張婉瑩，陶群山，魏驊

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012）

當(dāng)前“看病難、看病貴”問題依舊是擺在廣大人民群眾和政府面前的難題。為了解決這一問題，“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。支付制度改革一直是各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是國務(wù)院衛(wèi)生體制改革過程中的重大決策部署。對于醫(yī)保而言，建立一種能約束醫(yī)療行為、破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付方式，對優(yōu)化資源配置、構(gòu)建醫(yī)療分工新格局、重建醫(yī)療服務(wù)利益機(jī)制有重要作用[1]。

自2018年國家醫(yī)療保障局成立后，醫(yī)保支付方式改革成為其重要改革任務(wù)之一。當(dāng)前我國主要的醫(yī)保支付方式處于按項(xiàng)目付費(fèi)向DRGs付費(fèi)改革的過程中，再混合使用其他支付方式的支付制度。但是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為導(dǎo)致的不合理費(fèi)用增長仍然較多，并且過于注重總體宏觀費(fèi)用的控制，改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、不合理用藥以及提高醫(yī)療價(jià)值的目標(biāo)尚未達(dá)到，甚至導(dǎo)致了新的問題[2]。不同醫(yī)保支付方式會(huì)對各醫(yī)保主體的行為產(chǎn)生不同的影響。所以，為了尋找該現(xiàn)象的背后邏輯，本文基于博弈論，選取具有代表性的按項(xiàng)目付費(fèi)與按DRGs付費(fèi)兩種支付模式下醫(yī)院、患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的博弈行為進(jìn)行分析，并對影響其行為的因素進(jìn)行探究，為今后的醫(yī)保支付方式改革提供思路。

1 文獻(xiàn)綜述

近60年，DRGs 被世界各國成功地引進(jìn)并作為管理工具應(yīng)用于醫(yī)保支付管理和醫(yī)療績效評價(jià)中。實(shí)踐證明DRGs對醫(yī)保付費(fèi)制度改革的成功功不可沒，因此我國醫(yī)保付費(fèi)改革也將DRGs 作為重點(diǎn)研究方向。1967年，F(xiàn)etter首次在美國用DRGs統(tǒng)計(jì)住院費(fèi)用和時(shí)間的差別，又從單一病種逐漸擴(kuò)散到復(fù)雜的疾病，最終形成了完整的DRGs 體系[3]。20世紀(jì)90年代初，牡丹江等城市開始了DRGs 在國內(nèi)的首次實(shí)踐，并逐步被推廣到其他城市[4]。在我國新醫(yī)改的進(jìn)程中，明確要把醫(yī)保支付改革作為調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理使用的重要工具[5]。但是對于不同醫(yī)保支付方式的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保方控費(fèi)的實(shí)際效果，不同的學(xué)者有不同的看法。醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響主要有預(yù)算管理、成本管理和績效管理3 個(gè)方面[6]。劉小魯[7]認(rèn)為，在價(jià)格上限管制下，總額預(yù)付制對過度醫(yī)療的約束效果減少，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療方推諉患者情況的發(fā)生。姜立文等[8]認(rèn)為，DRGs 付費(fèi)推動(dòng)醫(yī)院從粗放擴(kuò)張發(fā)展向精細(xì)化管理發(fā)展，減少了不必要的醫(yī)療成本。醫(yī)院也可能為了節(jié)省成本使用價(jià)格低廉的醫(yī)療物資、減少必要的檢查項(xiàng)目、不使用昂貴的治療技術(shù)，從而降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，損害了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者的健康權(quán)益[9]。當(dāng)前學(xué)者們對于醫(yī)保支付方式的研究大多聚焦在付費(fèi)機(jī)制與控費(fèi)效果方面，對于影響各醫(yī)療保險(xiǎn)主體行為的影響因素分析比較少。

方法方面，目前使用博弈論分析醫(yī)療保險(xiǎn)各方博弈的研究比較豐富。許燕等[10]從基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納主體利益最大化的角度對農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中三方的利益關(guān)系進(jìn)行博弈分析，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和管理問題成為農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移困難的重要原因。于微微等[11]在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的博弈分析中把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)作為主要影響因素，提出通過道德約束、制度約束等途徑來控制道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的建議。同樣是考慮把道德風(fēng)險(xiǎn)作為影響因素，胡西厚等[12]分析了醫(yī)療供方與參保城鎮(zhèn)居民患者及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的博弈?；⒗萚13]把利益相關(guān)者理論與博弈論結(jié)合，構(gòu)建4 階段動(dòng)態(tài)博弈模型，研究患者行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。孫淑慧等[14]在構(gòu)建政府衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、患者三方演化博弈模型時(shí)考慮患者受情緒控制時(shí)的配合策略對分級診療體系建設(shè)的影響作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不高時(shí)，理性的患者會(huì)選擇不配合。但是關(guān)于醫(yī)保支付方式不同主體的博弈很少涉及不同支付方式之間的比較，特別是關(guān)于三方之間的博弈。

醫(yī)保支付方式方面有大量學(xué)者進(jìn)行了研究，對各種支付方式的作用機(jī)制和效果研究比較詳實(shí)，為本文奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，也讓本文找到了正確的研究方向。但是目前關(guān)于按項(xiàng)目付費(fèi)和DRGs付費(fèi)下不同主體之間的比較還不是很充分。所以，本文從博弈論的角度出發(fā)，分別比較按項(xiàng)目付費(fèi)和DRGs 付費(fèi)下醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間選擇的影響因素進(jìn)行比較分析，從而找到影響醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者選擇的主要因素，并尋找改進(jìn)策略、為政策制定者提供思路與方向。由于我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性，保、患雙方主要通過誘導(dǎo)患者需求和保障約束醫(yī)院供給這兩種方式形成“?；己现\”，共同對醫(yī)院診療行為形成制約[15]，故在此不作討論。

2 研究方法

由于醫(yī)療領(lǐng)域市場存在壟斷和信息不對稱，具有壟斷能力的醫(yī)院沒有降低成本的內(nèi)在動(dòng)力，傾向于增加病床周轉(zhuǎn)率等擴(kuò)大增量的方式來提高自身效益，從而導(dǎo)致“過度醫(yī)療”[16-17]。政府針對以上情況的干預(yù)措施為按照平均成本定價(jià)，從而避免壟斷造成的福利損失，但是醫(yī)院仍然沒有降低成本的內(nèi)在激勵(lì)[2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)此時(shí)會(huì)縮短患者住院時(shí)間等措施來“縮減醫(yī)療”[18]，損害患者的切身利益。不同支付方式下各個(gè)群體間不同反應(yīng)體現(xiàn)了利益相關(guān)主體之間的博弈與協(xié)調(diào)，利益沖突是影響每種支付方式下主體決策的關(guān)鍵因素，解決這一沖突關(guān)鍵在于理清不同支付方式下各個(gè)主體之間的利益關(guān)系。故本文對兩種支付模式下醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方進(jìn)行博弈分析，從而更好地探究兩種醫(yī)保支付方式下的博弈結(jié)果、梳理影響因素。

2.1 博弈模型的假設(shè)

假定①：選定醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院與患者三方作為“理性經(jīng)濟(jì)人”的博弈主體?；诩俣ǎt(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)追求“效用最大化”，爭取將醫(yī)保基金最大化程度的利用，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨兩個(gè)策略，分別是“寬松監(jiān)管”和“嚴(yán)格監(jiān)管”。醫(yī)院在博弈的過程中追求“利潤最大化”，但又因?yàn)槠渚哂泄嫘?，所以在博弈過程中有兩種策略，分別為“積極診療”和“消極診療”，“消極診療”在DRGs 情況下表現(xiàn)為“縮減醫(yī)療”，在按項(xiàng)目付費(fèi)情況下表現(xiàn)為“過度醫(yī)療”?；颊咴谏r(shí)產(chǎn)生醫(yī)療需求，作為“理性經(jīng)濟(jì)人”追求診療支出“效用最大化”，如果患者在選擇就診與否的過程中了解到診療費(fèi)用可能過高或診療效果不理想，患者就會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)策略：“積極就診”和“拒絕就診”。

假定②：DRGs情況下醫(yī)院的收益為Ra，按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)院的收益為Rb；醫(yī)保方的收益為Rc；患者就診時(shí)的收益為Rh；DRGs 額外監(jiān)管成本為Cd；DRGs下患者成本為Cpd；按項(xiàng)目付費(fèi)患者成本為Cpx。

假定③：醫(yī)院不積極診療（縮減醫(yī)療/過度醫(yī)療）時(shí)的額外收入為Re，因不積極診療受到的懲罰為Lt，因不積極診療造成的醫(yī)保浪費(fèi)金額為Lw；患者被不積極診療受到的損失為Lp；縮減醫(yī)療/過度醫(yī)療時(shí)保方損失為Lf。

具體指標(biāo)及含義見表1。

表1 各博弈指標(biāo)及其含義Table 1 The index used in game and its meaning

3 結(jié)果分析

根據(jù)以上關(guān)于博弈模型的假設(shè)，可以得到根據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的博弈模型得出兩者之間的混合策略納什均衡。在混合策略納什均衡下，每個(gè)決策參與者都會(huì)同一時(shí)間內(nèi)對另外的參與者的策略做出最優(yōu)的選擇。但是在相同的假設(shè)下，醫(yī)院以自身利益最大化為目的，重視短期利益，患者只能作為被動(dòng)接受方，所以二者的博弈為非均衡博弈。

3.1 按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈

在按項(xiàng)目付費(fèi)制度下，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有以下4 種博弈行為組合。醫(yī)院選擇積極診療，同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)可能會(huì)選擇嚴(yán)格監(jiān)管，也可能會(huì)選擇寬松監(jiān)管，醫(yī)院選擇消極診療，同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇嚴(yán)格監(jiān)管或者寬松監(jiān)管。具體博弈模型見表2。

表2 按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈Table 2 The game between hospitals and medical insurance institutions when fee-for-service

現(xiàn)在假設(shè)醫(yī)院選擇積極診療的概率是p，選擇消極診療的概率是1-p，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇嚴(yán)格監(jiān)管的概率是q，選擇寬松監(jiān)管的概率是1-q?？梢缘玫揭韵率找婧瘮?shù)：

按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)院的收益函數(shù)q*為

R1=p*[Rb*q+Rb*（1-q）]+（1-p）[（Rb+Re-Lt）*q+（Rb+Re）*（1-q）]

R1對p求偏導(dǎo)，使結(jié)果=0，求得：

q*=Re/Lt

按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益函數(shù)p*為

R2=q*[（Rc-Cx）*p+（Rc-Cx+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R2對q求偏導(dǎo)解，使結(jié)果=0，求得：

p*=（Lt-Cx）/Lt

3.2 DRGs下醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈

在DRGs 支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)有4 種策略組合。當(dāng)醫(yī)院選擇積極診療，同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可能會(huì)選擇嚴(yán)格監(jiān)管，也可能寬松監(jiān)管；當(dāng)醫(yī)院選擇消極診療，同時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可能選擇嚴(yán)格監(jiān)管或?qū)捤杀O(jiān)管。假設(shè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院選擇不同策略的概率同3.1，得到以下博弈模型（表3）。

表3 DRGs下醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈模型Table 3 The game model between hospitals and medical insurance institutions under DRGs

按DRGs付費(fèi)模式下醫(yī)院的收益函數(shù)q*為：

R3=p*[Ra*q+Ra*（1-q）]+（1-p）[（Ra+Re-Lt）*q+（Ra+Re）*（1-q）]

R3對p求偏導(dǎo)，使結(jié)果=0，解得：

q*=Re/Lt

按DRGs付費(fèi)模式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益函數(shù)p*為

R4=q*[（Rc-Cd）*p+（Rc-Cd+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R4對q求偏導(dǎo)，使結(jié)果=0，解得：

p*=（Lt-Cd）/Lt。

3.3 按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院與患者之間的博弈

在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院與患者之間有4 種博弈策略。當(dāng)醫(yī)院選擇積極診療，患者同時(shí)可以選擇積極就診或拒絕就診。當(dāng)醫(yī)院選擇消極診療，患者同樣可以選擇積極就診或拒絕就診（表4）。

表4 按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)院與患者之間的博弈Table 4 The game between hospitals and patients when feefor-service

假設(shè)醫(yī)院選擇積極診療的概率為p，選擇消極診療的概率為1-p，患者選擇積極就診的概率為r，選擇拒絕就診的概率為1-r。得到以下收益函數(shù)：

醫(yī)院選擇積極診療時(shí)的期望收益為：E1=Rb，選擇消極診療時(shí)的期望收益為E2=Rb+Re-Lt，當(dāng)E1>E2 時(shí)，醫(yī)院會(huì)選擇積極診療，可得Rb>Rb+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，當(dāng)Lt>Re，醫(yī)院會(huì)選擇積極診療策略，當(dāng)Lt

患者選擇積極就診時(shí)的期望收益E3=p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp），患者選擇拒絕就診時(shí)的期望收益為E4=0，當(dāng)E3>E4，即p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp）>0 時(shí)，患者會(huì)積極到醫(yī)院就診。解得p>（Cpx-Rh+Lp）/Lp。

3.4 DRGs下醫(yī)院與患者之間的博弈

在DRGs 付費(fèi)模式下，醫(yī)院會(huì)選擇積極診療或消極診療。同時(shí)，患者可以選擇積極就診或拒絕就診。對于醫(yī)院和患者選擇的概率假設(shè)同“3.3”；對于醫(yī)院與患者選擇策略的概率假設(shè)同3.3，可以得到以下博弈模型（表5）：

表5 DRGs下醫(yī)院與患者之間的博弈Table 5 The game between hospitals and patients under DRGs

醫(yī)院選擇積極診療時(shí)的期望收益為E1=Ra，選擇消極診療時(shí)的期望收益為E2=Ra+Re-Lt，當(dāng)E1>E2 時(shí)，醫(yī)院會(huì)選擇積極診療，可得Ra>Ra+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，當(dāng)Lt>Re，醫(yī)院會(huì)選擇積極診療策略，當(dāng)Lt

患者選擇積極就診時(shí)的期望收益E3=p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp），患者選擇拒絕就診時(shí)的期望收益為E4=0，當(dāng)E3>E4，即p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp）>0 時(shí)，患者會(huì)積極到醫(yī)院就診。解得p>（Cpd-Rh+Lp）/Lp。

4 博弈結(jié)果分析

4.1 醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)

從醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈結(jié)果可以看出，不論是按項(xiàng)目付費(fèi)還是按DRGs 付費(fèi)的情況下，醫(yī)院選擇診療策略時(shí)都會(huì)受Re和Lt的影響。當(dāng)Re越大，即醫(yī)院因消極診療獲得的收入越高，醫(yī)院獲得的收益越高；當(dāng)Lt越小，即醫(yī)院因消極診療受到的懲罰越小，醫(yī)院獲得的收益越高。按項(xiàng)目付費(fèi)的條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇博弈策略時(shí)主要受到Cx和Lt的影響。當(dāng)Cx增加，即按項(xiàng)目付費(fèi)下監(jiān)管成本增加，此時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益會(huì)減少；當(dāng)Lt增加，即醫(yī)院因消極診療受到的懲罰增加，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益會(huì)增加。在按DRGs 付費(fèi)條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益主要受Cd和Lt的影響。當(dāng)Cd增加，即DRGs下醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本越大，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益越??；當(dāng)Lt增加，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)收到的因醫(yī)院消極診療的懲罰越多，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益越大，雖然DRGs 的監(jiān)管成本會(huì)使醫(yī)保機(jī)構(gòu)付出的成本增加，但是當(dāng)醫(yī)院消極診療，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)得到一筆額外收入使收益增加。

4.2 患者與醫(yī)院

不論是按項(xiàng)目付費(fèi)還是按DRGs 付費(fèi)，醫(yī)院在與患者的博弈過程中，影響醫(yī)院選擇策略的主要因素都是Lt與Re，即醫(yī)院因消極診療受到的懲罰與醫(yī)院因消極診療獲得的收入，當(dāng)Lt>Re，醫(yī)院為患者積極診療的收益會(huì)更多，當(dāng)Lt

4.3 不同支付方式造成結(jié)果的不同

從以上博弈結(jié)果可以看出，不同支付方式對博弈結(jié)果的影響的不同之處主要體現(xiàn)在醫(yī)院層面。

在醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈中，醫(yī)院的收益函數(shù)為q*=Re/Lt；與患者的博弈中，當(dāng)Lt>Re醫(yī)院會(huì)選擇積極診療，但是不同的支付方式會(huì)造成其內(nèi)涵不同。在按項(xiàng)目付費(fèi)下，Re是醫(yī)院人為增加可能不必要的診療項(xiàng)目從而提高醫(yī)院收入，這使醫(yī)保機(jī)構(gòu)在相同的報(bào)銷比例下多支出了大量不必要的報(bào)銷費(fèi)用，從而浪費(fèi)了醫(yī)?；?，這也是長期以來患者“看病難、看病貴”的主要原因；在按DRGs付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院有可能為了控制費(fèi)用增加Re而慎用新技術(shù)和開展新項(xiàng)目，出現(xiàn)推諉危急重癥患者等危害患者權(quán)益的現(xiàn)象，或縮短住院時(shí)間讓患者提前出院，致使醫(yī)院診療效果達(dá)不到預(yù)期[19]。Lt是醫(yī)院被醫(yī)保機(jī)構(gòu)懲罰的費(fèi)用，在按項(xiàng)目付費(fèi)下，對醫(yī)院是否過度醫(yī)療的判斷比較困難，監(jiān)管時(shí)容易判斷錯(cuò)誤，所以這筆費(fèi)用的大小主要受醫(yī)保機(jī)構(gòu)q的影響，q越大，醫(yī)院因消極診療受到的懲罰也就越嚴(yán)重。在按DRGs付費(fèi)的條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為病種固定了定額的診療費(fèi)用，醫(yī)院會(huì)選擇節(jié)省醫(yī)療支出從而賺取醫(yī)?；鹋c診療費(fèi)用之間的差額，Re表現(xiàn)為醫(yī)院為節(jié)省醫(yī)療支出時(shí)過度減少的部分，此時(shí)醫(yī)院會(huì)冒著比較大的道德風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)來獲取這部分利益。于此同時(shí)，按DRGs 付費(fèi)會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到更為嚴(yán)格的監(jiān)管，所以Lt也會(huì)較高，醫(yī)院會(huì)因?yàn)橐?guī)避風(fēng)險(xiǎn)的考慮降低選擇消極診療的概率。

此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在保證處罰力度的前提下，提高醫(yī)保監(jiān)管的審核覆蓋面和成功率，就能降低過度醫(yī)療的發(fā)生率[20]。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)監(jiān)管成本Cx沒有按DRGs 付費(fèi)時(shí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本Cd高，監(jiān)管覆蓋面也沒有DRGs 高，這可能是導(dǎo)致按DRGs付費(fèi)控費(fèi)效果比較明顯的原因。

5 討論與建議

5.1 討論

本文以博弈論為基礎(chǔ)，分別構(gòu)建了按項(xiàng)目付費(fèi)和DRGs 付費(fèi)下醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的博弈模型，分析其博弈行為和影響其行為的因素。博弈結(jié)果表明：

（1）醫(yī)院消極診療創(chuàng)造的額外收入越大，醫(yī)保機(jī)構(gòu)罰款越少，醫(yī)院越會(huì)放棄其自身公益性而做出逐利行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保更多的是通過協(xié)商而非平等談判的方式[21]，不管是什么付費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能被動(dòng)地接受改革過程帶來的影響[22]。醫(yī)院本身存在逐利性來維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)院只能通過擴(kuò)大增量的方式提高利潤，DRGs付費(fèi)的改革改變了這一現(xiàn)象，短期內(nèi)確實(shí)控制了醫(yī)保費(fèi)用的增長，但是又變相的導(dǎo)致醫(yī)院為了自身利益只能降低單個(gè)患者的醫(yī)療成本。

（2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本是影響其監(jiān)管強(qiáng)度的主要因素，但是加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管會(huì)增加其罰款收入。醫(yī)保機(jī)構(gòu)是支付制度的制定者，同時(shí)也肩負(fù)著監(jiān)管的責(zé)任。醫(yī)保的監(jiān)管受到層層阻礙，從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRGs付費(fèi)，加大了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本，但是不應(yīng)該成為監(jiān)管懈怠的借口。

（3）當(dāng)預(yù)估到到醫(yī)院就診對自身健康利大于弊時(shí)，患者就會(huì)選擇積極就診。這種利益的考量大部分是基于患者的心理因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者長期固有的信息不均等現(xiàn)象，加之某些病種下按項(xiàng)目付費(fèi)和DRGs 付費(fèi)對患者的影響微乎其微，患者可能不理解醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療成本的目的而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和聲譽(yù)造成誤解，這就導(dǎo)致醫(yī)患不信任，醫(yī)患矛盾增大，患者不敢到醫(yī)院就診。

5.2 建議

在以上博弈結(jié)果的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和政府分別提出以下建議。

（1）DRGs 支付對醫(yī)院提出了精細(xì)化管理要求[23]，不僅要注重效率，又要注重質(zhì)量。這就要求醫(yī)院應(yīng)注重成本管理，加大對醫(yī)保藥品和耗材的管理，節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)院還需積極提升自身醫(yī)療水平，才能贏得更多患者的信任，增強(qiáng)患者的“獲得感”，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體價(jià)值。醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變其經(jīng)營理念，減少逐利動(dòng)機(jī)，降低逐利行為的發(fā)生[15]。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)人員的職業(yè)道德培養(yǎng)，注重單位公益文化氛圍的培養(yǎng)，加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷。

（2）推行多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)改變監(jiān)管思維，讓不同的支付方式優(yōu)勢互補(bǔ)，綜合發(fā)生作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要節(jié)省監(jiān)管成本，開源節(jié)流，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范化管理。做好政策實(shí)施的后續(xù)跟進(jìn)措施，加強(qiáng)與醫(yī)院之間的信息溝通，避免醫(yī)療信息不對稱的現(xiàn)象，建設(shè)一個(gè)完全的醫(yī)保支付方式信息考核體系，定期對醫(yī)院進(jìn)行考核，對不合規(guī)行為絕不姑息，加大處罰力度。對于定期內(nèi)沒有出現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)院給與獎(jiǎng)勵(lì)，少次違規(guī)的醫(yī)院給與記錄，多次違規(guī)的醫(yī)院給與重罰，并向社會(huì)公布其行為，增大醫(yī)院違規(guī)行為的成本[12]。

（3）由于醫(yī)院與患者之間信息不對稱，在博弈中處于弱勢地位，長此以往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾繼續(xù)擴(kuò)大。因此，政府需要做好醫(yī)保支付方式相關(guān)知識的宣講，讓居民了解到醫(yī)保機(jī)構(gòu)從支付方式上節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用的決心，提升居民自身健康意識，理解醫(yī)院診療行為的出發(fā)點(diǎn)，監(jiān)督醫(yī)院行為。