洪曉燕 趙家友 范志勇 吳 山

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州，510006； 2 廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州，510405)

急性腰扭傷，是指腰部肌肉、軟組織、韌帶、筋膜等發(fā)生的急性損傷，多見(jiàn)于搬運(yùn)重物時(shí)姿勢(shì)失當(dāng)或突發(fā)暴力傷害后，常伴有腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、骶髂關(guān)節(jié)紊亂等，臨床常見(jiàn)癥狀主要為腰部肌肉僵硬疼痛、腫脹及腰部功能活動(dòng)受限，甚者臥床難起，無(wú)法輾轉(zhuǎn)翻身[1]。既往研究顯示，推拿治療急性腰扭傷可以起到很好的鎮(zhèn)痛作用[2-3]，而正骨手法則療效出現(xiàn)快。嶺南林氏正骨手法是林應(yīng)強(qiáng)教授結(jié)合精武絕技與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，融會(huì)貫通，將傳統(tǒng)正骨手法加以改良后所創(chuàng)造的具有特色的正骨手法，其強(qiáng)調(diào)使用爆發(fā)力，緩慢扳法(理筋手法)與快速扳法(正骨手法)相結(jié)合，從而達(dá)到整復(fù)關(guān)節(jié)的目的[4-9]。臨床上將該手法用于治療急性腰扭傷具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的效果?，F(xiàn)從“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的理論探討該手法治療急性腰扭傷。

1 “骨錯(cuò)縫，筋出槽”的理論分析

1.1 “骨錯(cuò)縫，筋出槽”的中醫(yī)理論溯源 “骨錯(cuò)縫，筋出槽”為正骨推拿手法、理筋手法奠定了理論基礎(chǔ)，其最早由《仙授理傷續(xù)斷秘方》提出：“凡左右損處，只須相度骨縫，仔細(xì)捻捺忖度，便見(jiàn)大概?！盵10]

“骨錯(cuò)縫”一詞最早出現(xiàn)于清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中的“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)……”[11]在古代文獻(xiàn)中尚有“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者”“骨縫參差”“骨縫開(kāi)錯(cuò)”“骨縫疊出”與“骨縫裂開(kāi)”等表述。綜合古代文獻(xiàn)可以看出，“骨錯(cuò)縫”是指骨關(guān)節(jié)的間隙或相對(duì)位置發(fā)生了細(xì)微的變化，并引起疼痛及功能障礙[7]。在治療方面，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》提出“或有骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流未暢……惟宜推拿，以通經(jīng)絡(luò)氣血也”“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日持久，而骨縫即合”。

對(duì)于“筋出槽”，《仙授理傷續(xù)斷秘方》描述為“差爻”“縫縱”“乖縱”“偏縱”等?！秱拼蟪伞访枋鰹椤敖钣谐诳v、卷攣、翻轉(zhuǎn)、離合各門(mén)……”以及“或因筋急難于轉(zhuǎn)搖，或筋縱難運(yùn)動(dòng)……”綜合古代文獻(xiàn)可以看出，“筋出槽”是指筋的功能狀態(tài)、空間位置或形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生了異常的變化，并引起活動(dòng)受限[7]。在治療方面，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》指出“手法者，正骨之要?jiǎng)?wù)……當(dāng)先揉筋，令其和軟……”由此可知，“骨錯(cuò)縫”者當(dāng)以正骨復(fù)其位，“筋出槽”者當(dāng)以理筋調(diào)其結(jié)。

1.2 “骨錯(cuò)縫，筋出槽”的現(xiàn)代理論闡述 近年有國(guó)內(nèi)學(xué)者指出“骨錯(cuò)縫，筋出槽”是脊柱退行性病變疾病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)[12]，而早期已有學(xué)者肯定了“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的客觀存在。

傷科傳人魏指薪通過(guò)對(duì)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”古籍文獻(xiàn)的深入研究，于1958年提出了脫位的4種類(lèi)型：脫、扭、滑、錯(cuò)。其中，“扭”指的是關(guān)節(jié)的輕微移位，“錯(cuò)”則是指骨錯(cuò)縫，二者只是程度上輕重的差別，而后葉衍慶于1962年通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋并論證了骨錯(cuò)縫的客觀存在，指出臨床上常常碰到癥狀十分明顯的患者，但其卻無(wú)明顯的影像學(xué)改變，該部分患者通過(guò)正骨推拿手法治療后癥狀往往得到明顯改善，由此可見(jiàn)，中醫(yī)所謂錯(cuò)縫(即錯(cuò)位)，雖然利用影像學(xué)檢查手段無(wú)法捕獲到證據(jù)，但在臨床上卻是事實(shí)[11]。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對(duì)“筋出槽”作出明確論述的當(dāng)推骨科專家馮天有，他指出，“筋出槽”即是局部軟組織因受跌、撲、扭、閃、沖撞、碾壓而使解剖位置產(chǎn)生細(xì)微變化。李國(guó)衡則在此基礎(chǔ)上提出，“筋出槽”是指損傷時(shí)軟組織發(fā)生形態(tài)、空間的改變從而影響了活動(dòng)功能。

由此可見(jiàn)，從現(xiàn)代理論的角度出發(fā)，“骨錯(cuò)縫，筋出槽”更多的是強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)、軟組織所發(fā)生的功能性病變，包括了形態(tài)上(影像學(xué)證據(jù))和空間上(功能活動(dòng)受限)的改變。

1.3 “骨錯(cuò)縫”與“筋出槽”之間的關(guān)系 《素問(wèn)·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛?！笨梢?jiàn)，在生理上，筋骨之間關(guān)系密切，因此，在病理上，二者也會(huì)相互影響，換句話說(shuō)，“骨錯(cuò)縫”的發(fā)生可能與“筋出槽”有關(guān)，而“筋出槽”也可能與“骨錯(cuò)縫”有關(guān)。因此，不管是骨錯(cuò)縫還是筋出槽，皆屬于筋骨力學(xué)失衡的范疇[13]。

2 急性腰扭傷的發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制 脊柱是人體的中軸，為承重的支柱結(jié)構(gòu)，臨床上急性腰扭傷常見(jiàn)于下腰段，以腰骶部、骶髂關(guān)節(jié)處最為常見(jiàn)，常常有卒然暴力史，如扛抬重物、突然扭轉(zhuǎn)牽拉等，使脊柱的整體杠桿作用產(chǎn)生強(qiáng)大的壓力或拉力，進(jìn)一步導(dǎo)致腰椎所附著的肌肉、筋膜、韌帶遭受損傷，同時(shí)，由于腰部活動(dòng)超過(guò)其所能承受的范圍，致使椎間小關(guān)節(jié)受到過(guò)度牽拉或扭轉(zhuǎn)，最終引起骨節(jié)錯(cuò)縫或滑膜嵌頓，二者均可使脊柱筋骨力學(xué)失衡，最終導(dǎo)致了脊柱運(yùn)動(dòng)受限。

嶺南林氏正骨流派認(rèn)為，脊柱的穩(wěn)定性主要體現(xiàn)在2個(gè)方面：1)脊柱靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)即脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要指脊柱的自身結(jié)構(gòu)，如椎體、椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)囊、韌帶及筋膜；2)脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)即脊柱外源性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要是指椎旁肌肉系統(tǒng)的收縮能力及神經(jīng)對(duì)于椎旁肌肉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和控制[14]。而急性腰扭傷作為脊柱病變之一，其發(fā)病機(jī)制在于脊柱力學(xué)失衡，即脊柱的動(dòng)靜態(tài)結(jié)構(gòu)失衡。

2.2 中醫(yī)病因病機(jī) 急性腰扭傷歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰部傷筋”“損傷腰痛”“瘀血腰痛”“閃腰”“疝氣”等范疇。對(duì)于本病的病因病機(jī)及癥狀，《金匱翼》曰：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之……若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重是也?！笨梢?jiàn)，急性腰扭傷的病因主要包括瘀血、氣滯、脈阻3個(gè)方面，病機(jī)主要為腰部損傷致使局部肌肉拘急，氣血阻滯，脈絡(luò)不通，不通則痛[15]。

嶺南林氏正骨流派認(rèn)為，脊柱靜態(tài)平衡中椎體屬于中醫(yī)學(xué)“骨”的因素，而椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)囊、韌帶及筋膜則屬于“筋”的因素；脊柱動(dòng)態(tài)平衡中的肌肉也屬于“筋”的因素[14]。因此，急性腰扭傷屬于中醫(yī)學(xué)“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的范疇，具體表現(xiàn)：急性腰扭傷可因腰椎小關(guān)節(jié)受到牽拉或扭轉(zhuǎn)致骨節(jié)錯(cuò)縫而發(fā)病，這屬于“骨錯(cuò)縫”；尚因?yàn)檠蹈街g帶、筋膜、肌肉的牽拉或撕裂而發(fā)病，這屬于“筋出槽”。

3 “骨錯(cuò)縫，筋出槽”對(duì)林氏正骨手法治療急性腰扭傷的啟發(fā)

3.1 急性腰扭傷的診斷與治療 本病常常有卒然暴力史，如扛抬重物、突然扭轉(zhuǎn)牽拉等，臨床表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛，局部腫脹，肌肉痙攣、緊張，活動(dòng)受限，甚至臥床不能起，查體有明確的壓痛點(diǎn)，可觸及肌肉痙攣、“筋結(jié)點(diǎn)”，脊柱后伸運(yùn)動(dòng)受限，脊柱?？上蚪?cè)側(cè)彎等。

嶺南林氏正骨流派認(rèn)為，急性腰扭傷的脊柱動(dòng)靜態(tài)結(jié)構(gòu)失衡與“骨錯(cuò)縫，筋出槽”相關(guān)，所以，治療急性腰扭傷要從恢復(fù)脊柱動(dòng)靜態(tài)結(jié)構(gòu)平衡入手，則必須從“骨錯(cuò)縫，筋出槽”的思路出發(fā)，其治療的關(guān)鍵在于正骨和理筋——利用正骨手法使病變部位周?chē)能浗M織產(chǎn)生位移，以緩解對(duì)關(guān)節(jié)的牽拉作用，從而糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，加上理筋手法松解粘連，以進(jìn)一步恢復(fù)腰椎的生理功能[8]。

3.2 急性腰扭傷手法治療的時(shí)機(jī) 結(jié)合臨床，我們發(fā)現(xiàn)“骨錯(cuò)縫”與“筋出槽”常常同時(shí)發(fā)生，有學(xué)者提出，“骨錯(cuò)縫”的發(fā)生會(huì)伴有不同程度的“筋出槽”，而“筋出槽”的發(fā)生卻不一定伴有“骨錯(cuò)縫”[11]。因此，急性腰扭傷手法治療的時(shí)機(jī)十分重要。

對(duì)于僅僅有“筋出槽”的患者，一般不提倡使用正骨手法，而是通過(guò)理筋手法使緊張的肌肉、筋結(jié)點(diǎn)等松解，加上中藥外敷或內(nèi)服，可以起到理想的鎮(zhèn)痛作用[16]。

對(duì)于“骨錯(cuò)縫”的患者，則首選正骨手法，配合理筋手法松解局部軟組織，可以迅速緩解疼痛，糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛是由無(wú)菌性炎癥所致，炎癥增生會(huì)引起組織間的粘連、攣縮，炎癥細(xì)胞的壞死會(huì)釋放一些致痛物質(zhì)，從而引起劇烈疼痛；急性腰扭傷患者的早期劇烈疼痛，往往與這種無(wú)菌性炎癥相關(guān)[17]。我們通過(guò)長(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)，急性腰扭傷早期的無(wú)菌性炎癥一方面與直接暴力牽拉扭傷相關(guān)，一方面與錯(cuò)位關(guān)節(jié)刺激周?chē)浗M織相關(guān)，后者往往呈持續(xù)性加重，在保證患者可以配合的情況下，此時(shí)通過(guò)正骨手法可以糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位，緩解軟組織粘連，配合理筋手法可以緩解肌肉痙攣，使局部肌肉松弛，進(jìn)而促進(jìn)肌肉血液循環(huán)暢通，減輕椎間盤(pán)和神經(jīng)根的壓力，從而促進(jìn)炎癥吸收和水腫消退，減輕疼痛的程度并縮短疼痛的時(shí)間。另外，對(duì)于單純“骨錯(cuò)縫”引起的疼痛，正骨手法可以起到立竿見(jiàn)影的效果。

臨床上需要通過(guò)判斷是否存在“骨錯(cuò)縫”來(lái)選擇正骨的時(shí)機(jī)，我們常常借助影像學(xué)的幫助，然而從現(xiàn)代理論出發(fā)，“骨錯(cuò)縫”往往體現(xiàn)的是功能性病變，因此在影像學(xué)上很難尋找到證據(jù)，為此我們一般采用局部觸診法進(jìn)行判斷，包括局部肌肉觸診、局部壓痛點(diǎn)觸診、局部腰椎棘突觸診等，為我們提供客觀查體依據(jù)。

3.3 手法及作用

3.3.1 理筋手法——林氏經(jīng)筋彈撥手法 林氏經(jīng)筋彈撥手法是林應(yīng)強(qiáng)教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得，該手法相比于傳統(tǒng)理筋手法，更能有效地松解粘連并恢復(fù)肌肉、軟組織的正常解剖位置，從而調(diào)整脊柱的動(dòng)靜態(tài)失衡。經(jīng)筋彈撥手法強(qiáng)調(diào)找到痛點(diǎn)或病灶陽(yáng)性點(diǎn)等處的“筋結(jié)點(diǎn)”，通過(guò)對(duì)該處的經(jīng)筋線進(jìn)行按、揉、點(diǎn)、推、彈撥等，配合力量由輕到重，做到剛?cè)嵯酀?jì)，以達(dá)到“筋舒”的目的。

3.3.2 林氏正骨手法 1)墊枕背伸定點(diǎn)按壓法：墊枕背伸定位按壓法使腰椎處于后伸位，讓目標(biāo)節(jié)段處于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)極限，強(qiáng)調(diào)直接施力于病變部位，使目標(biāo)節(jié)段處于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)極限，可減少手法應(yīng)力隨脊柱呈鏈接傳遞，避免非病變脊柱節(jié)段受額外應(yīng)力負(fù)荷，以快速恢復(fù)椎體正常位置[18]，在臨床上主要應(yīng)用于腰椎小關(guān)節(jié)的前后錯(cuò)位以及關(guān)節(jié)滑脫的治療，尤其適用于L1-5關(guān)節(jié)錯(cuò)位。見(jiàn)圖1。

圖1 墊枕背伸定點(diǎn)按壓法

2)立體定位斜扳法：立體定位斜扳法最大的特點(diǎn)在于懸空上身，保持腰椎治療部位向一側(cè)彎曲，與床面成夾角(此時(shí)腰椎軸線與骨盆垂線在側(cè)位上偏離)，從而最大限度地減少周?chē)侵委煵课粚?duì)腰椎旋轉(zhuǎn)作用力的緩沖作用，在運(yùn)用爆發(fā)力的作用下，能更精準(zhǔn)地作用于治療部位，通過(guò)松動(dòng)椎體上下關(guān)節(jié)突，松解軟組織粘連，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)位[19]。根據(jù)立體定位斜扳法的三維結(jié)構(gòu)作用，臨床上常用于糾正腰椎小關(guān)節(jié)側(cè)方錯(cuò)位，尤其適用于L4-5以及S1關(guān)節(jié)錯(cuò)位。見(jiàn)圖2。

圖2 立體定位斜扳法

3)林氏提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法：提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法的重點(diǎn)在于當(dāng)腰椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)后，通過(guò)懸空上半身，使患者的軀干旋轉(zhuǎn)力最大限度地作用在腰椎下部，再運(yùn)用“爆發(fā)力”一次性糾正椎體錯(cuò)位。該手法既有斜扳作用，又有定位和牽引作用，能極大地緩解臨床癥狀，對(duì)其他無(wú)關(guān)部位的損傷降到最小，能減少并發(fā)癥[7]，且能有效作用于目標(biāo)節(jié)段并刺激深部肌群[20]，尤其適用于L4-5以及S1混合型腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位。見(jiàn)圖3。

4 小結(jié)

嶺南林氏正骨流派認(rèn)為急性腰扭傷的治療機(jī)制在于“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，其治療方法重在理筋手法與正骨手法并用，以期恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡，正所謂“骨正筋柔”：林氏經(jīng)筋彈撥法對(duì)于肌肉的緊張、僵硬有著很好的松解作用，尤其對(duì)于“筋結(jié)點(diǎn)”效果更明顯；林氏正骨手法則以爆發(fā)力為特點(diǎn)，快速糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，理筋手法與正骨手法并用，恢復(fù)了脊柱動(dòng)靜態(tài)平衡，達(dá)到了筋骨力學(xué)平衡。臨床上重點(diǎn)在于掌握手法治療的時(shí)機(jī)以及選擇正骨的類(lèi)型，才能從根本上解決“骨錯(cuò)縫，筋出槽”。