家庭支持和社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/h1>
2022-12-09 08:04:10譚麗萍
廣西醫(yī)學(xué) 2022年20期
周 靜 范 瑜 譚麗萍 鄒 康 袁 泉
(郴州市第一人民醫(yī)院1 關(guān)節(jié)外科，2 脊柱外科，3 護(hù)理部，湖南省郴州市 423000)
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)疾病的有效治療方法，術(shù)后預(yù)防跌倒可有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生[1]。睡眠是保證患者精神和活力的關(guān)鍵。研究表明，睡眠障礙可增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠質(zhì)量越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。目前關(guān)于家庭支持和社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未見報(bào)告。本研究引入家庭支持和社會(huì)支持兩個(gè)變量，分析睡眠質(zhì)量對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用，旨在為制訂預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒的方案提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的217例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)滿足全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，且為首次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；(3)無凝血功能障礙；(4)依從性良好，可配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；(2)合并精神疾病；(3)意識(shí)模糊，存在認(rèn)知障礙；(4)存在語言、溝通障礙。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。
1.2 研究工具
1.2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：于術(shù)后7 d,通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[3]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。該評(píng)估工具包含7個(gè)維度共計(jì)18個(gè)條目，總分0～21分，≥8分表示存在睡眠障礙，分值越高提示睡眠質(zhì)量越差?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.796。
1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表：于術(shù)后7 d，通過社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[4]評(píng)估患者的社會(huì)支持水平。該量表包含3個(gè)維度共計(jì)10個(gè)條目，總分10～50分，總分<20分表示獲得社會(huì)支持較少，20～30分表示獲得一定的社會(huì)支持，>30分表示獲得滿意的社會(huì)支持。總量表的Cronbach α系數(shù)為0.832。
1.2.3 家庭支持量表：于術(shù)后7 d，通過家庭支持自評(píng)量表(Perceived Social Support from Family,PSS-Fa)[5]評(píng)估患者的家庭支持水平。該量表包含15個(gè)條目，以兩分法進(jìn)行評(píng)估，即“否”表示0分，“是”表示1分，量表總分0～15分，分值越高提示家庭支持水平越高。該量表的Kuder-Richardson 21信度為0.75[6]。
1.2.4 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：于術(shù)后7 d，通過約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT)[7]評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估工具包括兩個(gè)部分，第一部分先根據(jù)患者的情況進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估，若患者不符合第一部分中的任何條目，則進(jìn)入第二部分評(píng)定；第二部分包含7個(gè)條目，總分0～35分，0分表示無風(fēng)險(xiǎn)，<6分表示低風(fēng)險(xiǎn)，6～13分表示中風(fēng)險(xiǎn)，>13分表示高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.714。
1.3 調(diào)查方法 由3名研究者向患者發(fā)放問卷，具備問卷填寫能力的患者獨(dú)立完成問卷，無法自行填寫問卷的患者由研究者協(xié)助其完成填寫。研究者當(dāng)場(chǎng)回收問卷并進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問卷空缺則再次詢問患者以補(bǔ)充完整，對(duì)于無法補(bǔ)充完整的問卷，則按照無效問卷處理，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。本研究共發(fā)放問卷217份，回收有效問卷208份，有效回收率為95.85%。最終納入研究對(duì)象208例。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。采用Pearson檢驗(yàn)分析睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持水平、家庭支持水平、跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的兩兩相關(guān)性。通過Amos 24.0軟件構(gòu)建多重中介結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，對(duì)中介效應(yīng)的有效性進(jìn)行偏差校正，估計(jì)值(即效應(yīng)值)的95%CI不包括0則提示部分中介效應(yīng)成立。通過Harman單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，對(duì)4個(gè)量表的全部條目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，最大因子解釋率應(yīng)<40.00%，若未出現(xiàn)單一因子解釋絕大部分變異量的情況，則提示研究數(shù)據(jù)的同源誤差得到較好控制；當(dāng)良適性適配指標(biāo)(goodness-of-fit index，GFI)、比較適配指數(shù)(comparative fit index，CFI)、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)和增值適配指數(shù)(incremental fit index，IFI)均>0.900，漸進(jìn)殘差均方和平方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)<0.080，卡方/自由度比值(χ2/df)<3時(shí)，表示該模型擬合情況可接受[7]。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 患者的一般情況 最終納入的208例患者中，男性107例(51.44%)，女性101例(48.56%)；60～70歲149例(71.63%)，71～80歲47例(22.60%)，≥80歲12例(5.77%)。
2.2 患者的睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持水平、家庭支持水平和跌倒風(fēng)險(xiǎn) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分分別為(8.54±2.31)分、(21.33±5.49)分、(9.37±2.68)分和(6.42±1.96)分。
2.3 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分之間的相關(guān)性 患者的PSQI總分與SSRS、PSS-Fa總分呈負(fù)相關(guān)，與JHFRAT總分呈正相關(guān)(均P<0.05)；患者的SSRS總分與PSS-Fa總分呈正相關(guān)，與JHFRAT總分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；患者的PSS-Fa總分與JHFRAT總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。
表1 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分之間的相關(guān)性
2.4 睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持、家庭支持和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的中介效應(yīng) 構(gòu)建多重中介結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量(PSQI總分)對(duì)社會(huì)支持(SSRS總分)、家庭支持(PSS-Fa總分)均有負(fù)向影響(β=-0.123，P=0.006；β=-0.109，P<0.001)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(JHFRAT總分)有正向影響(β=0.251，P=0.003)；社會(huì)支持(SSRS總分)對(duì)家庭支持(PSS-Fa總分)有正向影響(β=0.207，P<0.001)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(JHFRAT總分)有負(fù)向影響(β=-0.343，P<0.001)；家庭支持(PSS-Fa總分)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(JHFRAT總分)具有負(fù)向影響(β=-0.268，P<0.001)。見圖1。
圖1 家庭支持和社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的中介效應(yīng)圖
采用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，然后對(duì)中介效應(yīng)的有效性進(jìn)行偏差校正，重復(fù)迭代2 000次。結(jié)果顯示，總效應(yīng)值為0.468(95%CI：0.396，0.682)。其中，在“睡眠質(zhì)量→社會(huì)支持→跌倒風(fēng)險(xiǎn)”路徑中，社會(huì)支持的效應(yīng)值為-0.249(95%CI：-0.354，-0.185)，占總效應(yīng)值的53.21%，提示社會(huì)支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起部分中介效應(yīng)；“睡眠質(zhì)量→家庭支持→跌倒風(fēng)險(xiǎn)”路徑中，家庭支持的效應(yīng)值為-0.057(95%CI：-0.098，-0.025)，占總效應(yīng)值的12.18%，提示家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起部分中介效應(yīng)；“睡眠質(zhì)量→社會(huì)支持→家庭支持→跌倒風(fēng)險(xiǎn)”路徑中，社會(huì)支持→家庭支持的效應(yīng)值為-0.036(95%CI：-0.069，-0.017)，占總效應(yīng)值的7.69%。綜上，社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)起到的總中介效應(yīng)為-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占總效應(yīng)值的73.08%，提示社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。此外，睡眠質(zhì)量也可以直接影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)，直接效應(yīng)為0.126(95%CI：0.069，0.551)，占總效應(yīng)值的26.92%。
2.5 共同方法偏差檢驗(yàn) 通過Harman單因素檢驗(yàn)對(duì)所有條目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，其中，共有3個(gè)因子的特征根值>1，最大因子解釋率為35.96%(<40.00%)，不存在單一因子解釋絕大多數(shù)變異量的情況，提示本研究數(shù)據(jù)同源誤差得到較好的控制。單因素模型驗(yàn)證性因子分析的擬合結(jié)果顯示：卡方自由度比值(χ2/df)=1.450、GFI=0.925、CFI=0.913、TLI=0.961、IFI=0.946和RMSEA=0.040，提示各變量間不存在嚴(yán)重共同方法偏差，模型擬合效果較好。
3 討 論
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響。研究表明，老年人的睡眠質(zhì)量指數(shù)與社會(huì)支持水平呈負(fù)相關(guān)，說明社會(huì)支持水平越高，睡眠質(zhì)量指數(shù)越低，睡眠質(zhì)量就越好，而老人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)也同樣受家庭、社區(qū)、社會(huì)支持因素的影響，因此老年人睡眠質(zhì)量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[8-10]。然而，目前鮮有關(guān)于家庭支持和社會(huì)支持與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究報(bào)告。本研究通過分析家庭支持、社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的鏈?zhǔn)街薪樽饔茫荚趯ふ铱尚械母深A(yù)方法，以減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒事件的發(fā)生。
本研究中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的PSQI總分與JHFRAT總分呈正相關(guān)(均P<0.05)，且睡眠質(zhì)量對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生直接效應(yīng)。睡眠障礙是多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在的問題，睡眠質(zhì)量差的患者通常較為焦慮[11]，機(jī)體反應(yīng)速度減慢，出現(xiàn)平衡障礙，因此跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。
有研究顯示，社會(huì)支持與睡眠質(zhì)量之間具有顯著相關(guān)性[12]。本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的SSRS總分與PSQI總分、JHFRAT總分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；多重中介結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，PSQI總分可負(fù)向影響患者的社會(huì)支持水平，而社會(huì)支持水平又可負(fù)向影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。患者日常的睡眠質(zhì)量差，會(huì)影響其社會(huì)投入，例如因睡眠差，患者軀體疲勞感突出，參與社交活動(dòng)時(shí)往往會(huì)顯得精神疲憊或精力不足，影響社交活動(dòng)質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)支持水平降低，這也解釋了本研究結(jié)果中的PSQI總分會(huì)負(fù)向驅(qū)動(dòng)患者的社會(huì)支持水平下降。社會(huì)支持是患者患病后心理適應(yīng)的重要因素，高社會(huì)支持水平在一定程度上可以減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，并增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的信心，同時(shí)有利于患者客觀地評(píng)價(jià)自身狀態(tài)，增強(qiáng)自身的健康管理能力[13]，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此需采取相關(guān)措施提升患者的睡眠質(zhì)量，讓患者睡醒后精力充沛，更好地融入社交活動(dòng)中，從而獲得更多來自社會(huì)的包容、關(guān)懷和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而積極配合術(shù)后康復(fù)治療，有利于降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的PSS-Fa總分與PSQI總分、JHFRAT總分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；多重中介結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，PSQI總分可負(fù)向影響患者的家庭支持水平，而家庭支持水平又可負(fù)向影響患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛感在一定程度上會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致其睡眠狀況不佳[14]，無法緩解軀體疲勞感，以至影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的效果，限制康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這無形中給患者及其家屬造成巨大的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而家屬可能會(huì)因此產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，進(jìn)而影響家庭支持水平。家庭成員是患者經(jīng)濟(jì)和安全照護(hù)的主要保障，家庭支持水平越高，就能夠?yàn)榛颊咛峁└玫恼兆o(hù)，防止患者跌倒[15]。因此，在患者睡眠狀況不佳時(shí)，家庭成員更應(yīng)該營(yíng)造良好的家庭氛圍，多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)懷和溫暖，以改善患者的睡眠質(zhì)量，使患者在精力充沛的狀態(tài)下進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，提升康復(fù)鍛煉效果，增加患者術(shù)后靈活性、反應(yīng)能力和平衡能力，進(jìn)而有效地避免跌倒的發(fā)生[16]。本研究進(jìn)一步采用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，結(jié)果顯示社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起到的總中介效應(yīng)為-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占總效應(yīng)值的73.08%，提示社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，即提高睡眠質(zhì)量(PSQI總分降低)可以通過提升社會(huì)支持、家庭支持二者的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)來降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，與上述的相關(guān)性分析和多重中介結(jié)構(gòu)方程模型研究結(jié)果相契合。
綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的社會(huì)支持水平、家庭支持水平、睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)兩兩之間均存在相關(guān)性，社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩ａt(yī)務(wù)工作者應(yīng)注重膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的睡眠質(zhì)量問題，鼓勵(lì)社會(huì)和家庭給予患者更多的幫助和支持，從而減少跌倒事件的發(fā)生。
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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)疾病的有效治療方法，術(shù)后預(yù)防跌倒可有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生[1]。睡眠是保證患者精神和活力的關(guān)鍵。研究表明，睡眠障礙可增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠質(zhì)量越差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高[2]。目前關(guān)于家庭支持和社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未見報(bào)告。本研究引入家庭支持和社會(huì)支持兩個(gè)變量，分析睡眠質(zhì)量對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用，旨在為制訂預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒的方案提供參考依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的217例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)滿足全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征，且為首次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；(3)無凝血功能障礙；(4)依從性良好，可配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；(2)合并精神疾病；(3)意識(shí)模糊，存在認(rèn)知障礙；(4)存在語言、溝通障礙。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。
1.2 研究工具
1.2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：于術(shù)后7 d,通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[3]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。該評(píng)估工具包含7個(gè)維度共計(jì)18個(gè)條目，總分0～21分，≥8分表示存在睡眠障礙，分值越高提示睡眠質(zhì)量越差?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.796。
1.2.2 社會(huì)支持評(píng)定量表：于術(shù)后7 d，通過社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[4]評(píng)估患者的社會(huì)支持水平。該量表包含3個(gè)維度共計(jì)10個(gè)條目，總分10～50分，總分<20分表示獲得社會(huì)支持較少，20～30分表示獲得一定的社會(huì)支持，>30分表示獲得滿意的社會(huì)支持。總量表的Cronbach α系數(shù)為0.832。
1.2.3 家庭支持量表：于術(shù)后7 d，通過家庭支持自評(píng)量表(Perceived Social Support from Family,PSS-Fa)[5]評(píng)估患者的家庭支持水平。該量表包含15個(gè)條目，以兩分法進(jìn)行評(píng)估，即“否”表示0分，“是”表示1分，量表總分0～15分，分值越高提示家庭支持水平越高。該量表的Kuder-Richardson 21信度為0.75[6]。
1.2.4 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：于術(shù)后7 d，通過約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT)[7]評(píng)估患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)估工具包括兩個(gè)部分，第一部分先根據(jù)患者的情況進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)分類評(píng)估，若患者不符合第一部分中的任何條目，則進(jìn)入第二部分評(píng)定；第二部分包含7個(gè)條目，總分0～35分，0分表示無風(fēng)險(xiǎn)，<6分表示低風(fēng)險(xiǎn)，6～13分表示中風(fēng)險(xiǎn)，>13分表示高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.714。
1.3 調(diào)查方法 由3名研究者向患者發(fā)放問卷，具備問卷填寫能力的患者獨(dú)立完成問卷，無法自行填寫問卷的患者由研究者協(xié)助其完成填寫。研究者當(dāng)場(chǎng)回收問卷并進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問卷空缺則再次詢問患者以補(bǔ)充完整，對(duì)于無法補(bǔ)充完整的問卷，則按照無效問卷處理，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。本研究共發(fā)放問卷217份，回收有效問卷208份，有效回收率為95.85%。最終納入研究對(duì)象208例。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。采用Pearson檢驗(yàn)分析睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持水平、家庭支持水平、跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的兩兩相關(guān)性。通過Amos 24.0軟件構(gòu)建多重中介結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，對(duì)中介效應(yīng)的有效性進(jìn)行偏差校正，估計(jì)值(即效應(yīng)值)的95%CI不包括0則提示部分中介效應(yīng)成立。通過Harman單因素檢驗(yàn)法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，對(duì)4個(gè)量表的全部條目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，最大因子解釋率應(yīng)<40.00%，若未出現(xiàn)單一因子解釋絕大部分變異量的情況，則提示研究數(shù)據(jù)的同源誤差得到較好控制；當(dāng)良適性適配指標(biāo)(goodness-of-fit index，GFI)、比較適配指數(shù)(comparative fit index，CFI)、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(Tucker-Lewis index，TLI)和增值適配指數(shù)(incremental fit index，IFI)均>0.900，漸進(jìn)殘差均方和平方根(root-mean-square error of approximation，RMSEA)<0.080，卡方/自由度比值(χ2/df)<3時(shí)，表示該模型擬合情況可接受[7]。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 患者的一般情況 最終納入的208例患者中，男性107例(51.44%)，女性101例(48.56%)；60～70歲149例(71.63%)，71～80歲47例(22.60%)，≥80歲12例(5.77%)。
2.2 患者的睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持水平、家庭支持水平和跌倒風(fēng)險(xiǎn) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分分別為(8.54±2.31)分、(21.33±5.49)分、(9.37±2.68)分和(6.42±1.96)分。
2.3 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分之間的相關(guān)性 患者的PSQI總分與SSRS、PSS-Fa總分呈負(fù)相關(guān)，與JHFRAT總分呈正相關(guān)(均P<0.05)；患者的SSRS總分與PSS-Fa總分呈正相關(guān)，與JHFRAT總分呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；患者的PSS-Fa總分與JHFRAT總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。
表1 患者PSQI、SSRS、PSS-Fa和JHFRAT總分之間的相關(guān)性
2.4 睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持、家庭支持和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的中介效應(yīng) 構(gòu)建多重中介結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量(PSQI總分)對(duì)社會(huì)支持(SSRS總分)、家庭支持(PSS-Fa總分)均有負(fù)向影響(β=-0.123，P=0.006；β=-0.109，P<0.001)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(JHFRAT總分)有正向影響(β=0.251，P=0.003)；社會(huì)支持(SSRS總分)對(duì)家庭支持(PSS-Fa總分)有正向影響(β=0.207，P<0.001)，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(JHFRAT總分)有負(fù)向影響(β=-0.343，P<0.001)；家庭支持(PSS-Fa總分)對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)(JHFRAT總分)具有負(fù)向影響(β=-0.268，P<0.001)。見圖1。
圖1 家庭支持和社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的中介效應(yīng)圖
采用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，然后對(duì)中介效應(yīng)的有效性進(jìn)行偏差校正，重復(fù)迭代2 000次。結(jié)果顯示，總效應(yīng)值為0.468(95%CI：0.396，0.682)。其中，在“睡眠質(zhì)量→社會(huì)支持→跌倒風(fēng)險(xiǎn)”路徑中，社會(huì)支持的效應(yīng)值為-0.249(95%CI：-0.354，-0.185)，占總效應(yīng)值的53.21%，提示社會(huì)支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起部分中介效應(yīng)；“睡眠質(zhì)量→家庭支持→跌倒風(fēng)險(xiǎn)”路徑中，家庭支持的效應(yīng)值為-0.057(95%CI：-0.098，-0.025)，占總效應(yīng)值的12.18%，提示家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起部分中介效應(yīng)；“睡眠質(zhì)量→社會(huì)支持→家庭支持→跌倒風(fēng)險(xiǎn)”路徑中，社會(huì)支持→家庭支持的效應(yīng)值為-0.036(95%CI：-0.069，-0.017)，占總效應(yīng)值的7.69%。綜上，社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)起到的總中介效應(yīng)為-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占總效應(yīng)值的73.08%，提示社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。此外，睡眠質(zhì)量也可以直接影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)，直接效應(yīng)為0.126(95%CI：0.069，0.551)，占總效應(yīng)值的26.92%。
2.5 共同方法偏差檢驗(yàn) 通過Harman單因素檢驗(yàn)對(duì)所有條目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，其中，共有3個(gè)因子的特征根值>1，最大因子解釋率為35.96%(<40.00%)，不存在單一因子解釋絕大多數(shù)變異量的情況，提示本研究數(shù)據(jù)同源誤差得到較好的控制。單因素模型驗(yàn)證性因子分析的擬合結(jié)果顯示：卡方自由度比值(χ2/df)=1.450、GFI=0.925、CFI=0.913、TLI=0.961、IFI=0.946和RMSEA=0.040，提示各變量間不存在嚴(yán)重共同方法偏差，模型擬合效果較好。
3 討 論
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響。研究表明，老年人的睡眠質(zhì)量指數(shù)與社會(huì)支持水平呈負(fù)相關(guān)，說明社會(huì)支持水平越高，睡眠質(zhì)量指數(shù)越低，睡眠質(zhì)量就越好，而老人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)也同樣受家庭、社區(qū)、社會(huì)支持因素的影響，因此老年人睡眠質(zhì)量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[8-10]。然而，目前鮮有關(guān)于家庭支持和社會(huì)支持與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究報(bào)告。本研究通過分析家庭支持、社會(huì)支持對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的鏈?zhǔn)街薪樽饔茫荚趯ふ铱尚械母深A(yù)方法，以減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者跌倒事件的發(fā)生。
本研究中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的PSQI總分與JHFRAT總分呈正相關(guān)(均P<0.05)，且睡眠質(zhì)量對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生直接效應(yīng)。睡眠障礙是多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在的問題，睡眠質(zhì)量差的患者通常較為焦慮[11]，機(jī)體反應(yīng)速度減慢，出現(xiàn)平衡障礙，因此跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。
有研究顯示，社會(huì)支持與睡眠質(zhì)量之間具有顯著相關(guān)性[12]。本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的SSRS總分與PSQI總分、JHFRAT總分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；多重中介結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，PSQI總分可負(fù)向影響患者的社會(huì)支持水平，而社會(huì)支持水平又可負(fù)向影響跌倒風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。患者日常的睡眠質(zhì)量差，會(huì)影響其社會(huì)投入，例如因睡眠差，患者軀體疲勞感突出，參與社交活動(dòng)時(shí)往往會(huì)顯得精神疲憊或精力不足，影響社交活動(dòng)質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致社會(huì)支持水平降低，這也解釋了本研究結(jié)果中的PSQI總分會(huì)負(fù)向驅(qū)動(dòng)患者的社會(huì)支持水平下降。社會(huì)支持是患者患病后心理適應(yīng)的重要因素，高社會(huì)支持水平在一定程度上可以減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后產(chǎn)生的焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，并增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的信心，同時(shí)有利于患者客觀地評(píng)價(jià)自身狀態(tài)，增強(qiáng)自身的健康管理能力[13]，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此需采取相關(guān)措施提升患者的睡眠質(zhì)量，讓患者睡醒后精力充沛，更好地融入社交活動(dòng)中，從而獲得更多來自社會(huì)的包容、關(guān)懷和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而積極配合術(shù)后康復(fù)治療，有利于降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者的PSS-Fa總分與PSQI總分、JHFRAT總分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；多重中介結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，PSQI總分可負(fù)向影響患者的家庭支持水平，而家庭支持水平又可負(fù)向影響患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)(均P<0.05)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛感在一定程度上會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致其睡眠狀況不佳[14]，無法緩解軀體疲勞感，以至影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的效果，限制康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這無形中給患者及其家屬造成巨大的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而家屬可能會(huì)因此產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，進(jìn)而影響家庭支持水平。家庭成員是患者經(jīng)濟(jì)和安全照護(hù)的主要保障，家庭支持水平越高，就能夠?yàn)榛颊咛峁└玫恼兆o(hù)，防止患者跌倒[15]。因此，在患者睡眠狀況不佳時(shí)，家庭成員更應(yīng)該營(yíng)造良好的家庭氛圍，多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)懷和溫暖，以改善患者的睡眠質(zhì)量，使患者在精力充沛的狀態(tài)下進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，提升康復(fù)鍛煉效果，增加患者術(shù)后靈活性、反應(yīng)能力和平衡能力，進(jìn)而有效地避免跌倒的發(fā)生[16]。本研究進(jìn)一步采用Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，結(jié)果顯示社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中起到的總中介效應(yīng)為-0.342(95%CI：-0.127，-0.040)，占總效應(yīng)值的73.08%，提示社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中存在鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)，即提高睡眠質(zhì)量(PSQI總分降低)可以通過提升社會(huì)支持、家庭支持二者的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)來降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，與上述的相關(guān)性分析和多重中介結(jié)構(gòu)方程模型研究結(jié)果相契合。
綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的社會(huì)支持水平、家庭支持水平、睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)兩兩之間均存在相關(guān)性，社會(huì)支持和家庭支持在睡眠質(zhì)量和跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩ａt(yī)務(wù)工作者應(yīng)注重膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的睡眠質(zhì)量問題，鼓勵(lì)社會(huì)和家庭給予患者更多的幫助和支持，從而減少跌倒事件的發(fā)生。
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