胡江杉，李 佳，黃重生，唐宏圖

(湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是引發(fā)腰腿痛最常見的原因，臨床以腰部疼痛不適、活動障礙以及下肢放射痛、麻木感為主要癥狀，活動時疼痛加劇，休息后減輕。隨著人們生活方式的改變，本病發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，且男性發(fā)病較為多見[1]。腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)變性、破裂或突出，對神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫，造成神經(jīng)根損害而發(fā)生一系列神經(jīng)功能障礙的癥狀，目前認為是LDH的基本病理變化，明顯降低患者生活質(zhì)量[2]。針刀治療腰椎間盤突出癥，臨床療效顯著，針刀可以解除機械壓迫、抑制炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)自身免疫、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境和人體電生理。結(jié)合現(xiàn)有文獻，對針刀治療腰椎間盤突出癥的機制研究進展進行分析，綜述如下。

1 針刀概況

針刀發(fā)明者朱漢章認為:“凡是以針的理念刺入人體，又能在人體內(nèi)發(fā)揮刀的治療作用，這類醫(yī)療器械稱為針刀”。針刀形狀與針灸針類似而略粗，可以通過針刺手法起到針灸作用；刀口又與手術(shù)刀類似，為線性刀口，能切割、分離體內(nèi)病灶組織，發(fā)揮手術(shù)刀的作用[3]。針刀醫(yī)學認為，慢性軟組織損傷性疾病發(fā)生的根本原因，在于人體弓弦力學解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)，這也是導(dǎo)致LDH發(fā)病的重要原因。針刀治療LDH，則是通過對相應(yīng)病變部位的松解，破壞原有的病理構(gòu)架，調(diào)節(jié)人體力平衡和動態(tài)平衡，改善局部微循環(huán)，促進能量釋放和能量補充，恢復(fù)人體正常解剖結(jié)構(gòu)，達到解痙止痛、緩解癥狀的目的。較之手術(shù)療法，針刀整體松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，具有療程較短、療效顯著、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少和費用較低等優(yōu)勢，且不破壞人體正常的解剖結(jié)構(gòu)和組織關(guān)系，臨床適用范圍廣，值得進一步推廣和運用[4]。

2 針刀治療點的選取

針刀發(fā)明者朱漢章[5]采用針刀治療神經(jīng)根性腰椎間盤突出癥，通過CT監(jiān)測下施行椎間孔內(nèi)口及外口松解術(shù)，達到治療目的，其作用機制可能與調(diào)整血漿β-EP及SP含量水平有關(guān)。針刀專家吳緒平等[6]根據(jù)網(wǎng)眼理論，對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點進行整體治療，包括L3～5棘上韌帶、棘間韌帶、胸腰筋膜、髂腰韌帶和黃韌帶等腰部軟組織的松解以及腰椎橫突、骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的松解，即“回”字形針刀松解術(shù)。馬金明等學者[7]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療，選取棘上韌帶、棘間韌帶、骶棘肌起點、關(guān)節(jié)突、L3～S1橫突部位、L4～5及L5～S1椎管內(nèi)口等部位，臨床治愈率較高。王金梅等[8]通過對患者腰椎間盤突出部位的黃韌帶、側(cè)隱窩、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、橫突及椎間孔外口進行切割分離和骨面鏟撥，可有效緩解癥狀。綜上，通過對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點，采用“回”字形針刀整體松解術(shù)進行治療，配合松解局部粘連、瘢痕、攣縮和堵塞較重的部位，來治療腰椎間盤突出癥，臨床療效顯著。

3 作用機制

3.1 解除機械壓迫

機械壓迫學說一直被大家所公認[9]，長期不良姿勢導(dǎo)致腰椎間盤受力不均，生物力學平衡失調(diào)，進而誘發(fā)椎間盤突出或脫出，造成神經(jīng)根不同程度的壓迫，是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥產(chǎn)生或加重的重要原因。王培信[10]采用針刀整體松解術(shù)聯(lián)合脊柱定點旋扳復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥，使錯縫關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對位，恢復(fù)移位椎體解剖位置，解除對神經(jīng)根壓迫，進而起到治療作用。張全金[11]運用小針刀神經(jīng)根管外口松解術(shù)治療腰椎間盤突出癥的同時，配合撥針松解多裂肌，有效改善神經(jīng)根壓迫癥狀，安全性較高，臨床療效顯著。馬金明等[7]采用“回”字形針刀整體松解術(shù)配合手法整復(fù)治療腰椎間盤突出癥，能夠平衡脊柱內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定性，恢復(fù)患者正常的力學生理狀態(tài)，改善腰椎功能。綜上，針刀通過對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點進行整體松解，配合其他手法治療腰椎間盤突出癥，能恢復(fù)移位椎體的正常解剖位置，解除機械壓迫，改善腰椎功能，符合人體生物力學規(guī)律和中醫(yī)整體觀念。但單純的針刀治療腰椎間盤突出癥，對解除神經(jīng)根機械壓迫的作用大小，還缺乏進一步的試驗論證。

3.2 抑制化學炎癥因子釋放

炎癥反應(yīng)也是引起腰椎間盤突出癥的重要病因之一，Naylor等[12]認為正常的椎間盤組織與血液循環(huán)系統(tǒng)隔絕，沒有機會接觸免疫系統(tǒng)，而LDH患者椎間盤組織中的炎癥細胞因子呈高度表達。馮濤等[13]采用針刀整體松解術(shù)治療LDH根性神經(jīng)痛模型大鼠，探討針刀在抗炎方面的機制和作用，結(jié)果顯示治療組大鼠脊髓谷氨酸(Glu)、脊髓背角P物質(zhì)(SP)、下丘腦β-內(nèi)啡肽(β-EP)和血清白細胞介素1β(IL-1β)的表達水平均明顯下降，表明針刀在一定程度上能抑制致痛因子的釋放，加速無菌性炎癥的消退，減輕其炎癥反應(yīng)。何智菲[14]通過針刀干預(yù)LDH模型大鼠，觀察其L5背根神經(jīng)節(jié)細胞組織形態(tài)學變化以及背根神經(jīng)節(jié)中白細胞介素-1、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α的含量變化，結(jié)果顯示：針刀能通過對背根神經(jīng)節(jié)IL-1、IL-6和TNF-α含量的調(diào)節(jié)，從而減輕疼痛刺激及其炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。綜上，退變、突出的椎間盤與免疫炎性反應(yīng)有著非常密切的聯(lián)系，針刀在一定程度上能抑制或減少化學性炎癥因子的釋放，如Glu、SP、β-EP、IL-1β和TNF-α等，同時加速神經(jīng)水腫的吸收和血液循環(huán)，促進致痛因子的代謝，達到治療腰椎間盤突出癥的目的，這種抑制化學因子釋放作用可能是針刀緩解腰椎間盤突出癥疼痛的重要機制之一，但尚且缺乏足夠的實驗數(shù)據(jù)支撐。

3.3 調(diào)節(jié)自身免疫功能

椎間盤的損傷，導(dǎo)致髓核組織突破纖維環(huán)或后縱韌帶的包圍，其基質(zhì)里的糖蛋白和蛋白質(zhì)釋放出來，成為抗原，并與T、B淋巴細胞相互作用，對機體產(chǎn)生持續(xù)刺激[15]。椎管是潛在的密閉腔隙，髓核組織即是潛在的隱閉抗原，機體免疫系統(tǒng)是自身的防御屏障，對自身不能識別的隱閉抗原可發(fā)生免疫反應(yīng)[16]。張玉龍等[17]采用針刀對患者L4～5棘上韌帶、棘間韌帶及骶棘肌起點進行整體松解，聯(lián)合馬錢子風濕丸治療LDH，研究患者自身免疫功能及生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示：患者治療后免疫功能指標T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及生活質(zhì)量均明顯改善，免疫功能增強。鎮(zhèn)蘭芳等[18]通過針刀對LDH患者腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點(L3～5棘上、棘間韌帶及骶棘肌起點)進行整體松解，并配合服用馬錢子風濕丸治療LDH，結(jié)果顯示：患者血清T細胞亞群的活性增強，血液中T細胞循環(huán)加快，血漿中CD4+/CD8+比值升高，機體免疫功明顯改善。綜上，自身免疫學說逐漸為大多數(shù)學者所接受，但自身免疫系統(tǒng)如何在LDH病變過程中發(fā)揮作用，目前尚未完全闡述清楚。針刀能聯(lián)合其他藥物調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)，主要是通過增強血清中T淋巴細胞亞群的活性，提高機體免疫功能，但針刀作為一種獨立的治療方式，通過松解病變部位的肌肉、韌帶和筋膜等，避免局部病灶發(fā)生免疫性反應(yīng)，對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用還有待研究。

3.4 發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用

腰椎間盤突出癥患者常以腰部疼痛不適、活動障礙以及下肢放射痛、麻木感為主要癥狀，活動時疼痛加劇，休息后減輕，臨床發(fā)病率高，嚴重影響患者的工作和生活。崔成埈等[19]通過針刀對LDH根性神經(jīng)痛模型大鼠中樞鎮(zhèn)痛機制的研究，結(jié)果顯示,針刀治療可調(diào)節(jié)下丘腦和脊髓中5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽的含量，影響中樞疼痛相關(guān)遞質(zhì)的合成和分泌，減輕其對模型大鼠內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng)刺激，從而有效地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。張偉夫[20]通過對針刀神經(jīng)觸激術(shù)干預(yù)非壓迫性腰椎間盤髓核突出模型大鼠的觀察，發(fā)現(xiàn)針刀神經(jīng)觸激術(shù)能減少模型鼠背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)P物質(zhì)、CGRP的含量，促進病變組織的修復(fù)，減輕背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)細胞的水腫，改善痛覺過敏及痛異化的現(xiàn)象，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。因此，針刀治療腰椎間盤突出癥，能影響背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)肽類物質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)中樞疼痛相關(guān)遞質(zhì)的合成和釋放，使中樞各痛覺調(diào)制因子的功能逐漸恢復(fù)正常，阻礙中樞痛覺傳遞，降低痛覺過敏反應(yīng)，從而有效緩解疼痛，改善癥狀，這可能是針刀治療腰椎間盤突出癥發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的機制之一。

3.5 改善局部微循環(huán)

多因素所致的脊神經(jīng)根微循環(huán)與營養(yǎng)障礙是LDH致痛機制的重要環(huán)節(jié)，針對脊神經(jīng)根營養(yǎng)血管的研究將是LDH基礎(chǔ)和臨床研究的新方向，促微循環(huán)將是LDH外周鎮(zhèn)痛機制研究的重要內(nèi)容[21]。王美琴等[22]通過觀察針刀整體松解術(shù)對LDH模型大鼠L5背根神經(jīng)節(jié)血流狀態(tài)的影響以及血漿中血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-K-PGF1α)含量的變化，探討針刀療法對LDH大鼠背根神經(jīng)節(jié)局部微循環(huán)影響的可能作用機制，從微循環(huán)的角度證實了針刀療法能夠通過松解局部粘連、解除卡壓而達到改善微循環(huán)、促進炎癥因子代謝和緩解疼痛的目的。由此可見，針刀能通過對腰部軟組織損傷的關(guān)鍵病變點進行松解，有效改善局部微循環(huán)，其對腰椎間盤突出癥背根神經(jīng)節(jié)微循環(huán)的改善作用，可能與調(diào)節(jié)TXB2/6-K-PGF1α的動態(tài)平衡相關(guān)，但尚且缺乏足夠的實驗論證，結(jié)論不具備普遍性。

3.6 調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境

脊柱是人體的中軸線，脊柱弓弦力學解剖系統(tǒng)，是為了滿足人類生存的需要，人體在脊柱的矢狀面上逐漸產(chǎn)生一個曲線形狀，這就形成了脊柱的正常生理曲度[23]。脊柱弓弦力學解剖系統(tǒng)以椎骨為弓，連接椎骨的各種軟組織(肌肉、韌帶、筋膜及關(guān)節(jié)囊)為弦，共同協(xié)助完成脊柱的正常生理活動[24]。針刀醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥是由于腰段軟組織的慢性損傷，如附著在脊柱和髖骨上的肌肉、韌帶、筋膜的緊張、痙攣和牽拉等，進而導(dǎo)致與之相連的脊柱的正常生理位置、結(jié)構(gòu)和功能的改變，造成的腰段脊柱弓弦力學解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)。因此，針刀治療腰椎間盤突出癥，不是切除突出的椎間盤，而是通過切割、分離軟組織損傷所形成的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，尤其是弓弦結(jié)合部及弦的行徑路線上的粘連、瘢痕，來破壞原有的病理構(gòu)架，緩解肌肉緊張痙攣狀態(tài)，調(diào)節(jié)異常應(yīng)力，使脊柱弓弦力學解剖系統(tǒng)恢復(fù)平衡，平衡脊柱內(nèi)外環(huán)境，從而達到治療目的。針刀治療腰椎間盤突出癥，在調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境方面有較強的理論依據(jù)，但實驗研究尚且不足。

3.7 調(diào)節(jié)人體電生理

采用肌電圖檢查腰椎間盤突出癥患者的效果非常顯著，既能對患者病情變化隨時掌控，進行定性、定量等全面分析，了解有無周圍神經(jīng)損傷，同時還能判斷神經(jīng)根受壓位置[25]。楊喜云等[26]主要針對腰椎間盤突出癥患者腰部豎脊肌、多裂肌分布區(qū)域，進行針刀松解，采用表面肌電圖分析患者腰部肌肉生物力學特性，結(jié)果顯示：針刀治療腰椎間盤突出癥，有助于增強LDH患者肌肉的收縮力，改善腰背伸肌群的肌力和肌肉疲勞程度，進而糾正腰椎生物力學失衡的狀態(tài)。吳地鑫[27]通過針刀整體松解術(shù)配合手法治療LDH，研究患者下肢血流圖和肌電圖的變化，肌電圖分析顯示：LDH患者的F波傳導(dǎo)速度加快，潛伏期縮短，并且患側(cè)下肢血循環(huán)改善，血流量增加，進一步說明針刀整體松解術(shù)配合手法治療，能幫助腰椎間盤突出癥患者逐漸恢復(fù)神經(jīng)根的功能，減輕對神經(jīng)根的壓迫，緩解LDH患者的臨床癥狀。綜上，針刀治療腰椎間盤突出癥能調(diào)節(jié)人體電生理，恢復(fù)腰部肌群的生物力學特性，改善腰背肌群的失衡狀態(tài)，緩解腰背部肌肉的肌力、肌張力和肌肉疲勞程度，對神經(jīng)根功能的恢復(fù)有明顯的促進作用，極大地改善了LDH患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

腰椎間盤突出癥臨床發(fā)病率較高，中醫(yī)學中并無腰椎間盤突出癥的病名，該病隸屬于中醫(yī)學的“痹證”“腰腿痛”“腰痛”范疇[28]，古代文獻早有較多論述，《素問·痹論》篇曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《素問·脈要精微論》篇云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。其發(fā)病原因，主要責之于腎氣虧虛、筋脈失養(yǎng)，“邪之所湊，其氣必虛”，在腎虛的基礎(chǔ)上，感受風寒濕邪、情志不暢、跌仆損傷和瘀血阻滯等，臨床上，腰痛主要分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛和腎虛腰痛。腰部是陽經(jīng)經(jīng)過的部位，六淫之邪侵襲，由皮毛而至經(jīng)絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)氣血凝滯，導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。

LDH的發(fā)病機制目前比較公認的有神經(jīng)機械壓迫機制、炎性化學性刺激機制、自身免疫反應(yīng)機制、神經(jīng)根粘連和電生理機制等[29]。針刀治療腰椎間盤突出癥，操作快捷簡便，創(chuàng)傷較小，療程較短，費用較低，具有激發(fā)經(jīng)氣、疏通氣血和緩解疼痛的功效，臨床療效顯著，且已被大多數(shù)患者所接受。筆者通過文獻回顧，針刀治療腰椎間盤突出癥的作用機制主要體現(xiàn)在解除機械壓迫、抑制炎癥因子釋放、調(diào)節(jié)自身免疫、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)脊柱環(huán)境和人體電生理7個方面。

目前，科研工作者在臨床試驗和動物研究方面對針刀治療LDH有了諸多探討，針刀治療LDH的臨床療效值得肯定，但尚且缺乏對針刀作用機制的系統(tǒng)而全面的研究，檢索的文獻中臨床研究類文獻較多，實驗動物研究和基礎(chǔ)研究類文獻相對較少，例如針對自身免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，多是聯(lián)合其他療法實現(xiàn)，對于基因?qū)用婧脱踝杂苫x的研究還遠遠不夠。今后應(yīng):①遵循嚴格的科研設(shè)計原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床試驗和動物實驗，深入探討針刀治療LDH的有效機制，建立規(guī)范統(tǒng)一的療效判定標準；②加強作用機制研究，建立合格的動物模型，使動物模型更接近臨床；③開展多學科、多領(lǐng)域交叉合作研究，構(gòu)建多重思維，以期更好地探討針刀治療LDH的機制。

針刀醫(yī)學既是針灸學的復(fù)古，又是針灸學的創(chuàng)新，針刀醫(yī)學的發(fā)展一定程度上彌補了針灸學研究的不足，是針灸學的一個分支在現(xiàn)代的發(fā)展[30]，針刀的發(fā)展仍舊任重而道遠。