仲桂林，陳尚云，尹麗麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000； 2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000;3.鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000; 4.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000)

西醫(yī)學(xué)無(wú)氣泄一說(shuō)，認(rèn)為泄瀉是一種常見(jiàn)的脾胃腸病證，多以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄甚至瀉出如水樣為臨床特征。流行病學(xué)顯示[1]，泄瀉(包括潰瘍性結(jié)直腸炎、克羅恩病和腸易激等)發(fā)生呈家族聚集，與家族遺傳、環(huán)境暴露、免疫異常、飲食劑生活習(xí)慣及精神情志因素等密切相關(guān)。中醫(yī)關(guān)于氣泄，《景岳全書(shū)》早有記載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”，其明確指出氣泄的根本為肝木克土。故中醫(yī)治從肝脾，以補(bǔ)脾之虛、順肝之氣為治療大法。目前，氣泄治療方法較局限，主要以中藥[2-8]、針刺[3-9]為主，亦有穴位埋線[10]相關(guān)研究。為探索新的診療思路與方法，筆者對(duì)太沖穴和至骨針?lè)ㄟM(jìn)行整理研究。至骨針?lè)╗11]屬深刺法，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》短刺和輸刺發(fā)展而來(lái)，其以針尖或針體抵至骨膜或緊貼深筋膜等筋膜系統(tǒng)為手法特色，目前已應(yīng)用于臨床治療氣泄、頭痛、腎虛腰痛、中風(fēng)后肢體痙攣及癡呆等，效果顯著。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和西醫(yī)解剖角度來(lái)看，太沖穴骨緣取穴，針刺至骨產(chǎn)生的針刺效應(yīng)可通過(guò)骨膜表面感受器、神經(jīng)等使針刺信號(hào)擴(kuò)大并高速傳導(dǎo)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活相關(guān)腦區(qū)并迅速以經(jīng)絡(luò)體系、神經(jīng)反射體系等作用于胃腸，達(dá)抑木扶土、順肝補(bǔ)脾之效。基于上述分析，本研究將對(duì)太沖穴至骨針?lè)ㄖ委煔庑惯M(jìn)行如下探討。

1 對(duì)癥選穴

1.1 腧穴探析

1.1.1 穴名及功效 太沖，別名大沖，《太平圣惠方》云：“太即大，沖即要沖?！庇鞅狙楦谓?jīng)大的通道所在，即元(原)氣所居之處，故名太沖；道家有云：“道沖而用之”，故“太沖莫?jiǎng)佟笔菢O其清凈和諧、陰陽(yáng)調(diào)和的境界，說(shuō)明太沖穴宜和而非強(qiáng)盛；就其穴性而言，肝經(jīng)水濕風(fēng)氣在此向上沖行，本穴可使水濕之氣因受熱而脹散化為急風(fēng)沖散穴外。肝主疏泄，而太沖正為肝經(jīng)原氣聚集之所。因此，太沖穴具有疏暢氣機(jī)之功效。

1.1.2 腧穴特性 太沖穴為肝經(jīng)輸穴、原穴，五行屬土?！峨y經(jīng)》云:“俞主體重節(jié)痛。俞者，脾之所主。”脾臟受損身節(jié)濕滯痹痛，亦可由太沖輸穴所主，取之可達(dá)腸腑而止瀉止痹痛。原穴可直接反映本臟腑、本經(jīng)的健康與否，《靈樞》記載：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原……明之其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣……十二原者，主治五臟六腑之有疾也”。氣泄時(shí)，通?？梢园l(fā)現(xiàn)太沖穴區(qū)處存在較常人更為明顯的壓痛或反應(yīng)點(diǎn)，這既有診斷價(jià)值，又有治療作用。太沖之土性，表現(xiàn)在它可以燥行間傳來(lái)的水濕之氣，與脾土燥濕同，從側(cè)面反映出太沖土性有運(yùn)脾健脾之功。太沖屬土，既是輸穴，也是原穴，綜上表明其對(duì)肝氣乘脾之泄瀉有特效，不僅可以疏肝氣止痛，還可以燥脾土止瀉。

1.2 經(jīng)脈探析

經(jīng)脈所過(guò)，主治所及?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽……”，太沖為肝經(jīng)原氣深聚之所，故太沖穴可調(diào)節(jié)肝經(jīng)機(jī)能，促使陰陽(yáng)平衡。肝與膽相表里，二者相互關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽(yáng)之脈……絡(luò)肝，屬膽，循脅里……入大指之間……”，膽經(jīng)循行恰過(guò)胸脅，與肝經(jīng)太沖穴關(guān)系密切；清代吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》載：“樞軸運(yùn)動(dòng)則中氣得以運(yùn)行，脾升胃降，有賴少陽(yáng)之轉(zhuǎn)樞焉”，表明少陽(yáng)膽經(jīng)對(duì)胸脅、脾胃氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)有調(diào)節(jié)疏利之效。若足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣不利，則肝木疏泄不暢，木郁而乘土，脾胃運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)變化失司則氣泄。故針刺太沖穴，既可調(diào)暢肝膽氣機(jī)而止瀉,又可健脾助腸道運(yùn)化。

1.3 標(biāo)本根結(jié)理論探析

標(biāo)本根結(jié)理論，強(qiáng)調(diào)經(jīng)氣其“源”在四肢，以此為“根本”，而其“流”在頭面軀干，以此為“結(jié)標(biāo)”，其指出了人體四肢與頭身的密切聯(lián)系，進(jìn)一步說(shuō)明了經(jīng)氣的升降出入、上下內(nèi)外的對(duì)應(yīng)關(guān)系，突出了四肢肘膝以下的經(jīng)穴對(duì)頭身遠(yuǎn)隔部位病證的重要治療作用，對(duì)針灸臨床有著重要的指導(dǎo)意義。而運(yùn)用位于足部的太沖穴治療軀干腹部氣泄正是對(duì)標(biāo)本根結(jié)理論的臨床應(yīng)用。

1.4 從穴位敏化現(xiàn)象探析

穴位敏化是指病理狀態(tài)下體表特定腧穴由“靜息”向“激活”狀態(tài)轉(zhuǎn)化的過(guò)程，是特異性反映機(jī)體功能狀態(tài)的窗口，能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)感知臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的變化[12-13]。研究證明[14]，敏化現(xiàn)象不單是特殊的病理表象，還是針灸施治的有效作用位點(diǎn)，其高反應(yīng)性顯著提高臨床療效。太沖，與肝膽脾密切相關(guān)，如上文《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陽(yáng)之脈……”“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉”“脾足太陰之脈，起于大趾之端……”，故肝氣乘脾氣泄時(shí)太沖極易敏化。此時(shí)，若選用太沖穴治療，臨床療效則會(huì)提高。

1.5 從生物全息律基礎(chǔ)探析

生物體全息律講，人體內(nèi)每一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分，在化學(xué)組成的結(jié)構(gòu)上與整體是相同的，每一個(gè)部分也是整體的一個(gè)縮影，而某些局部具有影響全身活力的信息作用[15]。骨骼是人體結(jié)構(gòu)的支架與主體。太沖穴附近覆蓋在骨骼表面的骨膜較完整，從全息角度來(lái)看足第一趾骨橈側(cè)由遠(yuǎn)及近為頭、頸、上肢、肺心、肝、胃及十二指腸等，刺激此處對(duì)應(yīng)全息穴即可調(diào)節(jié)周身。由于太沖穴靠近全息論中焦肝脾，針刺至達(dá)骨膜時(shí)，即可更好地治療肝氣乘脾之泄瀉。

2 操作獨(dú)特

作為新的完整獨(dú)立針?lè)?，該法在治療氣泄時(shí)對(duì)于太沖穴的定位、進(jìn)針、行針、留針及出針等方面獨(dú)特，也正是由于該法的獨(dú)特，才突出其取效迅速的特點(diǎn)。

2.1 定位

太沖穴在足部，第1、2跖骨結(jié)合部之前的凹陷中。至骨針?lè)◤?qiáng)調(diào)人體結(jié)構(gòu)的各個(gè)組成部分是一個(gè)彼此聯(lián)系的有機(jī)整體，人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的病變必然在體表有相應(yīng)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)。術(shù)者可結(jié)合望診(觀察百會(huì)局部有無(wú)色澤、痣、突物和脫屑等異常)、切診(摸索百會(huì)局部有無(wú)結(jié)節(jié)、條索、溫度、壓痛等異常)等來(lái)進(jìn)行陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)定位。反應(yīng)點(diǎn)不僅可以判斷臟腑功能結(jié)構(gòu)是否異常，而且還可作為至骨針?lè)ǖ挠行ё饔冒悬c(diǎn)來(lái)提高治療效果。氣泄患者太沖穴區(qū)靠第一趾骨面通常有異常酸脹感且布滿條索，定位此處治療效果最佳。

2.2 進(jìn)針

進(jìn)針應(yīng)用短針直刺至骨[11]?；颊吲P位，精神放松。術(shù)者定位標(biāo)記后常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm毫針一根，左手意守固定針刺部位，右手聚氣于拇、食和中三指捏住針體下端，囑患者咳嗽或吸氣，迅速加壓刺入至趾骨骨面，針刺深度以針尖刺達(dá)骨膜為度。

2.3 行針

“至骨”針?lè)ㄐ嗅樧⒅?導(dǎo))氣至病所和動(dòng)至病所、意至病所。

術(shù)者行針時(shí)宜對(duì)太沖穴采取較大刺激量。術(shù)者先保持針身直立，左手按壓太沖穴，右手拇、食和中指持續(xù)單方向向前捻轉(zhuǎn)9次以滯針，集中意念把自身正氣集聚于右手三指，得氣后緊持針身施以提插手法，重插輕提，此時(shí)患者自覺(jué)針感向上傳導(dǎo)至下腹部(氣至病所)，術(shù)者繼續(xù)操作以提針時(shí)艱澀難拔為度，頻率為150～180次/min，持續(xù)作用1.5 min；然后提針尖至皮膚表層，緊貼骨膜向腹部方向斜刺入12～32 mm，操作同上。期間，患者須腹式呼吸配合行針手法，以達(dá)到動(dòng)至病所之效。若行針期間艱澀感減弱或消失，則繼續(xù)重復(fù)上述手法。若觸及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)(如深在僵硬條索、結(jié)節(jié)及骨質(zhì)增生等)，可采用雀啄、撬撥和滯針后提抖等手法來(lái)松解粘連、疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)和陰陽(yáng)。帶氣行針可加速氣至病所、動(dòng)至病所，增強(qiáng)針刺感應(yīng)，提高治療效果，如果配合腹部推拿按摩手法，療效更佳。

2.4 留針

留針時(shí)，囑患者以合骨療傷功法[16]進(jìn)行導(dǎo)引30 min?；颊咻p閉雙目及口齒，全身放松，精神內(nèi)守，保持呼吸均勻，吸自然之清氣與全身之氣于丹田處交匯，感受丹田處熱感、膨脹感及肢體的收縮感；呼氣時(shí)，以意念推動(dòng)丹田氣血運(yùn)行周身，疏通瘀滯之經(jīng)絡(luò)氣血，同時(shí)感受由丹田處發(fā)散至脊中至巔頂至前額目系至齒關(guān)至耳竅之溫?zé)釟庋溆?，毛竅張開(kāi)以排泄?jié)釟?。若出現(xiàn)上述表現(xiàn)則為氣感現(xiàn)象，得之有培補(bǔ)真元、調(diào)心寧神和疏通氣血之功效(即意至病所)。同時(shí)，術(shù)者也可配合腹部震顫、摩法和按壓等手法作用于腹部。值得注意的是，針刺得氣導(dǎo)氣配合意念導(dǎo)氣、局部按摩等要達(dá)到以動(dòng)引氣、動(dòng)中求正，使患處之氣與針刺之氣相互牽引，氣泄治療療效更好。

2.5 出針

至骨針?lè)ù碳ど钸_(dá)骨面，其表面布聚大量的血管和神經(jīng)，故起針時(shí)當(dāng)重壓3～5 min以防止出血，又可兼以緩解強(qiáng)烈針感。

3 針效特異

《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里。骨骼是人體的支架，是肢節(jié)的主體。因此，覆蓋在骨骼表面的骨膜與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)關(guān)系密切，刺激骨膜便可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)從而發(fā)揮對(duì)全身各部分的調(diào)節(jié)作用[17]。由于骨膜內(nèi)含有多覺(jué)感受器(即PMR，相較于普通感受器更易敏化，反復(fù)刺激后骨膜興奮持續(xù)存在)，從而使得骨膜系統(tǒng)具有與內(nèi)臟及其他系統(tǒng)相互影響和相關(guān)反應(yīng)的特性。四肢部針刺至骨要求針尖抵達(dá)骨面或貼骨進(jìn)針，通過(guò)刺激骨面達(dá)到激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血治療四肢關(guān)節(jié)炎癥疼痛疾患、頑固性痹痛和遠(yuǎn)部位的頭面胸腹急慢性炎癥、頑固性疼痛等[11]。

相比于傳統(tǒng)針刺方法通過(guò)手法運(yùn)針促使得氣以調(diào)整經(jīng)氣而發(fā)揮針刺效應(yīng)，“至骨”針?lè)ㄊ峭ㄟ^(guò)刺激骨膜發(fā)揮其“低刺激，高反應(yīng)”的特性，由于骨膜組織廣泛分布有PMR，所以無(wú)論是何種刺激(包括極其微弱的刺激、強(qiáng)烈的疼痛刺激)都極大可能使感受器興奮產(chǎn)生高反應(yīng)。因此，該法治療氣泄具有更強(qiáng)的針對(duì)性?！稑?biāo)幽賦》言：“氣速至而速效，氣遲至而不治”。氣泄時(shí)，太沖處會(huì)出現(xiàn)痛閾值降低[18]，作為四肢遠(yuǎn)端骨緣經(jīng)穴，此處骨膜富含大量的游離神經(jīng)末梢，針刺至骨面后會(huì)迅速產(chǎn)生極為強(qiáng)烈的針感，信號(hào)快速傳導(dǎo)可引起顯著的神經(jīng)反射及迅速的機(jī)體應(yīng)答，瞬間改善胃腸道痙攣狀態(tài)、提高胃腸道粘膜的自我修復(fù)能力[19]。當(dāng)骨膜受到針尖刺激時(shí)，局部組織蛋白分解，末梢神經(jīng)遞質(zhì)增加，血管活性物質(zhì)產(chǎn)生,致痛物質(zhì)緩激肽和5-羥色胺在血清中的含量降低，從而鎮(zhèn)靜止痛[20-21]，氣泄導(dǎo)致的腹痛能很好地通過(guò)至骨針?lè)ù碳す悄さ玫骄徑?。根?jù)傳統(tǒng)針刺經(jīng)驗(yàn)，四肢末端(尤以肘膝關(guān)節(jié)以下)腧穴對(duì)人體整體調(diào)節(jié)作用強(qiáng)。針刺具有調(diào)節(jié)作用[22]，針刺太沖穴至骨時(shí)，會(huì)激活相關(guān)“腦-腸-骨骼”軸，針刺信號(hào)通過(guò)骨骼表面深感覺(jué)傳出纖維傳入并通過(guò)大腦皮層傳達(dá)至脊髓，興奮胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)從而減少胃腸蠕動(dòng)，減少泄瀉次數(shù)，使得大便由稀薄至排出成形。研究者[23]發(fā)現(xiàn)，針刺能夠有效調(diào)節(jié)肝郁脾虛型腸易激綜合征患者腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量、改善雙歧桿菌/大腸桿菌比值。另外，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，針刺太沖可有效地改變體內(nèi)激素分泌，對(duì)于調(diào)節(jié)人類情緒具有重要的積極意義，其和“腦-腸-骨骼”軸與中醫(yī)針刺至骨調(diào)“神”不謀而合。至骨針?lè)ㄗ鳛閷?duì)傳統(tǒng)針刺的繼承，其具有針刺效應(yīng)強(qiáng)、針感遺留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，故能更好地且長(zhǎng)時(shí)效改善腸道菌群而治療氣泄。針刺太沖穴除以上緩解氣泄腹痛、調(diào)節(jié)腦-腸-骨骼軸、腸道菌群及改善人類情緒外，刺激太沖穴還可能抑制腸道SS、VIP及SP分泌[24]產(chǎn)生而起到治療氣泄的效果。

4 小結(jié)

《醫(yī)學(xué)求是》指出：“肝木之于春也，遂其生長(zhǎng)之性，則木榮而不傷，郁其疏泄之性，而木性必欲疏泄，泄則生”。表明肝疏泄調(diào)達(dá)功能與維持人體排泄聯(lián)系密切。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆乘脾，或脾胃虛弱，土虛木乘，脾失健運(yùn)，致使腸道運(yùn)化傳導(dǎo)功能失常而發(fā)病。從多角度分析太沖穴治療氣泄屬對(duì)癥選穴，從經(jīng)驗(yàn)看治療療效可觀。“至骨”針?lè)ㄗ鳛橐环N以刺激骨膜為手法特色的針刺方法，針刺太沖穴治療氣泄具有導(dǎo)氣至病所、利用骨膜實(shí)現(xiàn)高速傳導(dǎo)作用胃腸的雙重針刺效應(yīng)。太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，故對(duì)肝木疏泄失常疾病有特效；其性為土，刺之可有抑木扶土之功?！爸凉恰贬?lè)ǎ嗅樦敛∷膬?yōu)勢(shì)，能夠直接調(diào)暢氣機(jī)。因此，采用太沖穴“至骨”針?lè)ㄖ委煔庑?，值得臨床思考與研究。

但是，由于基礎(chǔ)研究缺乏、治療例數(shù)少和高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究空缺，故未能很好地被廣大針灸臨床工作者認(rèn)識(shí)和采用。值得注意的是，無(wú)論從骨膜、穴位的解剖特殊性還是從骨膜自身接受刺激、傳導(dǎo)感應(yīng)的功能特性來(lái)看，以上全部都顯示出太沖針刺至骨在多層次的信息傳遞和調(diào)整過(guò)程中的重要價(jià)值，值得推廣使用。