劉佩蕓 駱宣良 徐詩琦 吳雨潔 張 媛 張興隆 李 貞 馮啟明

( 廣西醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西南寧市 530021)

醫(yī)療保障(以下簡稱醫(yī)保)基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫(yī)?；鸢踩?，對騙保、違規(guī)收費行為實行零容忍[1]。據(jù)統(tǒng)計，2018～2020年，廣西全區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)年均增長率為0.73%，參保率穩(wěn)定在97%以上，基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險的目標[2]。根據(jù)2018～2021年《廣西醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[3-6]的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，2018～2021年，全區(qū)基本醫(yī)?；鹂偸杖肽昃鲩L率為8.02%，總支出年均增長率為17.18%，累計結(jié)存年均增長率為9.44%，基金運行平穩(wěn)，略有結(jié)余。然而，當前的醫(yī)保基金支出增幅高于收入增幅，廣西醫(yī)保基金收支平衡壓力逐步凸顯。

2020年7月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》[7]，該意見指出受監(jiān)管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，我國醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)、頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。在這一背景下，有關基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政策或研究明顯增多，逐漸成為衛(wèi)生管理領域的研究熱點[8-10]?；踞t(yī)保基金監(jiān)管政策是醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要手段和工具，決定了“醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理全覆蓋工程”能否達到預期成效。目前基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的相關研究大多著眼于政策的具體應用情況及對實踐經(jīng)驗的總結(jié)，研究方法主要以定性研究為主，運用政策文本量化法探索基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策的文本特征的研究較少。因此，本研究梳理與分析廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局(以下簡稱廣西醫(yī)保局)成立前后自治區(qū)一級的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的變化和特點，并為政策優(yōu)化提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究以“基本醫(yī)療保險”“基金監(jiān)管”等詞語為中文關鍵詞，搜索并下載各類政策文件。檢索規(guī)則如下：(1)政策類型涵蓋廣西壯族自治區(qū)人民政府(以下簡稱廣西政府)及相關部門(廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保險局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會、廣西壯族自治區(qū)財政廳、廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳等)官方網(wǎng)站公布的正式文件，并結(jié)合檢索中國知網(wǎng)(https://www.cnki.net/)、維普(http://qikan.cqvip.com/index.html)等中文數(shù)據(jù)庫進行查漏補缺；(2)檢索文件的起止時間為2009年1月至2022年5月；(3)文本須是已正式頒布的、現(xiàn)行有效的政策，不包括已廢止政策、各類草案或征求意見稿。共獲得各類文本100份，經(jīng)過整理匯總，最終納入廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策共71份作為研究樣本，進行編碼分析。

1.2 研究方法 以2009年新醫(yī)改實施為研究的起始點，以廣西醫(yī)保局成立時間為界，將政策研究時間分為兩個階段：第一階段為2009年1月至2018年12月，共10年；第二階段為2019年1月至2022年5月(其中2022年計為0.5年)，共3.5年。主要運用政策文本量化法，從政策的外部特征和內(nèi)部主題兩個方面對自治區(qū)一級的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策進行多維度量化分析。

1.2.1 數(shù)量統(tǒng)計分析方法：從政策年度(分析政策文本的演化趨勢)、政策主體(分析政策文本的制定主體)和政策類型(分析政策文本的基本屬性)3個維度對政策文件進行分析，以揭示研究樣本的外部特征。

1.2.2 政策文獻量化分析：采用NVIVO 12.0軟件作為編碼工具，統(tǒng)計分析在兩個不同階段廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策中政策工具的具體分布特征，并利用詞頻統(tǒng)計法、聚類分析法和可視化分析法對政策內(nèi)容進行分析。詳細流程如下：(1)基于王日珍等[8]的政策工具分類方式并結(jié)合政策特點，最終生成廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策分析框架(以下簡稱框架)，見表1。(2)依據(jù)框架內(nèi)的政策工具分類標準，將基本政策工具作為父節(jié)點，政策工具子項作為子節(jié)點，在NVIVO 12.0軟件構建6個父節(jié)點和19個子節(jié)點。(3)將收集并整理好的不同階段的政策文本分別導入NVIVO 12.0軟件，對政策文本逐一編碼并把相關的詞句歸類到對應子節(jié)點下，每編碼1次形成1個參考節(jié)點(參考節(jié)點表示在某一節(jié)點下編碼的數(shù)量)，同級標題中的內(nèi)容可能運用多種政策工具，為保證科學性，采用重復統(tǒng)計。最后形成“參考節(jié)點-子節(jié)點-父節(jié)點”的多層結(jié)構，第一階段和第二階段的政策文本編碼參考節(jié)點分別為270個和551個，共821個。(4)基于編碼結(jié)果，運用NVIVO 12.0軟件中的“詞語云”和“聚類分析”2個功能揭示政策文本的關注焦點，獲得的詞語云圖和聚類分析圖可直觀地展示政策內(nèi)容的關鍵詞分布和關聯(lián)性[11]。詞語云圖中的字號大小代表特定詞或句子在政策文本中出現(xiàn)的頻數(shù),字號越大出現(xiàn)次數(shù)越多,反之亦然；聚類分析圖中圓圈大小表明頻次高低，位置相近表明語詞間相關性較強。

表1 廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策節(jié)點分析編碼范例表

續(xù)表1

2 結(jié) 果

2.1 政策文本的外部特征

2.1.1 政策年度方面：第一階段，自治區(qū)一級政府組成部門出臺32項相關政策文件，年度最高發(fā)文13份，每年平均發(fā)文3.20份。第二階段自治區(qū)一級政府組成部門出臺39項相關政策文件，年度最高發(fā)文14份，每年平均發(fā)文11.14份。第二階段政策發(fā)布的總體數(shù)量和頻率都大幅上升，表明廣西醫(yī)保局成立以后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度顯著增強。

2.1.2 政策主體方面：在兩個階段內(nèi)，廣西壯族自治區(qū)政府單獨發(fā)文量最高，反映政府在基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策制定與督促方面的主體作用。第一階段有3個部門(廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳、廣西壯族自治區(qū)財政廳、原廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會)參與聯(lián)合發(fā)文，參與政策制定的主體較少；而第二階段有14個部門(包括廣西醫(yī)保局、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會、廣西壯族自治區(qū)財政廳、國家稅務總局廣西壯族自治區(qū)稅務局、廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳、廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥管理局、廣西壯族自治區(qū)藥品監(jiān)督管理局等)參與聯(lián)合發(fā)文，表明廣西醫(yī)保局成立以后，政策主體間的合作比較廣泛，基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策朝著多元化、縱深化發(fā)展，各領域交融趨勢增強。

2.1.3 政策類型方面：對71份政策文本進行歸類得到8類文種(包括通知、意見、方案、辦法、規(guī)劃、細則、規(guī)范、計劃)，這說明廣西有關基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策的文種類型較多。第一階段的相關政策多以“實施意見”“實施方案”“暫行辦法”為名，具有內(nèi)容具體、適用范圍廣泛、操作性強、側(cè)重行政約束力的特點。第二階段的具體性文件也較多，但多采用通知的方式，行文更為具體、正式，具有較強的執(zhí)行效力，表明政府部門對政策執(zhí)行度要求較高。

2.2 政策工具分析結(jié)果

在第一和第二階段中，能力建設型政策工具的占比均最高，勸說型政策工具的占比均最低，命令型、激勵型和勸說型政策工具的二級工具均保持基本平衡。規(guī)范型政策工具中，第二階段的協(xié)議管理和信用管理占比升高，信息公開的占比下降；能力建設型政策工具中，第二階段的規(guī)范執(zhí)法、內(nèi)控制度建設、人才隊伍的占比均升高，督導調(diào)度和信息化建設的占比均下降；系統(tǒng)變化型政策工具中，第二階段的社會力量參與的占比均下降，領導分工和部門聯(lián)動的占比升高。從政策工具的類型分布及數(shù)量來看，廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策工具的構成趨于平衡。見表2。

表2 各類政策工具節(jié)點的統(tǒng)計結(jié)果

2.3 政策文本的詞頻分析和聚類分析結(jié)果 詞頻分析結(jié)果顯示：在第一階段中出現(xiàn)頻次居前五位的詞條依次為醫(yī)療、機構、保險、基金、服務，在第二階段中為醫(yī)療、管理、機構、保障、監(jiān)管，兩個階段的高頻詞類似。其中，“監(jiān)管”一詞在第二階段出現(xiàn)的頻次為874次，遠遠高于第一階段的222次，表明醫(yī)保機構始終是基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的主要部門，廣西醫(yī)保局成立后，政府部門對基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作更為重視。見圖1。

第一階段 第二階段

聚類分析結(jié)果顯示：第一階段的基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策文本中，醫(yī)療、費用、門診、城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)、居民、異地、就醫(yī)、結(jié)算、制度、管理、標準等詞語之間的相關性較強，表明異地就醫(yī)結(jié)算方面問題是基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策關注的重點，異地就醫(yī)結(jié)算制度正在不斷完善與發(fā)展中；第二階段的基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策文本中，醫(yī)療、制度、管理、安全是主要的核心高頻詞，并且與人員、行政、保障、信息、技術、醫(yī)藥、嚴格、組織等詞語相關聯(lián)，表明廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策內(nèi)容主要涉及加強和完善與醫(yī)療安全相關的制度管理、嚴格醫(yī)藥管理、提高信息化建設、加強行政監(jiān)管、人才隊伍建設等方面，這些政策的頒布和實施有效地增強了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰ΑＲ妶D2。

第一階段 第二階段

3 討 論

3.1 能力建設型政策工具應側(cè)重于加強人才培養(yǎng) 廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策中的能力建設型政策工具占比略有下降，但仍占據(jù)重要位置，其中規(guī)范執(zhí)法和人才隊伍工具使用有所增加，但督導調(diào)度、內(nèi)控制度建設和信息化建設仍為重要抓手?；踞t(yī)?；鸨O(jiān)管涉及多專業(yè)、多學科領域，是一項綜合性較強、專業(yè)要求較高的工作[9]，對各級機構或組織的管理能力和數(shù)據(jù)采集、信息能力要求較高。廣西政府深入貫徹落實國家 “放管服”改革工作要求，進一步簡政放權，對醫(yī)療服務過程和醫(yī)生服務行為的基金監(jiān)管提出了更高的要求[2]，故提升醫(yī)保部門的內(nèi)部管理能力尤為重要。因此，廣西應關注醫(yī)?；鸨O(jiān)管的人力短缺和專業(yè)知識儲備不足問題，圍繞現(xiàn)實工作對醫(yī)保基金監(jiān)管人才的實際需求，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作相關人員的專業(yè)化技能培訓和繼續(xù)教育，培養(yǎng)具備醫(yī)保、醫(yī)學、醫(yī)藥、法律、審計、財務及計算機等多學科專業(yè)知識的復合型人才[9]；鼓勵各級醫(yī)保部門通過創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管的方式，借助大數(shù)據(jù)挖掘和決策支持等技術手段，實現(xiàn)對海量數(shù)據(jù)的即時處理與信息挖掘[12]，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能。

3.2 協(xié)調(diào)運用命令型、規(guī)范型政策工具，優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構 廣西醫(yī)保局成立前后，命令型、規(guī)范型政策工具總使用頻次均較高，并呈增長趨勢，但二者的二級政策工具的使用比例均需調(diào)整。(1)命令型政策工具中，法規(guī)管制和行政監(jiān)督工具占主導地位，與王日珍等[8]的研究結(jié)果相似。社會保險制度是現(xiàn)代國家社會政策的體現(xiàn)，對基本醫(yī)?；鸬墓芾肀仨氁試曳珊驼邽橐罁?jù)，并受法律和政策的保護和監(jiān)督[13]。法規(guī)管制和行政監(jiān)督工具的運用可以規(guī)范基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的失范行為，大大提升政策的執(zhí)行效果。目前廣西醫(yī)?；鹆魇У膯栴}仍然存在，無法完全排除欺詐騙保的風險，故政府傾向于使用高效率、高約束性、低成本的命令型政策工具加強基本醫(yī)保基金監(jiān)管，但過多的權力干預可能會打擊被監(jiān)管對象的積極性。因此，有關部門應通過制定針對廣西基本醫(yī)保基金的長期整體規(guī)劃和醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律實施細則，明確監(jiān)管目標與任務安排[8]，增強各利益相關方的凝聚力，營造良好的政策環(huán)境。(2)規(guī)范型政策工具中的二級工具分布不平衡現(xiàn)象較為突出。本研究中，第二階段的協(xié)議管理工具的占比超出信息公開工具和信用管理工具的總和，表明廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策更為注重事前預防相關制度機制的建設，但在事中控制與干預、事后溯源與追責監(jiān)管舉措的建設方面仍較為薄弱。廣西政府注重完善并強化醫(yī)保協(xié)議管理，從源頭上規(guī)范醫(yī)療服務和醫(yī)保結(jié)算，嚴把基金安全的“第一關”，具有一定的合理性。信用管理和信息公開是基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管的補充手段，其工具的使用可以引導醫(yī)?；鹣嚓P多元主體自覺約束服務行為[10]。因此，建議推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息公開透明，為打擊欺詐騙保提供有效的線索指引，聚焦推動信用賦能醫(yī)保監(jiān)管，建立完善醫(yī)保信用獎懲機制[14]。

3.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)保監(jiān)管理念，增加系統(tǒng)變化型、激勵型和勸說型政策工具的運用 本研究中，廣西醫(yī)保局成立后系統(tǒng)變化型、激勵型和勸說型政策工具占比均呈下降趨勢。一方面是因為上述工具本身界定較為狹窄，另一方面是因為其二級政策工具使用頻次少，表明現(xiàn)有的相關政策以循序漸進的方式影響基本醫(yī)?；鹣嚓P主體，并根據(jù)實際情況予以調(diào)整，對政策體系起到補充的作用。(1)系統(tǒng)變化型政策工具中，第二階段的部門聯(lián)動工具的使用頻次明顯增加，并超過了領導分工工具的使用，這與廣西建立了綜合監(jiān)管機制和部門聯(lián)席會議制度有關，說明多部門聯(lián)動監(jiān)管機制逐步形成。但相較于廣西醫(yī)保局成立前，廣西政府及相關部門對社會力量參與的作用不夠重視，涉及鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)容的政策文件數(shù)量占比和工具使用頻次均下降。(2)激勵型工具內(nèi)容稀缺，進一步加強制定和應用鼓勵及支持性政策工具是今后完善廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策所需關注的重點。DRG是實現(xiàn)精準付費的重要工具，有助于促進醫(yī)療機構精準控費[15]。廣西醫(yī)保局成立后，其在醫(yī)保支付方式改革的重要舉措是全面推進DRG的實施。但本研究結(jié)果顯示，第二階段中醫(yī)保支付等相關制度改革工具占比降低，這可能與其相關政策還在試點有關。(3)廣西醫(yī)保局成立前后，勸說型工具使用力度均為最弱，且其政策工具內(nèi)部使用不合理。行業(yè)自律政策工具使用頻次少于10次，表明通過推動行業(yè)自律來加強醫(yī)保管理的長效機制仍有待進一步完善。

3.4 小結(jié) 廣西醫(yī)保局成立后，廣西基本醫(yī)?；鸨O(jiān)管有關政策數(shù)量增加，政策制定主體類型增多，政策執(zhí)行力度更大，政策工具使用不平衡狀況得到改善。今后應進一步關注廣西基本醫(yī)保基金監(jiān)管政策中政策工具的均衡性制定，采取多種舉措提升醫(yī)保基金監(jiān)管綜合效能：一是通過健全和完善舉報獎勵機制，暢通投訴舉報渠道并加強保障舉報人的信息安全，充分調(diào)動社會力量參與基金監(jiān)管的積極性；二是重視對醫(yī)療機構經(jīng)濟行為的監(jiān)測、干預和評估，逐步優(yōu)化DRG付費制度設計及配套措施[16]；三是為社會組織進行賦權增能，鼓勵醫(yī)療機構內(nèi)部出臺醫(yī)保監(jiān)督檢查相關制度，推進行業(yè)自律。