǒng)的嚴重過敏反應，若搶救不及時，患者往往因心血管和呼吸系統(tǒng)功能嚴重障礙而死亡。優(yōu)化圍手術期過敏反應的管理指南認為搶救過敏性休克的關鍵點在于及早診斷、及早使用腎上腺素，以及積極的液體復蘇；最新版心肺復蘇指南則強調了在復蘇期間持續(xù)監(jiān)測動脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓可能提高心肺復蘇（cardiac pulmonary resuscitation，CPR）的質量；此外，更加積極地進行胸外按壓以及目標溫度管理也是救治過程中不可忽略的重點。本文報道1 例成功搶救嚴重過敏性休克的搶救過程，并對相關指南文獻進行分析，提供一定的經(jīng)驗。

1 病例資料

患者，女，47 歲，體重指數(shù)24.46 kg/m2。因“左上腹部疼痛不適2 年”于2019 年4 月10 日就診于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院。既往體健，無其他基礎疾病，無藥物、食物過敏史。2017 年于外院行腔鏡下子宮肌瘤切除術，入院檢查無特殊。初步診斷為膽囊結石，胰腺囊性占位。擬在全身麻醉下行腹腔鏡下胰體尾切除術（備膽囊切除術）。

患者入手術室后心電監(jiān)護示心率（heart rate，HR）94 次/min，血壓（bloodpressure，BP）142/97mmHg（1mmHg=0.133 kPa），動脈血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）100%，體溫（temperature，T）36.5℃。吸氧后靜脈注射咪達唑侖2 mg、1%丙泊酚7 ml、芬太尼0.2 mg、維庫溴銨8 mg 麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。靜脈輸注2%丙泊酚16 ml/h，順式阿曲庫銨10 mg/h，右美托咪定12 μg/h，瑞芬太尼0.3 mg/h 維持麻醉。手術開始，切皮，建立氣腹，同時靜脈輸注抗生素頭孢曲松鈉（羅氏芬）。10 min 后發(fā)現(xiàn)患者BP 降至69/24 mmHg，靜脈注射麻黃堿6 mg 血壓未見改善，隨后降至28/16 mmHg，HR 70 次/min，呼氣末二氧化碳分壓30 mmHg。排除氣體栓塞、麻醉過深、缺氧、失血、心衰以及心律失常等可能因素，結合患者全身潮紅，可見成片皮疹，未見明顯出血點，氣道壓從21 cmH2O升高為34 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），考慮患者可能為過敏反應。立即停止抗生素輸注以及外科操作，靜脈注射地塞米松10 mg、氫化可的松100 mg，間斷推注腎上腺素10 μg、100 μg、1 mg并緊急呼救?；颊哐鲃恿W無改善，有創(chuàng)動脈血壓波形消失，立即行胸外按壓并改為手控通氣（30∶2），同時行冰帽低溫腦保護，每隔1 min 靜脈注射腎上腺素1～5 mg，去甲腎上腺素4 mg/h 泵注。血氣分析示：酸堿度（potential of hydrogen，pH）7.25，葡萄糖（glucose，Glu）7.9 mmol/L，乳 酸（lactic acid，Lac）4.6 mmol/L，碳酸氫根（bicarbonate，HCO3-）14.9 mmol/L，SpO293%。患者內(nèi)環(huán)境紊亂，乳酸升高，出現(xiàn)代謝性酸中毒，予以碳酸氫鈉糾正酸中毒。血壓改善不佳，加用垂體后葉素0.24 U/h，輔以液體復蘇維持血壓。氣管導管內(nèi)見淡紅色血性液體，予以吸引處理，電除顫3 次效果不佳，靜脈注射胺碘酮300 mg。5 min 后心臟復跳，腎上腺素1 mg/h、垂體后葉素0.24 U/h、去甲腎上腺素4 mg/h、多巴胺5 mg/h、多巴酚丁胺5 mg/h 泵注維持血壓。數(shù)秒后，患者再次心臟停搏，繼續(xù)予腎上腺素1～5 mg/min，阿托品1 mg靜注，再次電除顫，心臟復跳。復跳后約1 min 再次心腦驟停。繼續(xù)予以腎上腺素，阿托品，異丙腎上腺素2 μg 靜注，并行電除顫。10 min 后心臟復跳，此時BP 74/50 mmHg，HR 89 次/min，SpO281%。動脈血氣分析示：pH 6.97，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）110 mmHg，氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）55 mmHg，鉀離子（potassium，K+）2.7 mmol/L，鈣離子（calcium，Ca2+）1.14 mmol/L，Glu 20.1 mmol/L，Lac 15 mmol/L，HCO3-25.3 mmol/L，SO267%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）78 g/L。埃索美拉唑鈉（耐信）40 mg護胃，呋塞米（速尿）10 mg 改善肺水腫，補充碳酸氫鈉糾正酸中毒，輔以極化液保護心肌。心臟復跳后未再出現(xiàn)惡性心律失常，BP 維持在100/65 mmHg 左右；輔以肺保護通氣策略；調節(jié)體位為休克體位；補充白蛋白；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。復測動脈血氣：pH 7.12，PCO263 mmHg，PO251 mmHg，K+2.4 mmol/L，Ca2+0.98 mmol/L，Glu 26.1 mmol/L，Lac 15 mmol/L，HCO3-20.5 mmol/L，SO271%，Hb 10.5 g/L。共輸入晶體液3 250 ml，其中乳酸鈉林格500 ml，5%碳酸氫鈉750 ml，復方氯化鈉1 500 ml，極化液500 ml。共輸入膠體液3 000 ml，其中羥乙基淀粉2 000 ml，琥珀酰明膠1 000 ml。尿量為2 000 ml，出血量50 ml?；颊呱w征平穩(wěn)后，帶氣管插管轉入ICU 進一步治療?；颊咝g后當晚意識恢復，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。1 d 后停用血管活性藥物，2 d 后拔除氣管導管，出現(xiàn)感染、應激性潰瘍、急性肝損傷、急性腎損傷以及腦梗（左側側腦室后角低密度灶），經(jīng)過有效治療后均好轉。10 d后轉入普通病房，無明顯后遺癥，隨后康復出院。

2 討論

2.1 可疑過敏原

過敏性休克是一種嚴重的全身性過敏反應，可危及患者生命[1-2]，圍手術期過敏反應亦有相關報道[3-5]。本例患者在輸注抗生素10 min 后出現(xiàn)了血壓驟降的表現(xiàn)，立即給予升壓藥贏得了診斷時間。在排除其他可能因素后，因患者皮膚潮紅、成片皮疹，伴有氣道壓升高，考慮過敏性休克。鑒于患者發(fā)生過敏性休克時正在輸注抗生素，考慮過敏原可能是頭孢曲松鈉。研究表明，與頭孢曲松相關的嚴重過敏反應發(fā)生率為1%～3%[6]。曾有研究報道頭孢曲松皮試導致致死性過敏性休克[7]，甚至有術前皮試陰性然而術中發(fā)生過敏性休克的報道[8]。目前，頭孢菌素類藥物在使用前是否需要進行皮試尚存爭議，因為引發(fā)變態(tài)反應的半抗原-決定簇不明確，皮試符合率很低。此外，頭孢曲松皮試準確性較低，目前尚無足夠證據(jù)表明頭孢曲松皮試陽性或陰性結果能夠直接預測后續(xù)的變態(tài)反應[9-11]，所以沒有再進行皮試檢測過敏原。

2.2 指南解讀

澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學會、澳大利亞和新西蘭麻醉過敏小組聯(lián)合發(fā)布了優(yōu)化圍手術期過敏反應的管理指南[12]，認為搶救過敏性休克的關鍵點在于及早診斷、及早使用腎上腺素以及積極的液體復蘇。當皮膚癥狀與支氣管痙攣/低血壓同時出現(xiàn)即需考慮過敏；單純低血壓或心動過速，特別是在對血管加壓素無反應時需考慮過敏，心動過緩也可能是過敏的癥狀；支氣管痙攣或通氣困難可能是過敏反應的特征或唯一表現(xiàn)形式；沒有皮膚癥狀不能排除過敏，因為在血液循環(huán)恢復之前皮膚癥狀可能不會出現(xiàn)。如果出現(xiàn)心搏驟?；蚴菬o脈性電活動，應即刻實施CPR，抬高雙腿，補充2 L 晶體液并給予腎上腺素。積極進行液體復蘇管理是維持器官血供的重要步驟，則建議每隔1～2 min 給予一次腎上腺素，并迅速給予足夠的液體進行復蘇，治療不佳時盡早添加其他升壓藥。如果出現(xiàn)持續(xù)的低血壓，則建議輸注去甲腎上腺素和/或血管加壓素，同時給與胰高血糖素抵抗β 阻滯的作用。2020 年美國心臟協(xié)會發(fā)布的心肺復蘇與心血管急救指南強調了在復蘇期間持續(xù)監(jiān)測動脈血壓和呼氣未二氧化碳分壓可能提高CPR 的質量，此外，自主循環(huán)恢復后的患者救治需要密切注意氧合情況、血壓控制、經(jīng)皮冠狀動脈介入評估、目標溫度管理及多模式神經(jīng)預測[13]。

2.3 搶救成功原因分析

2.3.1 95 min 高質量的胸外按壓 第6 屆英國皇家麻醉學會指出，當收縮壓低于50 mmHg 時就應開始胸外按壓，并將這一閾值定義為顯著性低血壓[14-16]。復蘇協(xié)會共識上各大洲的專家也都傾向于將收縮壓低于50 mmHg 定義為心臟無脈性電活動[17]。研究表明，平均動脈壓低于50 mmHg 僅持續(xù)5 min 即與器官損傷高風險相關[18]。歐洲復蘇指南委員會認為給心臟仍在跳動的患者實施心肺復蘇不太會造成危害，但延遲診斷和實施CPR 會產(chǎn)生不利影響[19]。此外，呼氣未二氧化碳分壓是評價心排血量的可靠指標，也可能作為麻醉期間啟動胸外按壓閾值的參考[20]。本例患者在收縮壓小于50 mmHg后即開始胸外按壓，全程近95 min，高質量的按壓保證了重要臟器的血流灌注，患者最終能夠恢復自主循環(huán)。

2.3.2 早期目標溫度管理 美國心臟協(xié)會指南指出所有心搏驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷成人患者都應采取目標溫度管理（target temperature management，TTM）32～36℃至少維持24 h，同時在TTM 后繼續(xù)預防昏迷患者發(fā)熱，強調了心肺復蘇中低溫腦保護的重要性。國內(nèi)指南亦強調TTM 是目前唯一被證實可以有效改善患者生存率和神經(jīng)功能預后的干預措施[21-23]。原則上在不影響心肺腦復蘇的情況下應盡快行腦部降溫，1.0～1.5 h 內(nèi)降到所需溫度，溫度范圍為32～36℃，至皮層功能開始恢復，聽覺出現(xiàn)為止。本例患者在開始胸外按壓的同時即進行低溫腦保護，嚴格按照指南執(zhí)行降溫步驟，患者在復蘇后當晚神志清楚，可完成指令動作，出院時無明顯腦部后遺癥。

2.3.3 階梯式血管活性藥物的使用 階梯式的血管活性藥物使用也是本例患者搶救成功的重要因素。出現(xiàn)持續(xù)的低血壓時，給與腎上腺素連續(xù)輸注，因為過敏性休克時血管通透性增加，大量液體丟失于外周導致循環(huán)容量的嚴重不足，所以給予了額外的液體復蘇50 ml/kg。血壓改善不理想加用去甲腎上腺素和血管加壓素。

2.3.4 持續(xù)95 min 嚴格30∶2 手控通氣 過敏性休克時氣道壓升高，容易產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）。內(nèi)源性PEEP 可能是機械通氣患者發(fā)生無脈性電活動的一個重要病因。在CPR 時采用機械通氣容易導致過度通氣，殘氣量不斷增加，內(nèi)源性PEEP 不斷升高，阻礙靜脈回流，降低心排血量，嚴重者可造成呼吸心搏驟停[24-25]?；颊甙l(fā)生過敏性休克，回心血量嚴重下降，若采用機械通氣則可能導致內(nèi)源性PEEP 的產(chǎn)生，進一步使得回心血量以及心排出量減少，所以采用了30∶2 手控通氣以防止內(nèi)源性PEEP 的產(chǎn)生。

患者的心肺復蘇過程長達1.5 h，復蘇過程異常艱難，2 次心臟復跳后再次停搏，這可能是由于患者對頭孢曲松鈉高度敏感。在ICU 予以相應對癥治療后，患者并未產(chǎn)生明顯后遺癥，并最終康復出院。提示及早發(fā)現(xiàn)過敏性休克，及時行CPR 以及腦保護等治療，可以提高危重患者的搶救成功率以及治療效果。