脊柱“骨錯縫、筋出槽”研究現(xiàn)存問題的思考

張英杰 劉元梅 唐樹杰

1 缺乏統(tǒng)一疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)界雖然對“骨錯縫、筋出槽”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)涵義有相對統(tǒng)一的認(rèn)識，但并沒有統(tǒng)一的“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。張明才等[4]嘗試制定了頸椎病的“骨錯縫、筋出槽”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并未形成共識。建議制定統(tǒng)一的“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便今后進(jìn)行規(guī)范的基礎(chǔ)或臨床研究。

2 “骨錯縫”研究廣泛開展，“筋出槽”研究相對滯后

骨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變?nèi)菀淄ㄟ^影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，因?qū)Α肮强p”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)含義有比較統(tǒng)一的認(rèn)識，通過動物實驗、有限元技術(shù)等造模亦相對容易，因此針對“骨錯縫”的基礎(chǔ)或臨床研究已經(jīng)廣泛開展。然而，盡管“筋”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)涵義已經(jīng)明確，它不僅包括肌肉、筋膜、韌帶……甚至還包括神經(jīng)、血管等[5]，但是不管從影像學(xué)研究，還是動物與有限元造模都存在一定困難。故目前為止，國內(nèi)針對“筋出槽”的基礎(chǔ)或臨床研究開展較少。這一領(lǐng)域研究相對滯后，多數(shù)停留在理論推測層面，缺少客觀依據(jù)。翁文水[6]研究發(fā)現(xiàn)，外傷等原因所致肌肉、肌腱以及周圍神經(jīng)輕微移位，可影響周圍軟組織與骨關(guān)節(jié)的功能；而周圍軟組織與骨關(guān)節(jié)功能障礙，繼而通過神經(jīng)反射引起肌張力改變，形成惡性循環(huán)；“筋出槽”實質(zhì)上是軟組織錯位。然而，這一結(jié)論仍是在他人研究成果基礎(chǔ)上的理論推測，有待學(xué)界認(rèn)可。

3 學(xué)界重“骨錯縫”，輕“筋出槽”

3.1 中醫(yī)臨床“筋出槽”更普遍

中醫(yī)骨傷學(xué)認(rèn)為，“骨錯縫”必定伴隨不同程度“筋出槽”，而“筋出槽”并不一定兼有“骨錯縫”[3]。這一論述，恰恰反應(yīng)了“筋出槽”比“骨錯縫”更具臨床普遍性，因而臨床實踐中，治“筋”比治“骨”更具臨床價值。再者，中醫(yī)骨傷學(xué)素來強(qiáng)調(diào)“筋骨并重”，這一重要原則決定了無論臨床還是基礎(chǔ)研究，“筋出槽”都不容忽視。

3.2 單純手法治療脊柱退變性疾病療效欠佳

脊柱退變性疾病的發(fā)生與椎間盤退變以及由此所致的脊柱穩(wěn)定性改變密切相關(guān)。脊柱退變性疾病的發(fā)生發(fā)展就是一個“骨錯縫，筋出槽”發(fā)生發(fā)展的過程。手法治療脊柱退變性疾病，就是一個矯正“骨錯縫，筋出槽”的過程[7]?！肮清e縫，筋出槽”影響脊柱內(nèi)源性與外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，但手法治療對脊柱外源性穩(wěn)定影響甚小[8]，臨床研究也證實單純手法治療脊柱退變性疾病復(fù)發(fā)率較高[9-10]。

3.3 “三亞系模型”理論重肌肉鍛煉與中醫(yī)重“筋”鍛煉高度契合

關(guān)于脊柱穩(wěn)定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論很多，其中與“骨錯縫，筋出槽”理論最接近，并且最能闡述非手術(shù)治療脊柱退變性疾病作用機(jī)理的是Panjabi提出的核心穩(wěn)定概念和“三亞系模型”理論[11]。Panjabi認(rèn)為，脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)包括被動亞系(椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突等)、主動亞系(核心運(yùn)動肌、核心穩(wěn)定肌)與神經(jīng)控制亞系；一個亞系功能減退可通過另外兩個亞系功能增加來代償，以維持脊柱穩(wěn)定?！叭齺喯的Ｐ汀崩碚撝械谋粍觼喯?、主動亞系與中醫(yī)骨傷學(xué)“骨錯縫，筋出槽”理論中“骨縫”“筋”的概念高度契合。Panjabi[12]研究證實，在脊柱運(yùn)動范圍中存在一個中性區(qū)域，在此區(qū)域內(nèi)，脊柱活動受到的阻力較小，椎體間容易發(fā)生位移；在此區(qū)域外，脊柱活動受到的阻力明顯增大，椎體間不易發(fā)生位移。中性區(qū)域內(nèi)脊柱的穩(wěn)定是在神經(jīng)控制亞系調(diào)節(jié)下，主要由主動亞系完成，被動亞系的穩(wěn)定作用較弱[13]。而脊柱退變性疾病的發(fā)病與腰部肌力下降有互為因果的密切關(guān)系[14-15]。諸多研究顯示，脊柱退變性疾病存在姿勢控制障礙和肌肉協(xié)調(diào)異常，表現(xiàn)為核心穩(wěn)定肌群激活延遲以及核心運(yùn)動肌群代償性增加，這種病理狀態(tài)癥狀消失后仍持續(xù)存在[16-18]。核心穩(wěn)定訓(xùn)練不僅能明顯緩解癥狀，還可改善肌肉協(xié)調(diào)性、增強(qiáng)核心肌肌力，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[9-10]。這表明肌肉鍛煉是治療脊柱退變性疾患不可缺少的重要措施，這一點同中醫(yī)骨傷學(xué)所強(qiáng)調(diào)的“動靜結(jié)合，筋骨并重”不謀而合。中醫(yī)骨傷學(xué)素來強(qiáng)調(diào)功能鍛煉，而功能鍛煉首先是“筋”的鍛煉。因此可以理解為：脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)是在“腦”(腦為元神之府)的統(tǒng)領(lǐng)下，由“骨縫”與“筋”共同構(gòu)成。在生理條件下，脊柱的穩(wěn)定主要由“筋”維持，“骨縫”的作用較弱；脊柱退變性疾病的發(fā)病與“骨錯縫，筋出槽”密切相關(guān)，其中“筋”的功能減退是主要因素。這樣就完善了“骨錯縫，筋出槽”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理，并強(qiáng)調(diào)了“筋出槽”在脊柱退變性疾病發(fā)病中的重要性，為以“筋”為靶點治療脊柱退變性疾病提供了理論依據(jù)。

3.4 筋對維持脊柱穩(wěn)定較骨縫更重要

盡管國內(nèi)已經(jīng)認(rèn)識到脊柱“骨錯縫，筋出槽”與功能鍛煉之間的緊密關(guān)聯(lián)，但是在“骨錯縫”與“筋出槽”二者辯證關(guān)系方面，“筋出槽”的重要性常被忽視。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，從生理方面講，“筋”對維持脊柱的穩(wěn)定性比“骨縫”具有更重要的作用；從病理方面講，脊柱退變性疾病發(fā)病與“筋出槽”關(guān)系更為密切；從治療方面來講，“筋”是比“骨縫”更重要的治療脊柱退變性疾病的靶點。

4 重手法治標(biāo)，輕中藥內(nèi)服治本，忽視功法治療

手法治療脊椎退變性疾病的現(xiàn)狀是有效率高，但患者生活質(zhì)量差、復(fù)發(fā)率高[9-10]。這是因為，手法雖然可以在治療的瞬間糾正“骨錯縫”，改善腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡，卻不能立刻改變“筋”的生物力學(xué)特征，即手法治療不可能立刻使“筋”變得強(qiáng)壯，即使“筋出槽”的狀態(tài)暫時得以矯正，也缺乏維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定的長期機(jī)制，而機(jī)體的自身修復(fù)則需要一個較長的過程[8]。實際上，脊柱“骨錯縫，筋出槽”有其深層次的原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎虧虛、寒濕阻絡(luò)是脊柱退變性疾病的主要病理機(jī)制，為本；“骨錯縫，筋出槽”則是局部病理變化，為標(biāo)[19]?；凇皹?biāo)本兼治”理論，在“骨錯縫，筋出槽”理論指導(dǎo)下，對脊柱退變性疾病不僅采用手法治標(biāo)，更要采用中藥內(nèi)服等以治本。再者，中醫(yī)學(xué)功能訓(xùn)練的方法繁多，太極拳、五禽戲、八段錦、導(dǎo)引術(shù)等都是強(qiáng)筋健骨的良好功法，在手法治標(biāo)的同時，將中藥內(nèi)服、各種功法納入治療體系，并從核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各類整脊療法中汲取營養(yǎng)[20]，以豐富“骨錯縫，筋出槽”理論的內(nèi)涵及以其為理論基石的治療體系。但是，這一點卻往往被忽略，多數(shù)骨傷科醫(yī)生通常強(qiáng)調(diào)手法的即時效應(yīng)，卻忽視中醫(yī)中藥扶正祛邪以及輔助練功治療。

5 小結(jié)

針對現(xiàn)存問題，應(yīng)當(dāng)制定統(tǒng)一的脊柱“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)“筋出槽”現(xiàn)代機(jī)理研究，強(qiáng)調(diào)“筋出槽”在脊柱退變性疾病中的作用，不斷豐富脊柱“骨錯縫、筋出槽”理論的內(nèi)涵及治療體系，抓住重點，標(biāo)本兼治。脊柱“骨錯縫、筋出槽”既是結(jié)構(gòu)異常，更是功能改變[3]。中醫(yī)學(xué)疏于解剖而長于整體功能的調(diào)整，故針對脊柱“骨錯縫、筋出槽”現(xiàn)存問題，不僅要從解剖學(xué)和生物力學(xué)的角度探討，更應(yīng)基于中醫(yī)整體觀念從整體功能的角度進(jìn)行思考，才能獲得更多啟示。