王向陽(yáng),劉永輝,石 洋,崔宏勛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 4500462.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是一種較為嚴(yán)重的頸椎病,也是成人較為常見(jiàn)的脊髓損傷類型。近年來(lái),本病發(fā)病率不斷上升,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)和健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,對(duì)于CSM確診患者,原則上應(yīng)行手術(shù)減壓治療,特別是對(duì)于臨床癥狀進(jìn)行性加重者,更應(yīng)盡早手術(shù),但對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)、癥狀不明顯的輕中度患者,僅能進(jìn)行保守治療,且較難取得滿意療效。中醫(yī)藥在改善CSM患者的癥狀、促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)中醫(yī)藥治療脊髓型頸椎病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

CSM可歸屬于中醫(yī)“項(xiàng)強(qiáng)”“骨痹”“痿證”等范疇,病位在脊髓,病機(jī)為積勞傷頸,加之外感風(fēng)、寒、濕等邪氣,同時(shí)肝腎虧損不足,致督脈空虛,髓?？萁?頸部氣血不和,內(nèi)因、外因相互影響,互為因果。不同醫(yī)家對(duì)于CSM病因病機(jī)、治法的認(rèn)識(shí)有所不同,施杞認(rèn)為CSM當(dāng)屬中醫(yī)“痙證”“痿證”范疇,其主要病機(jī)為外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)傷氣血,痰瘀互生,治宜遵從“以氣為主、以血為先、痰瘀兼治”的原則[1]。孫樹椿認(rèn)為CSM多因痿廢不用、閉塞不通而致,故當(dāng)從痿證、痹證論治[2]。禚漢杰等[3]認(rèn)為CSM發(fā)病與督脈密不可分,督脈循行于脊背正中,與腦、髓關(guān)系密切,督脈盛則骨正筋柔、氣血充盈,督脈氣機(jī)受損則病邪乘虛而入,致頸痛,眩暈,肢體麻木、無(wú)力等癥狀,故治療當(dāng)以督脈為主,將扶正、通督、平調(diào)脊柱相結(jié)合。吳云定認(rèn)為CSM為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為肝腎不足、氣血虧虛,標(biāo)實(shí)為夾瘀、夾痰、夾寒、夾氣滯,治療以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血為主[4]。

不同醫(yī)家對(duì)CSM認(rèn)識(shí)不盡相同,但多數(shù)認(rèn)為本病的主要病理因素為虛和瘀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSM病機(jī)為脊髓受壓、缺血,進(jìn)而導(dǎo)致脊髓功能損傷[5],兩者不謀而合。因此,臨床辨治CSM應(yīng)把握補(bǔ)虛、化瘀、活血、通絡(luò)的原則。

2 中藥內(nèi)治

研究表明,中醫(yī)治療CSM的藥物多性偏溫,味偏甘、辛,多為活血化瘀、補(bǔ)益氣血類藥物,如當(dāng)歸、黃芪、川芎、丹參、紅花等[6-7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,中藥治療CSM具有消炎、鎮(zhèn)痛、減緩神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減弱脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、清除自由基、改善血液流變學(xué)、擴(kuò)張血管的作用,可抑制炎癥因子釋放和椎間盤內(nèi)炎性反應(yīng),減少組織對(duì)脊髓的壓迫和刺激,促進(jìn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。

2.1 補(bǔ)腎填精法 CSM患者以中老年人為主,中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,腎主骨生髓,中老年人精氣衰竭,腎氣不充,故治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精為基礎(chǔ)。楊博文等[9]應(yīng)用益腎養(yǎng)髓中藥灌胃治療CSM小鼠,可明顯改善其脊髓受損部位的神經(jīng)細(xì)胞形態(tài),減少細(xì)胞空洞和水腫產(chǎn)生,促進(jìn)脊髓組織修復(fù)。陸洋等[10]基于“腎主骨生髓”理論治療CSM,應(yīng)用熟地黃、山茱萸、菟絲子、補(bǔ)骨脂、懷牛膝、肉蓯蓉、鹿角膠等補(bǔ)腎溫陽(yáng)之藥,臨床效果顯著,患者四肢功能明顯改善。朱立國(guó)等[11]回顧性分析了應(yīng)用益腎養(yǎng)髓方治療的35例CSM患者的病歷資料,結(jié)果顯示總有效率達(dá)85.7%,患者的四肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。在手術(shù)解除壓迫的同時(shí),術(shù)后給予中藥口服在臨床治療中也取得了良好的療效。楊峰等[12]給予椎管減壓術(shù)后的CSM患者黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、骨碎補(bǔ)、淫羊藿等溫陽(yáng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎類中藥治療,結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合中藥治療的患者關(guān)節(jié)功能改善效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組,表明應(yīng)用手術(shù)配合中藥治療CSM不僅能夠解除脊髓壓迫,還可促進(jìn)脊髓功能恢復(fù),能夠達(dá)到更好的治療效果。

2.2 祛瘀通絡(luò)法 瘀血內(nèi)阻、筋骨失養(yǎng)也是CSM的關(guān)鍵病機(jī),應(yīng)用活血祛瘀、通絡(luò)止痛類藥物可修復(fù)損傷血管,改善脊髓缺血、缺氧引起的損傷癥狀[13-14]。研究發(fā)現(xiàn),活血通絡(luò)類中藥可通過(guò)降低受損脊髓組織內(nèi)炎癥因子水平及提高受損脊髓組織細(xì)胞中氧自由基清除率,促進(jìn)小鼠脊髓功能恢復(fù),且具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15]。祛瘀通絡(luò)法在減少術(shù)后并發(fā)癥、改善術(shù)后神經(jīng)功能方面展現(xiàn)出了良好的效果。黃瀟波[16]應(yīng)用黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型CSM術(shù)后患者,結(jié)果顯示患者脊髓MRI信號(hào)強(qiáng)度、四肢體感誘發(fā)電位均顯著優(yōu)于單純手術(shù)組。李永文等[17]將56例CSM術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組術(shù)后服用自擬益氣通絡(luò)湯(由黃芪、當(dāng)歸、芍藥、川芎、紅花、丹參、地龍、土鱉蟲、葛根等組成),結(jié)果顯示觀察組上肢麻木、冷脹、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀顯著減輕,脊髓功能改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。張俐認(rèn)為CSM患者脊髓受壓以致血脈不通,瘀血阻滯日久,氣血津液無(wú)法輸布,新血不生,進(jìn)而導(dǎo)致血虛,故治療應(yīng)從益氣活血出發(fā),重用黃芪以益氣行血,輔以桃仁、紅花、赤芍、牛膝等活血化瘀,臨床效果顯著[18]。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法主要包括針刺、中藥外治、手法等,臨床應(yīng)用廣泛,具有操作簡(jiǎn)單、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn),治療時(shí)能夠直達(dá)病位,起效較快,療效明顯。

3.1 針刺 針刺有振奮陽(yáng)氣、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),針刺可改善脊髓血液循環(huán)、消除局部組織水腫、解除肌肉痙攣,從而減輕對(duì)脊髓組織的刺激和壓迫、降低血清炎癥因子水平[19]。黃海梅等[20]以通督調(diào)神為治法,選取百會(huì)、前頂、后頂、頸百勞、大杼等穴位針刺治療CSM,能夠有效緩解患者頸肩部僵硬、疼痛癥狀,同時(shí)改善患者四肢運(yùn)動(dòng)功能及吞咽功能。針刺不僅能夠治療早期CSM,對(duì)于CSM患者術(shù)后康復(fù)也有重要作用。曾培洪[21]研究發(fā)現(xiàn),頸前路減壓融合術(shù)后輔以電針治療可改善CSM術(shù)后患者的神經(jīng)功能狀態(tài),促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。田夢(mèng)等[22]基于文獻(xiàn)探討針刺治療CSM的取穴規(guī)律,發(fā)現(xiàn)臨床治療CSM常選擇足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)、督脈等循行經(jīng)過(guò)頸肩部的經(jīng)脈,遵循循經(jīng)取穴原則,結(jié)合“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理念,多選擇夾脊穴、懸鐘、外關(guān)、曲池、陽(yáng)陵泉等穴位。

3.2 中藥外治 中藥外治法臨床應(yīng)用方式多樣,能夠緩解頸部肌肉痙攣,促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收,并能在一定程度上恢復(fù)小關(guān)節(jié)活動(dòng)度,增加頸椎的靈活性和穩(wěn)定性。劉勇等[23]應(yīng)用當(dāng)歸、川芎、丹參、紅花、細(xì)辛、附子、透骨草等中藥熱敷治療CSM患者120例,治療4周后總有效率達(dá)92.5%,僅4例出現(xiàn)皮膚過(guò)敏。劉鴻[24]應(yīng)用中藥熱敷結(jié)合溫針灸治療CSM,治療后患者肌力、感覺(jué)、活動(dòng)度均較治療前明顯改善。不同中藥外治法各有優(yōu)劣,外敷、涂擦簡(jiǎn)單易操作,但易引起皮膚過(guò)敏,熏蒸、燙熨能促進(jìn)循環(huán)、加速藥物吸收,但存在燙傷風(fēng)險(xiǎn),因此治療時(shí)應(yīng)綜合考量,選擇合適的治療方法。

3.3 手法 手法治療在CSM治療中應(yīng)用廣泛,具有操作便捷、治療時(shí)間短、療效顯著的特點(diǎn)。吳山等[25]應(yīng)用推拿手法對(duì)早期CSM患者進(jìn)行治療,首先采用頸椎拔伸手法以減少壓迫,其次采取正骨手法以調(diào)節(jié)筋骨平衡,臨床取得了良好療效。沈茂榮等[26]將130例CSM患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組采用頸椎牽引結(jié)合甲鈷胺片治療,觀察組采用定點(diǎn)正脊手法配合甲鈷胺片治療,結(jié)果顯示,治療后,觀察組優(yōu)良率為81.5%,高于對(duì)照組的58.5%(P＜0.01),觀察組日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。手法治療CSM具有一定的優(yōu)勢(shì),但對(duì)施術(shù)者技巧要求較高,操作過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較大,易造成二次損傷[27]。另有報(bào)道指出,部分患者在接受手法治療后會(huì)出現(xiàn)眩暈等不適癥狀[28]。因此,臨床使用手法治療前應(yīng)當(dāng)完善檢查、規(guī)范操作,防止不良事件發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述,中醫(yī)藥治療CSM療效確切,可有效緩解癥狀,臨床應(yīng)用安全有效,患者接受度高,但不適用于重度CSM患者。此外,CSM病機(jī)復(fù)雜,臨床對(duì)于CSM的辨證分型仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),治療時(shí)選方用藥依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),具有較高的主觀性,而針對(duì)中醫(yī)藥治療CSM的療效評(píng)價(jià)方法目前也存在一定局限性。因此,制定中醫(yī)藥診療CSM規(guī)范,開展大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究是今后研究的重點(diǎn)。