夏雪，宋晶，佟丹，王東巖*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

失眠是最常見的睡眠障礙性疾病之一，睡眠不足會嚴重影響人們的日常工作和生活[1]。中醫(yī)又稱其為“不寐”，以入睡困難，或寐而易醒，甚則徹夜不眠為主癥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，長時間的睡眠潛伏期，頻繁的夜間醒來，或睡眠期間清醒時間延長，甚至頻繁的短暫醒來都被視為失眠的證據(jù)。失眠是世界上最普遍的睡眠障礙之一。它是第二大最常見的心理健康問題，目前全球失眠癥狀或失眠障礙的現(xiàn)患率在4%～50%[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，失眠在全球范圍內(nèi)的心理疾病中排名第11位[3]。流行病學研究結(jié)果顯示，40%～92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)[4]，失眠、焦慮和抑郁均為臨床常見癥狀。全世界約有1/3的人患有失眠，并伴有日間功能障礙，其中約50%的患者為慢性病程[5]。失眠癥損害認知和身體功能，并與情緒、社交和身體領(lǐng)域的日間功能受損有關(guān)。睡眠障礙嚴重困擾著患者的工作和生活，使其身心疲憊，且本病極難自愈，而西藥治療本病具有一定的局限性，中醫(yī)藥療法治療失眠在臨床上已逐漸成熟，且非藥物療法更受患者喜愛。本文旨在系統(tǒng)評價溫針灸治療失眠的效果。

1 失眠的病因和發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱失眠是“目不合”“臥不安”。其病因為思慮過度,勞傷心脾,心腎失交,水火不濟，陰虛火旺,熱擾心神，心膽氣虛,心神不安，脾胃不和,寢食難安，總屬陽不入陰，陰陽失交。臟腑有邪氣侵擾，衛(wèi)氣在陽而不在陰使其不能入睡。陽不入陰有三種情況：(1)從衛(wèi)陽角度，陽虛則衛(wèi)陽不足，難以入陰；陽亢則為衛(wèi)陽過強，致使脈外氣機逆亂，故陽不入陰。(2)從營陰角度，營陰虧虛，陰虧不得納陽，致陽不入陰。(3)陰陽運行的通道角度，氣機逆亂、食積、痰阻、瘀血等都會導致通道閉塞，致陽無以入，陰無以附[6]。

1.2 西醫(yī)病因和發(fā)病機制

為了充分評估失眠的原因和機制，需要提高對睡眠穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的神經(jīng)生物學機制、晝夜節(jié)律、生理高度警覺、壓力和認知的認識[7]。失眠是功能受損、發(fā)展為其他醫(yī)療和精神障礙以及增加醫(yī)療費用的一個危險因素[5]。失眠的病理生理學障礙引起了睡眠和清醒時的高喚醒狀態(tài)[8]。(1)抑郁通常被認為是引起睡眠障的一個最常見的危險因素[9]。(2)微生物刺激免疫系統(tǒng)會引起炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)會導致睡眠中斷，常見的炎癥反應(yīng)如心臟病、糖尿病和腸胃問題,以及大腦導致血壓升高、代謝變化、炎癥增加和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，以上因素會導致睡眠障礙。(3)遺傳因素會導致失眠。(4)焦慮和注意力缺陷多動障礙也會引起睡眠問題[10]。

2 溫針灸療法及其作用機制

溫針灸即單純針刺與艾絨燃燒取熱兩種方法相結(jié)合的一致療法。先正常針刺待其得氣，留針將艾絨放置在針柄，或者現(xiàn)已有套針使用的艾柱，將其點燃至燃盡。溫針灸最早出現(xiàn)在張仲景的《傷寒論》中，《針灸大成》王節(jié)齋曰：“近有為溫針者，乃楚人之法。其法針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效”。這種方法很早就存在，因為其治療效果好,所以沿用至今。將針法與灸法結(jié)合可以治療各種寒、虛、痛證[11]。

中醫(yī)學認為通過針灸針將艾絨燃燒的溫度傳遞到機體周身經(jīng)絡(luò),能夠用熱力使經(jīng)脈暢通，加速加快全身氣體的運動和血液運行。

溫針治療后表達降低是神經(jīng)損傷愈合的表現(xiàn)之一。研究表明，溫針灸通過調(diào)節(jié)蛋白的表達過程改善睡眠是有效的，可能對治療失眠患者有潛在的益處，且優(yōu)勢明顯，無不良反應(yīng)[12]。灸法可改善腦組織的血供和血管彈性，增強大腦皮層的興奮性?，F(xiàn)代實驗研究表明，艾灸可以產(chǎn)生遠紅外和近紅外能譜，調(diào)節(jié)機體功能紊亂，增加機體抵抗力[13]。

3 溫針灸療法治療失眠

3.1 溫針灸單穴

溫針灸療法治療失眠獲得較好的臨床療效，單穴施以溫針灸療法，穴位大多數(shù)選擇三陰交穴、足三里穴、至陽穴等。季奎等[14]選取失眠患者，在脾經(jīng)三陰交施以單個穴位的溫針灸治療，通過比較治療前后的睡眠狀況，可知針刺安眠穴同時施以三陰交溫針灸治療失眠效果更好。唐玉財?shù)萚15]將符合心腎不交型失眠診斷的60名患者隨機平均分成治療組和對照組，對照組口服阿普唑侖片，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸至陽穴，通過比較治療前后的PSQI指數(shù)評分,認為溫針灸至陽穴聯(lián)合口服阿普唑侖片治療心腎不交型失眠療效更好。求曉恩[16]認為足三里穴能夠健脾和胃，健運中焦，中焦盛則水谷精微與氣血津液化生有源，其得以正常輸布，則心神安寧。溫針灸足三里治療失眠療效顯著，并且可以逐漸減少具有成癮性的鎮(zhèn)靜安眠藥物的應(yīng)用。

3.2 溫針灸多穴

選取多個穴位運用溫針灸療法，可以增強溫針灸的效力，極大地改善患者睡眠障礙。多個穴位溫針灸治療，穴位主要選取三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、夾脊穴、關(guān)元穴、合谷穴、百會穴等。劉蓮等[17]選取了60例來自青海大學附屬醫(yī)院和門診的腦卒中失眠患者，觀察組30例采用溫針灸聯(lián)合耳穴壓丸法，選擇督脈的百會、神庭和印堂、足陽明胃經(jīng)的足三里、足太陰脾經(jīng)的三陰交、手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)、手少陰心經(jīng)的神門為主穴，予內(nèi)關(guān)、三陰交以溫針灸，選取腦、心、脾、神門穴給予耳穴壓丸，對照組30例患者睡前口服阿普唑侖，治療后通過比較睡眠狀況評分和血清學檢查，觀察組療效更顯著，因此，認為溫針灸聯(lián)合耳穴壓丸法治療心脾兩虛型失眠效果更好。戰(zhàn)國策[18]在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病康復三科門診收集了60例不寐患者，其中30例治療組采用溫針灸療法，對照組給予單純針刺，主穴均選用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心經(jīng)的神門、奇穴中的安眠以及督脈的百會、印堂，配穴:雙側(cè)足三里、脾俞、胃俞、中脘。治療組選取雙側(cè)足三里、中脘施以溫針灸。最后根據(jù)治療前后的AIS量表、PSQI 量表等評價指標，認為溫針灸治療心脾兩虛型失眠療效顯著優(yōu)于普通針刺。阮繼源教授認為造成失眠的根本原因是陰陽失調(diào)，而陰虛是矛盾主體，溫針灸夾脊穴可以滋陰，夾脊穴是臟腑經(jīng)絡(luò)相互流注的腧穴，溫針灸夾脊穴可調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和一身之陰陽，陰陽和則睡眠安[19]。郝建波等[20]溫針灸雙側(cè)足三里穴和關(guān)元穴改善失眠，足三里乃足陽明胃經(jīng)的合穴，能夠溫中培元，關(guān)元穴為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，能使陰陽調(diào)和，故此法能鎮(zhèn)靜安神改善失眠。陳朋[21]認為對足三里穴、合谷穴、百會穴、關(guān)元穴進行針刺，待其針刺得氣后施以溫針灸能夠更好地改善患者睡眠障礙。

3.3 溫針灸辨證取穴

依據(jù)中醫(yī)辨證施治的基本特點，按照不同的失眠證型選取不同穴位施以溫針灸治療，能夠更加有針對性地改善患者睡眠障礙。

3.3.1 心脾兩虛型失眠

心脾兩虛型不寐是指思慮過度，損傷脾氣，脾虛則生化乏源，氣虛血少，思慮亦耗傷心神，致心神失養(yǎng)，神不守舍導致不寐[22]。溫針灸穴位多選擇內(nèi)關(guān)、三陰交和足三里，內(nèi)關(guān)既是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，也是八脈交會穴，故其善治表里經(jīng)的疾病，內(nèi)關(guān)通陰維脈，可以治療多臟腑疾病[23]。三陰交穴是肝脾腎三經(jīng)之交會穴，故其有補益脾氣的作用[24]。足三里穴是胃經(jīng)合穴，脾胃互為表里，故足三里益胃而健脾[25]。裘錦魁[26]選取符合心脾兩虛型失眠診斷的患者，選穴均選用神門、內(nèi)關(guān)、奇穴的安眠、督脈百會、胃經(jīng)足三里、脾經(jīng)三陰交,還有兩個背俞穴是心俞、脾俞，其中實驗組在內(nèi)關(guān)、胃經(jīng)的足三里、三陰交施以溫針，對照組采用普通針刺療法，根據(jù)治療前后患者的睡眠率、PSQI、中醫(yī)可確診該疾病的臨床表現(xiàn)，比較可知實驗組總有效率相對于對照組更高，因此認為溫針灸治療心脾兩虛型失眠療效比普通針刺更顯著。王仲偉[27]選取心脾兩虛患者，主穴選取百會、照海等，治療組在針刺得氣后對足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交施以溫針灸，對比分析治療前后兩組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分,治療組總有效率明顯大于對照組，說明治療組的治療方法針對本病的療效更佳。

3.3.2 痰濕中阻型失眠

痰濕中阻型失眠是由于中焦受損，氣機阻滯，津液不得正常運行輸布，則釀生痰濕，痰濕上蒙清竅，不寐之證隨起[28]。痰濕中阻型失眠的溫針灸穴位多選用三陰交，三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，脾為水液代謝的樞紐，脾氣運則痰濕散。季奎等[14]選取痰濕中阻型失眠患者，觀察組的患者給予針刺奇穴安眠穴,同時在脾經(jīng)三陰交施以溫針灸治療，對照組只針刺安眠穴，通過比較治療前后的睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)兩組均有明顯改善,而觀察組效果更佳，所以可知針刺安眠穴同時三陰交溫針灸治療痰濕中阻型失眠效果更好。

3.3.3 陽虛型失眠

腎陰腎陽乃五臟陰陽之本，若陽虛則腎陰與腎陽共濟失調(diào)，導致全身陰陽動態(tài)平衡紊亂，故引起寤寐失常[29]。楊煜珂等[30]認為腎陽虛型失眠容易被人們忽略，其發(fā)生有兩種病機，其一因為腎陽虛衰，虛陽浮越于心，擾動心神而致失眠，其二腎陽不足無法蒸騰腎水，而致腎水不能上乘，腎水與心火不濟以致不寐。溫針灸在臨床上治療失眠療效顯著,值得推廣。陽虛型失眠溫針灸常選取足三里、三陰交、陰陵泉等。羅艷文[31]選取陽虛型睡眠障礙的患者，觀察組采用頭針,選取百會、四神聰、神庭、印堂、雙側(cè)頭臨泣、雙側(cè)頭維,加體針取雙側(cè)足三里、三陰交、陰陵泉聯(lián)合溫針灸，對照組只采用頭針和體針，兩組針刺穴位相同。比較治療前后患者的PSQI評分、AIS評分,可知溫針灸治療陽虛型老年性失眠療效顯著優(yōu)于單純的頭針體針療法。

3.3.4 心腎不交型失眠

心腎不交型失眠由于心腎之間的陰陽水火逆亂不相順接所致[32]。心腎不交型失眠的溫針灸穴位多選取內(nèi)關(guān)和三陰交。王甜[33]在門診收集處于圍絕經(jīng)期并且符合心腎不交型失眠診斷的患者，治療組選取雙側(cè)背俞穴中的心俞、腎俞、心包經(jīng)上的內(nèi)關(guān)、脾經(jīng)的三陰交等穴位施以溫針灸，百會、奇穴四神聰、心經(jīng)神門、膀胱經(jīng)申脈和腎經(jīng)照海，以上穴位施用單純針刺；兩組都選取相同的穴位，但對照組所有穴位都應(yīng)用常規(guī)針刺。對比治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表和國內(nèi)改良Kupperman指數(shù)量表的調(diào)查評分，總結(jié)兩種方法都能治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠，但是相比之下，溫針灸提高睡眠質(zhì)量更明顯，針對性更強。王俊倩[34]收集整理了更年期心腎不交型失眠患者，治療組采用溫針灸同時配合針刺五臟俞治療，對照組服用烏靈膠囊。對比兩組治療前后的PSQI評分及改良kupperman癥狀評分可知：包含溫針灸的治療組對于心腎不交型失眠臨床療效更顯著，能極大地改善患者睡眠質(zhì)量。

4 溫針灸聯(lián)合其他療法

4.1 溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆

耳穴壓豆法是中醫(yī)特色外治療法之一，通過刺激耳部相應(yīng)的陽性反應(yīng)點及穴位，可調(diào)整臟腑的氣血陰陽從而治療失眠[35]。楊煜珂等[30]認為溫針灸將艾灸和針刺的優(yōu)點結(jié)合，避免了口服西藥的副作用，治療失眠有較好的療效。故溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆療法可極大程度地改善患者睡眠障礙。黃中梁[36]在佛山市中醫(yī)院收治了86例陽虛型失眠患者，將這86人隨機分為數(shù)量相等的兩組。對照組口服艾司唑侖片，觀察組給予溫針灸配合耳穴貼壓治療。將兩組患者睡眠質(zhì)量的變化、相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放對比，發(fā)現(xiàn)兩組都呈正向改變，但觀察組更明顯，認為溫針灸同時配合耳穴貼壓的方法更適合治療陽虛型失眠。王蔚等[37]將132例陽虛型失眠患者分成觀察組和對照組，其中觀察組采用溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆療法，對照組口服艾司唑侖，通過觀察治療前后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)可知兩組療效相當，但是艾司唑侖治療患者失眠主要通過催化劑樣效應(yīng)，不能從根本上促進腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，且艾司唑侖長期服用會有耐藥和藥物依賴等不良反應(yīng)。然溫針灸療法治療陽虛型失眠患者時，觀察其腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)現(xiàn)抑制性遞質(zhì)顯著升高，興奮性遞質(zhì)顯著降低，說明溫針灸可以通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌從而改善患者睡眠。

4.2 溫針灸聯(lián)合神闕穴隔鹽灸

溫針灸配合隔鹽灸是中醫(yī)常用的外治手法，咸入腎，粗鹽溫補腎陽，腎陽足則臥之安[38]。耿旭強等[39]選取95例痰濕中阻型失眠患者，其中對照組45例而治療組50例，對照組采用神闕穴隔鹽灸，治療組采用脾經(jīng)三陰交施以溫針同時配合神闕穴隔鹽灸，通過對比兩組患者的PSQI評分可得出結(jié)論，任脈的神闕穴隔鹽灸聯(lián)合脾經(jīng)三陰交溫針灸療法治療痰濕中阻型失眠效果更顯著。

4.3 溫針灸聯(lián)合中藥

盧菁等[40]認為針灸可調(diào)和臟腑氣血陰陽，但失眠會造成機體和腦的雙重損傷，故溫針灸聯(lián)合中藥可以同時改善二者。對照組給予人參養(yǎng)榮湯口服，治療組于足三里穴、三陰交穴、申脈穴、照海穴施以溫針灸，此法能夠調(diào)整身體機能，調(diào)和陰陽，提高失眠患者的臨床療效。

5 討論與展望

失眠是以難以入睡、時寐時醒，甚至醒后不能再寐為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。睡眠深度不夠和時長不足致使患者次日的精力不充沛，既不能滿足生理需求,也無法實現(xiàn)人們的社會活動(例如正常工作、生活、學習和健康)的一種主觀體驗，是最常見的睡眠障礙性疾病，屬“不寐”范疇。 基于研究發(fā)現(xiàn)，客觀睡眠時間短的失眠與應(yīng)激系統(tǒng)的雙肢激活和其他生理高喚醒指標有關(guān)，這將對身心健康產(chǎn)生不利影響，我們最近已經(jīng)證明，這種失眠類型與心臟代謝、神經(jīng)認知發(fā)病率和死亡率的重大風險相關(guān)[41]。

針之不到，灸而可及，而溫針灸療法同時具有針刺與艾灸的雙重作用，單純針不熱，單純灸不傳，針、灸并用，既傳熱又傳感，治療疾病效果極為顯著，尤以本文所述的失眠類疾病，多人研究均發(fā)現(xiàn)溫針灸方法治療各型失眠顯著優(yōu)于普通針刺及一些傳統(tǒng)的副作用大且極易產(chǎn)生耐藥的西藥療法，因此，溫針灸療法值得臨床推廣。

然仍需注意在失眠的治療上還有幾點不足：(1)失眠患者治療前后效果的評價指標不統(tǒng)一，缺乏嚴謹性和可比性；(2)溫針灸所選的穴位不統(tǒng)一，缺乏定量標準，不利于臨床醫(yī)生學習借鑒；(3)艾灸時，艾絨燃燒所產(chǎn)生的溫度會隨著時間的增長而呈現(xiàn)一種溫度下降的趨勢，無法保持恒定溫度進行艾灸治療，另外什么溫度最適宜哪型失眠也未有相關(guān)研究報道；(4)溫針灸的藥物只為艾絨,較為單一，應(yīng)考慮選取與疾病相應(yīng)的治療藥物，使得既達到溫灸效果，又能借藥力再次攻克疾病。

今后的研究方向和改進方法：(1)加大樣本量，明確失眠疾病的診斷標準，加強客觀化、標準化的臨床試驗研究，以便于臨床推廣；(2)可根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘、meta分析等方法對有效的腧穴進行歸納整理，總結(jié)出更高效的處方，為患者優(yōu)化其治療方案；(3)可使用恒定溫度控制的電子艾灸儀，保持持續(xù)恒定的灸法治療；(4)可根據(jù)不同證型不同體質(zhì)為患者有針對性地量身打造一款溫針灸療法，例如心脾兩虛型可選取歸脾湯方中藥進行打粉，制作成藥柱，借用灸療的熱力將藥物的有效成分滲入皮膚，從而達到不用內(nèi)服藥物即可獲得相應(yīng)療效，克服了部分患者脾胃功能差不能口服湯藥的問題。仍需注意防止操作過程中藥物脫落以及中藥成分是否可燃的問題。