章青青 熊衛(wèi)標(biāo)# 楊文園 黃大未

1 江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江西 南昌 330003

2 江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330003

3 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310053

熊衛(wèi)標(biāo)主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事方劑學(xué)研究及中醫(yī)臨床工作近30年，學(xué)驗(yàn)俱豐。臨證善于廣用經(jīng)方治療疑難雜癥，收效明顯，現(xiàn)就其基于“水寒土濕木郁”活用經(jīng)方白術(shù)散治驗(yàn)介紹如下。

1 水寒土濕木郁證的涵義

腎中藏納癸水，為先天之本，脾象己土，為萬物之本，故亦言后天之本。二者同為元?dú)庵?，一身氣血之大源，均藏于地下，象征萬物之根基。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中指出，生命均遵循升降出入、開闔往來的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)規(guī)律?！澳驹磺薄敝裕渲笨缮l(fā)、疏通；曲可收斂、潛藏。故肝木、相火二物有溝通上下、調(diào)節(jié)氣血精液、恒定臟腑的功能，被稱為“萬物之路”[1]。三者之間的運(yùn)動(dòng)變化在生命活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用。

黃元御在《四圣心源》中指出：“蓋肝木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生……木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱?！盵2]因腎水易寒，水寒侮土：一方面水寒不生木，母病及子，木郁風(fēng)生；另一方面土濕太過侮木，土木郁迫，水火不交，內(nèi)濕而外燥，上熱而下寒，形成“水寒土濕木郁證”，可表現(xiàn)為水寒侮土證、土濕侮木證與水不涵木證。

2 辨治要點(diǎn)

白術(shù)散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，后世醫(yī)家多將白術(shù)散局限于胎前養(yǎng)胎、胎動(dòng)不安以及小產(chǎn)等疾病。熊衛(wèi)標(biāo)主任認(rèn)為白術(shù)散證實(shí)為“水寒土濕木郁”證，臨床應(yīng)用病癥廣泛，如慢性濕疹、強(qiáng)直性脊柱炎、痛經(jīng)、崩漏、不孕不育等。其臨床辨證要點(diǎn)在于脈診常見患者右脈寸旺關(guān)弱，左脈關(guān)浮或旺，乃相火生炎、陽氣亢盛于外而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。治以暖水溫中、瀉濕燥土、養(yǎng)血疏風(fēng)達(dá)木，處方以白術(shù)散加減。尤怡曰：“妊娠傷胎，有因濕熱者，亦有因濕寒者……白術(shù)散白術(shù)、牡蠣燥濕，川芎溫血，薯椒去寒，則正治濕寒之劑也?！盵3]可見，其亦認(rèn)為運(yùn)用白術(shù)散的根本病機(jī)在于濕寒郁滯。熊衛(wèi)標(biāo)將經(jīng)方靈活運(yùn)用，符合經(jīng)方有是證而用是方的思想。

熊衛(wèi)標(biāo)認(rèn)為方中白術(shù)、牡蠣藥對是該方點(diǎn)睛之藥，白術(shù)甘溫，燥而能潤，溫而能和，調(diào)和脾土，則肌肉之氣交通于皮膚、經(jīng)脈，可治風(fēng)寒濕痹；牡蠣性屬陰中之陽藥，隨潮漲退以司開合，具有樞紐性質(zhì)，能升亦能降，入足少陽、厥陰、少陰經(jīng)，具斂澀精氣、引陽歸陰、潛陽育陰之功。川芎辛溫，從內(nèi)達(dá)外以祛風(fēng)散寒，上行頭腦，助清陽之氣止痛，下行血海，養(yǎng)新生之血，以達(dá)氣血暢通；花椒氣味辛辣，能溫中氣，開濕痹，助心包命門之火，溫腎中水寒。用藥時(shí)配合飲食中加入血肉有情之品以滋補(bǔ)腎精，資后天而補(bǔ)先天。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 慢性濕疹：付某，男，47歲。2018年8月21日初診：腕踝關(guān)節(jié)皮膚增厚伴瘙癢十余年，泛發(fā)水泡，以內(nèi)側(cè)面尤甚，與季節(jié)變化無關(guān)，西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性皮炎”，曾激素治療，效果不佳（具體用藥不詳）?；颊咂剿貏谛拿虏?，心煩易怒，頭汗尤多，稍惡寒，納可，喜溫，嗜飲酒，飲食喜辛厭甘，小便正常，大便溏，無口苦口干，舌質(zhì)淡胖、苔稍厚膩、中心稍焦黑，脈一息五至，左脈寸弱、關(guān)尺旺，右脈寸旺、關(guān)弱、尺弱有根。中醫(yī)診斷：慢性濕瘡（水寒土濕證）。治以益腎暖土疏木，處方：白術(shù)、牡蠣各20g，川芎、花椒各5g。14劑。早晚溫服150ml。且囑咐患者平時(shí)適當(dāng)食用牛肉、羊肉、土雞等甘溫之品，忌食水果、牛奶等生冷飲食。2018年9月3日二診：患者來診訴四肢瘙癢減輕，下肢增厚皮膚變薄且無新增水泡，舌苔轉(zhuǎn)淡、胖紅舌、薄白苔，原方去花椒5g，改加天花粉10g。繼予7劑，服法如前。2018年9月10日三診：患者訴本周仍瘙癢，但無水泡潰破，繼進(jìn)上方7劑，服法如前。2018年9月17日四診：患者訴本周幾乎沒有瘙癢，且無水泡潰破，手腕掌背面皮膚同周圍他處皮膚，繼進(jìn)上方7劑，服法如前，結(jié)束治療。

按語：患者平素勞心寐差，損耗腎精，陽不入陰，正所謂“陽氣者，煩勞則張”。水土寒濕，則肝木郁而生風(fēng)，故而瘙癢，患者舌質(zhì)淡胖、苔稍厚膩、中心稍焦黑，左脈寸弱尺旺，右脈寸旺尺弱，可見腎寒脾濕是根本，肝郁為標(biāo)。初診以祛風(fēng)濕為先，白術(shù)燥濕和中以固護(hù)生濕之源，牡蠣引相火入陰，以去沖越之浮陽，氣行則血行，川芎行氣開郁、潤肝燥以達(dá)疏肝解郁、助氣血流通的目標(biāo)，蜀椒辛、溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，溫脾腎以去寒濕。二診瘙癢減輕，下肢增厚皮膚變薄且無新增水泡，去花椒加天花粉清熱生津，以防辛溫過多傷津液，服后滲液減輕，效不更方。輔以牛、羊、雞肉，為點(diǎn)睛之處，功在補(bǔ)先后天之精血，如葉天士云：“夫精血皆有形，以草木無情之物為補(bǔ)益，聲氣必不相應(yīng)?！盵4]全方旨在充盛土氣以灌溉他臟，木火得以生長，金水得以收成，水木暖而下不病寒，火金清而上不病熱，陰陽相交，水火既濟(jì)，繼而標(biāo)本兼治，用藥4個(gè)療程則病癥全消。

3.2 強(qiáng)直性脊柱炎：殷某，男，31歲。2019年5月4日初診：項(xiàng)、背、腰部僵痛8年余，加重2年?；颊?年前因腰背部疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查HLA-B27+，類風(fēng)濕因子(RF)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)無殊，診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，服用生物制劑治療(具體不詳)，控制尚可。但近兩年患者因工作業(yè)務(wù)繁重，項(xiàng)、背、腰部僵硬疼痛加重且伴有活動(dòng)不利，夜間尤甚，每日晨僵約0.5～1h，活動(dòng)后頸項(xiàng)樞轉(zhuǎn)活動(dòng)始利。平素經(jīng)商勞心，寐淺，易夢，頭汗尤多，納可，喜溫食，尤喜麻辣，無惡寒，無口苦口干，二便平，時(shí)有溏泄。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級改變。查體見：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)4字實(shí)驗(yàn)+。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈一息五至，左脈弦大，寸弱關(guān)浮旺尺沉，右脈寸浮旺關(guān)弱尺沉弱。中醫(yī)診斷：骨痹病（水不涵木證）。處方：白術(shù)、牡蠣各20g，川芎、花椒各6g。14劑，早晚溫服150ml，且囑咐患者平時(shí)食用牛肉、羊肉、土雞等甘溫之品以助藥性，少食水果、牛奶等生冷飲食。2019年7月18日二診：患者服藥后自覺脊柱各關(guān)節(jié)僵硬疼痛及多汗情況明顯改善，故自行原方繼服2月余。訴項(xiàng)、背、腰部晨僵明顯減輕，活動(dòng)不利及多汗癥狀明顯緩解，原方繼進(jìn)數(shù)月，諸癥減輕。

按：本案殷某經(jīng)商多思，耗費(fèi)精血，腎陰虧虛，水不涵木則相火升炎，陽氣外越汗出，卻尤喜辛溫辛散之麻辣，知中水寒土濕偏盛，故辛散以御濕。腎精不足，累及肝臟而致肝血不足，形成肝腎精血不足，肢體筋脈失養(yǎng)?！瓣枤庹呷釀t養(yǎng)筋”，督脈為陽脈之海，陽氣流通失和，則項(xiàng)、背、腰部僵硬疼痛伴活動(dòng)不利，從而出現(xiàn)“歷節(jié)疼痛，不可屈伸”。故予白術(shù)散配合血肉有情之品，益腎暖土疏木，寒濕得去，精血得養(yǎng)，陽氣得復(fù)，則筋骨病則愈。

3.3 痛經(jīng)：王某，女，27歲。2018年3月9日初診：經(jīng)行腹痛6年，加重半年；既往月經(jīng)規(guī)則，每于行經(jīng)首日巳至未時(shí)（中午10～15點(diǎn)）小腹疼痛難忍，痛時(shí)吐瀉相兼，冬季尤甚，溫覆按揉不可緩，伴腰部酸脹，月經(jīng)量少，偶經(jīng)前乳房脹痛，平素惡風(fēng)惡寒，乏力易倦，背略汗多，寐差多夢，脾氣急躁，晨起口干苦，納可貪涼，喜辛厭酸甘，饑則泛酸，脘腹喜暖喜按，大便溏泄，黏廁不爽，日一行，小便平；舌淡紅、苔白稍膩，脈一息五至，左脈寸弱、關(guān)尺弦，右脈寸旺、關(guān)尺弱。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（土濕侮木證）。治以暖土祛濕疏木，處方：白術(shù)20g，牡蠣15g，川芎、花椒各5g。7劑，早晚溫服150ml。且囑咐患者平時(shí)食用牛肉、羊肉、土雞等甘溫之品以助藥力，少食水果、牛奶等生冷飲食以顧護(hù)脾胃。后兩月間斷多次復(fù)診，繼進(jìn)該方，經(jīng)期癥狀緩解，但停藥則作，復(fù)藥則止。2018年6月14日二診：訴停藥1月，痛經(jīng)復(fù)作，癥狀同上，大便不再溏泄，處原方去川芎5g，加白芍10g。14劑，服法如前。2018年9月14日回訪，患者訴已兩月行經(jīng)不痛僅微腰酸。

按：本患者行經(jīng)腹痛實(shí)因脾土虛寒，脾胃陽衰，中焦寒濕凝滯肝脈。脾土運(yùn)化失司，肝失疏泄，久而腎水虧虛，陽不入陰。木以升發(fā)條達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木升發(fā)條達(dá)之氣，郁而成風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則生疏泄，風(fēng)動(dòng)則引動(dòng)相火升炎，加之寒濕困脾，故可見大便溏泄、嘔逆、寐差，痛甚之時(shí)吐瀉相兼。冬季收藏抑制肝木生長之性，肝木疏泄失調(diào)，全身氣機(jī)功能下降，故行經(jīng)腹痛冬季尤甚，溫覆、按揉不可緩。肝主筋，失卻陽氣、精血溫煦濡養(yǎng)則見經(jīng)期腰部酸脹、月經(jīng)量少。肝木不升則膽木沖逆，相火不歸，因而脾氣急躁，晨起口干苦。故初診予白術(shù)散暖土祛濕疏木，二診諸癥略同，以白芍換川芎，配伍白術(shù)加強(qiáng)補(bǔ)脾之功。