李靈芝主任基于“肝主疏泄”理論從肝論治婦科病經(jīng)驗(yàn)

董自蕓，李靈芝，黃穎雯

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300000）

0 引言

肝作為人體五臟之一，其功能影響著人體健康。從古至今，從肝論治臨床疾病的醫(yī)家數(shù)不勝數(shù)，因此，我們對(duì)肝的功能認(rèn)識(shí)也越來越全面。李靈芝主任是天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余年，在診治婦科病上頗有建樹。李主任認(rèn)為肝主疏泄，能調(diào)暢全身氣機(jī)，氣行則血行，因此，若肝疏泄不和則易致氣血逆亂，氣滯則血瘀，從而導(dǎo)致女子經(jīng)、產(chǎn)、孕、乳等生理活動(dòng)紊亂。因此，“肝主疏泄”理論在婦科臨床應(yīng)用中有著重要的價(jià)值。

1 “肝主疏泄”理論的歷史源流

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》并無對(duì)于“肝主疏泄”的明確記載，但其理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]?！端貑枴吩唬骸巴潦栊埂渑K肝脾?！边@是第一次在古籍中出現(xiàn)“疏泄”這個(gè)說法，但其中僅提及了“土”的疏泄，并未明確將肝與疏泄聯(lián)系起來[3]，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來，“疏泄”便鮮少被提[4]。直至金元時(shí)期朱丹溪才再次在《格致余論·陽有余陰不足論》中提及：“司疏泄者，肝也?！辈⒏闻c疏泄相互聯(lián)系。后其弟子戴思恭整理朱丹溪之言時(shí)，歸納總結(jié)得出“肝為陽，主疏泄?！痹儆忻鳌ぱαS言：“腎主閉藏，肝主疏泄?！庇纱?，肝與疏泄的關(guān)系逐漸被后世醫(yī)家提及。直至清朝，喻嘉言提出“肝主謀慮，性喜疏泄”，完成了從《內(nèi)經(jīng)》的肝脾關(guān)系、朱丹溪等人的肝腎關(guān)系，到肝獨(dú)有生理功能的轉(zhuǎn)變。自此，“肝主疏泄”的理論也越來越完善[5]。

2 “肝主疏泄”在婦科病中的影響

2.1 “肝主疏泄”對(duì)婦科在生理上的影響

《婦人大全良方》中指出“女子以血為本”[6]，因此在女性生長發(fā)育過程中，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳無不以血為用。血液循行、津液輸布代謝等，皆有賴于氣的推動(dòng)和調(diào)控。肝氣疏泄，能調(diào)暢全身氣機(jī)，氣行則血行，遂調(diào)暢了血液的運(yùn)行[7]。由此不難看出，肝的疏泄功能能夠調(diào)暢氣機(jī)、通達(dá)血液。故而肝氣條達(dá)，胞宮才能保持正常的生理活動(dòng)。故而，肝主疏泄與女子密切相關(guān)，再有葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曾言:“女科病多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主……從左而起，女子以肝為先天也。[8]”指出女子本就比男子易于得病，尤其是在與生殖相關(guān)的方面，故亦印證了肝主疏泄對(duì)婦科在生理上的影響。

2.2 “肝主疏泄”對(duì)婦科病理上的影響

《知醫(yī)必讀·論肝氣》曰:“五臟之病,肝氣居多,而婦人尤甚”,體現(xiàn)了女子易出現(xiàn)氣機(jī)失調(diào),肝失疏泄的特點(diǎn)[9]。肝性剛，喜條達(dá)，如肝氣不得疏泄，則“木郁”而氣血失于調(diào)暢，沖任失調(diào)，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾生焉[10]?！吨嗅t(yī)大辭典》中言“肝主疏泄，太過與不及均為肝氣不和。癥見急躁易怒……婦女則乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)等……”因此，“肝主疏泄”對(duì)婦科在病理上的影響主要體現(xiàn)在兩方面：一是肝郁氣滯，疏泄失司，易致月經(jīng)后期、過少、痛經(jīng)、乳癖等疾??；二是肝火亢盛，疏泄太過，致血不循經(jīng)，常見月經(jīng)先期、量多、崩漏等。

2.3 “肝主疏泄”在婦科中的應(yīng)用

“肝主疏泄”理論近年來一直被提及，越來越被人重視，且關(guān)于這方面的理論研究也越來越多，目前在各科中都有廣泛應(yīng)用，同時(shí)在婦科病中的應(yīng)用也越來越普遍。如樓英[11]在《醫(yī)學(xué)綱目》中論述了月經(jīng)病的發(fā)生發(fā)展，其認(rèn)為婦人感情多為細(xì)膩，情志過極易可引起臟腑氣血逆亂，尤以肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)最為多見，繼而影響胞宮、沖任之藏瀉而發(fā)為月經(jīng)病。其善將疏肝理氣行滯之法與化濕、祛瘀等法相結(jié)合，用藥多以檳榔、木香、香附、川楝子等疏肝理氣行滯、調(diào)理氣機(jī)。徐榮齋先生[12]對(duì)帶下病的診治具有獨(dú)特見解，認(rèn)為女子以氣為用，以血為本，肝之疏泄，與女子的月經(jīng)、帶下等密切相關(guān)；且肝木乘土，肝氣郁結(jié)之時(shí)易致脾虛。徐老在治療上也注重從肝脾入手，常于健脾滲濕藥之基礎(chǔ)上，輔以柴胡、野菊花、綠萼梅、代代花等清肝之品。遲華基教授[13]認(rèn)為更年期綜合征發(fā)病的關(guān)鍵在于素性抑郁，肝失疏泄，氣血失調(diào)，故善用香附、柴胡。其中香附、柴胡，歸肝、膽經(jīng)，疏肝理氣解郁，調(diào)暢情志，加之香附素有“氣病之總司，女科之主帥”之稱。趙尚華教授[14]對(duì)乳腺疾病有獨(dú)到的見解，善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦有調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動(dòng)及內(nèi)分泌活動(dòng)的功能，而今人將其與肝主疏泄聯(lián)系在一起。因此可以得出，當(dāng)過大的壓力和情緒作用于人體，即肝于失疏泄時(shí)，會(huì)反饋于大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)的紊亂，則會(huì)引起多種乳腺疾病的發(fā)生。胡玉荃教授[15]認(rèn)為產(chǎn)后婦人氣血俱虛，肝氣疏泄無力，則衛(wèi)氣難以固攝營陰，故產(chǎn)后婦女常見自汗出，甚或氣陰虧虛而見盜汗；衛(wèi)氣不達(dá)，衛(wèi)外功能失常故產(chǎn)婦常見畏風(fēng)怕冷癥狀。故其用藥主歸肝經(jīng)，養(yǎng)肝體，益肝用?！案沃魇栊埂崩碚摎v經(jīng)了數(shù)千年，經(jīng)過了數(shù)百名中醫(yī)名家的臨床驗(yàn)證，現(xiàn)仍然廣泛應(yīng)用于臨床各科，可見其具有極高的實(shí)用性。李主任認(rèn)為肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，若肝疏泄不和則易致氣滯血瘀，故其治療婦科病方面，善于使用疏肝活血化瘀之品，從而使肝氣得疏, 肝體得榮, 肝陰得斂, 使疏泄有度，如柴胡、香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血柔肝，路路通疏肝活絡(luò)，桃仁破血化瘀等。

3 病案舉隅

魏某，女，42 歲。2020 年8 月23 日初診：訴乳房脹痛間斷發(fā)作1 年余。平素情志抑郁，納差，失眠多夢，二便尚可，舌紅苔白，脈弦細(xì)。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。月經(jīng)史：15 歲初潮，周期為28~30d，經(jīng)期5~7d，經(jīng)量適中，色暗，有血塊，無痛經(jīng)等不適。婚育史：G2P1，平素工具避孕。查體：兩側(cè)乳房腫塊、質(zhì)軟、推之可移、壓之不痛。B超提示：乳腺增生。診斷為乳癖，證屬肝郁氣滯，治療以疏肝解郁，散結(jié)止痛。予中成藥：小金膠囊1.2g Bid，中藥處方：北柴胡8g、當(dāng)歸15g、白芍15g、川芎15g、醋香附15g、熟地黃15g、桃仁15g、牡蠣30g、醋鱉甲15g、路路通15g、藕節(jié)30g、夏枯草15g、玉竹15g、黃芩片15g、陳皮10g、半枝蓮15g、川牛膝15g、炒麥芽30g、干石斛15g、密蒙花15g，14 劑，每日一劑，早晚飯后溫服。囑其按時(shí)休息，暢情志，忌食生冷、辛辣、油膩之物。2020 年9 月9 日二診，仍時(shí)有乳房脹痛，余同前述，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。此時(shí)患者肝得以疏泄，但氣血仍運(yùn)行不暢，治以行氣導(dǎo)滯，通絡(luò)止痛。繼予前方14 劑。三診：乳房脹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，未訴其他明顯不適，余同前述，舌淡苔白，脈細(xì)稍弦?；颊卟∏闇p輕，繼以疏肝，肝解郁，散結(jié)止痛。后間斷隨診，乳房脹痛消失。

按：乳癖即乳腺的一種良性增生性疾病。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的乳腺增生病相似。其特點(diǎn)是出現(xiàn)乳房疼痛，并伴有腫塊，腫塊推之可移，疼痛與腫塊受月經(jīng)周期及情志影響。近些年，一方面，女性在工作、學(xué)習(xí)的壓力增大，另一方面社會(huì)環(huán)境的壓力也在增大，遂易導(dǎo)致情志不遂，肝郁氣滯，阻于乳絡(luò)，氣不行則血絡(luò)不通，故致乳房腫塊、疼痛；肝郁化火，日久傷陰，心神不寧，情志不暢加重，終成惡性循環(huán)[16]。中醫(yī)認(rèn)為本病的治療關(guān)鍵為理氣，因肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，故應(yīng)以疏肝為主，輔以化痰散瘀等。該患者情志不舒，久郁傷肝，致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣滯血瘀，因而出現(xiàn)乳房脹痛，并形成腫塊。李主任認(rèn)為，此病止痛與消結(jié)乃治療之要點(diǎn)，結(jié)合患者病情，故治以疏肝解郁，散結(jié)止痛，方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，柔肝止痛，三藥并用，效果甚佳；路路通疏肝活絡(luò)；鱉甲、牡蠣、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)；桃仁破血化瘀；炒麥芽疏肝健脾，且有相關(guān)研究表明其能降低泌乳素；甘草調(diào)和諸藥，與白芍并用可以緩急止痛[17]。諸藥合用，共奏疏肝解郁，散結(jié)止痛之功效。

吳某，女，27 歲。2020 年6 月16 日初診：訴間斷痛經(jīng)3 年余?；颊?4 歲月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期為28~30d，經(jīng)期5~7d，經(jīng)量適中，色紅，無血塊，無痛經(jīng)等不適。末次月經(jīng)2020 年6 月10 日。3 年余前，因月經(jīng)來潮前參加大型考試而導(dǎo)致壓力過大，遂出現(xiàn)痛經(jīng)，多表現(xiàn)在經(jīng)前及經(jīng)期小腹脹痛明顯，經(jīng)后稍有緩解。此后3 年痛經(jīng)間斷反復(fù)發(fā)作，甚至影響日常工作及生活?，F(xiàn)精神，飲食，睡眠尚可，二便調(diào)，舌暗苔白，脈弦?；橛罚篏0P0，現(xiàn)工具避孕。診斷為痛經(jīng)，證屬氣滯血瘀，治以理氣活血化瘀。處方：當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁15g，紅花10g，柴胡15g，香附15g，郁金15g，麩炒枳殼15g，醋延胡索15g，白芍15g，烏藥15g，甘草片10g，7 劑，輔以微波及帶脈治療。2020 年6 月24 日二診：同前述，繼予前方，7 劑。囑其暢情志、忌辛辣，下次月經(jīng)來潮前一周就診。2020 年7 月1 日三診，患者處于經(jīng)前期，飲食稍差，睡眠尚可，舌暗苔白，脈沉弦，治以補(bǔ)腎助陽, 調(diào)肝活血化瘀，處方如下：川芎15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，白芍30 g, 熟地黃10 g,茯苓10 g, 菟絲子15 g, 續(xù)斷10 g, 山茱萸10 g, 山藥10 g, 柴胡15 g, 香附15 g, 牡丹皮15 g, 14 劑,水煎服, 每日1 劑, 早晚分服, 囑患者服至月經(jīng)來潮第3 天。后間斷就診，痛經(jīng)基本未再作。

按：痛經(jīng)是指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活的疾病。有關(guān)痛經(jīng)的記載，最早見于《金匱要略》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛……[18]”指出瘀血內(nèi)阻而致經(jīng)行不暢。本病的臨床特征是伴隨月經(jīng)周期而發(fā)作，故在用藥方面也可根據(jù)月經(jīng)周期而進(jìn)行加減變化。該患者出現(xiàn)痛經(jīng)之際是在考試之前，考慮情志內(nèi)傷為主要病因。李主任認(rèn)為患者思慮太過，肝失條達(dá)，沖任氣血郁滯，經(jīng)血不利，故而出現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛；又痛經(jīng)反復(fù)發(fā)作，心情抑郁不舒進(jìn)一步加重，氣郁日久而致氣血瘀滯，故辨證為肝郁氣滯血瘀。選用膈下逐瘀湯加減治療，收效頗佳。經(jīng)前期，著重維持陽長, 熟地黃、菟絲子、山茱萸、山藥補(bǔ)腎陽，填精，配伍柴胡、香附、白芍等調(diào)肝之品, 促進(jìn)疏泄如期, 經(jīng)血順勢暢泄而氣行瘀化, 則痛無所作。囑患者調(diào)暢情志，注意緩解緊張的情緒。

張某，女，32 歲。2020 年1 月3 日初診：訴產(chǎn)后乳汁自出半月余?；颊弋a(chǎn)后5 月, 心情抑郁，焦慮難眠, 乳汁自出, 伴有乳房脹痛, 口干口苦, 大便干, 小便黃。舌質(zhì)紅, 苔薄黃, 脈弦細(xì)?；橛罚篏2P2，否認(rèn)近1 年余性生活史。診為產(chǎn)后乳汁自出，證屬肝經(jīng)郁熱。治以疏肝解郁, 清熱斂乳。處方：柴胡15g, 當(dāng)歸l5g, 白芍15g, 白術(shù)l5g, 茯苓15g,郁金l5g, 香附15g，甘草10g, 牡丹皮10g, 梔子l0g,夏枯草15g, 牡蠣15g，酸棗仁15g。7 劑, 水煎服,每日1 劑，囑其調(diào)暢情志，注意休息。二診于2020年1 月15 日, 自述服藥后乳汁自出次數(shù)減少, 心情較之前好轉(zhuǎn)，繼予前方14 劑。后間斷就診，諸癥皆除。

按:哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁不經(jīng)嬰兒吸吮而自然流出者，稱“乳汁自出”。其病名始見于《諸病源候論》, 書中記載“產(chǎn)后乳汁溢候”, 但為生理性乳汁自出。本病的主要病機(jī)為胃氣不固，氣虛失攝；或肝經(jīng)郁熱，迫乳外溢。該患者產(chǎn)后氣血俱虛, 加之心情抑郁, 焦慮難眠，遂致肝郁迫乳外溢, 故乳汁自出；肝郁氣滯, 失于條達(dá), 遂致氣滯, 故乳房脹痛；郁而日久化熱，熱傷津液，故口干口苦, 大便干,小便黃。結(jié)合舌脈均可辯證為肝經(jīng)郁熱，選用丹梔逍遙散以疏肝解郁，清熱斂乳。方中柴胡、香附、郁金疏肝行氣解郁，牡丹皮、梔子清熱涼血，疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，夏枯草、牡蠣清熱平肝斂乳, 酸棗仁安神，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏疏肝解郁、清熱斂乳之功，使肝疏泄有度，而乳溢自斂。

4 結(jié)語

肝主疏泄目前在婦科臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，總結(jié)各家之言，其和女子經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳密切相關(guān)。肝喜條達(dá)、惡抑郁，因而情志因素與肝疏泄密切相關(guān)，導(dǎo)師認(rèn)為，情緒異常是致使肝失疏泄的主要因素，疏泄失常導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，因而氣滯血瘀，從而使女子經(jīng)、產(chǎn)、孕、乳等生理活動(dòng)紊亂。故臨床上疏肝解郁是治療婦科疾病的基本治法，為避免疏泄太過，在治療過程中可以輔以清熱，滋陰降火。