李焉，李冀，付強(qiáng)，王田

(1.興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 興安盟 137400；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學(xué)中口瘡對應(yīng)生活中常見的口腔潰瘍，此病主要表現(xiàn)為口舌瘡瘍或潰爛，患處常呈現(xiàn)單個或數(shù)個、淡黃色或灰白色小潰瘍，伴有灼熱疼痛，其病位雖位于口腔內(nèi)，但其部位常見于舌或唇內(nèi)。口瘡病名首見于《內(nèi)經(jīng)》，“陰厥且格，陽反上行……民病口瘡,甚則心痛”[1]。由于發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)為口舌燒灼、疼痛難忍，尤以進(jìn)食辛辣刺激之品時加重，甚則交談時出現(xiàn)口舌不利，并以反復(fù)發(fā)作、遷延難愈且具有自限性為特點[2]，影響人們的生活。

1 口瘡的病機(jī)及分型

隋代《諸病源候論》言口瘡為心脾積熱所致[3]；金元時期東垣先生進(jìn)一步闡明上焦熱壅致其口舌生瘡，提出治以桔梗、甘草、防風(fēng)、枳殼等風(fēng)藥。宋代《太平圣惠方》言：“氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也?！盵4]由于其病位為口舌，稱為“口舌生瘡”。至明，中醫(yī)學(xué)對口瘡的病因病機(jī)論述日趨完善，明代《普濟(jì)方》言：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作此瘡也”，此即明確提出心脾積熱為口瘡發(fā)作的病因之一。之后，清《醫(yī)宗金鑒》提出“思慮太過,多醒少睡,以致心腎不交,虛火上炎”[5]，此即言口瘡的病機(jī)當(dāng)有虛火上浮。同朝代，尤怡于《金匱翼》中論其言：“一者胃虛食少,腎水之氣逆而承之,則為寒中,脾胃虛衰之火,被迫上炎,作為口瘡”[6]，認(rèn)為除虛火為主要病因外，當(dāng)有脾虛。由此可見，各代醫(yī)家看待此病，觀點眾說紛紜。

口瘡雖病位局限于口腔，但與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。“五味入口，藏于胃脾，乃運(yùn)化精液以營養(yǎng)五臟，五臟之氣，皆統(tǒng)于脾?！盵1]口瘡多發(fā)于口舌，從五官、五臟關(guān)系而言，口為脾開竅之所，舌為心開竅之處，舌本因經(jīng)絡(luò)與腎脈相連，兩頰及齒齦屬胃腸所主，故口瘡之病與心、脾、腎三臟關(guān)系密切?；馂閷?dǎo)致口瘡主要的病因病機(jī)，然火有虛實之別?！吨貥怯耔€續(xù)編》載：“口瘡由心脾積熱。又有胃氣弱，谷氣少，上發(fā)為口瘡者，其服涼藥不效，乃肝脾之氣不足，虛火上泛而無制?！盵7]口瘡之因，可為過食辛辣之品，郁久化熱，蘊(yùn)積心脾，或為復(fù)感外邪，引動內(nèi)熱，火熱循經(jīng)上攻熏灼口舌而致心脾積熱；或為胃氣虛弱，虛火上泛，陰火上乘，脾胃受納、腐熟功能減退，氣血化源不足，機(jī)體失于濡養(yǎng)，不能上榮于口舌；或肝脾氣虛，脾失健運(yùn)，土壅木侮，肝失疏泄，氣血失調(diào)，口舌脈絡(luò)失于濡潤致口瘡[8]。中土弱，運(yùn)化失常，相火上沖，虛火上泛，熏蒸口舌，亦可發(fā)為本病，故口瘡病因病機(jī)可有心脾積熱、胃氣虛弱、肝脾氣虛、虛火上泛等[9]。

除上述從病因病機(jī)分型之外，根據(jù)其疾病類型的不同，臨床上可分為實證、虛證、虛實夾雜三大類[10]?！妒?jì)總錄》言其：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也”[11]，此即概括口瘡之類型大致分為虛實二類，故遣方用藥當(dāng)隨證治之，以體現(xiàn)臨證時方劑運(yùn)用“悟，變”之理。口瘡雖病發(fā)于口，但其可歸于中醫(yī)外科瘡瘍一類，明代陳實功《外科正宗》曰：“口破者,有虛火、實火之分”[12]。清代《醫(yī)宗金鑒》里有“大人口破分虛實,艷紅為實淡紅虛”[5]之說，以顏色區(qū)虛實是為簡單有效的診法。依中醫(yī)理論，辨虛實，其實者，多為心火上炎所致。從經(jīng)絡(luò)而言，手少陰心經(jīng)通于舌，心火亢盛，加之心經(jīng)郁熱，或上熏口舌，或下移小腸，舌為心之苗，其火熱之氣終循經(jīng)上攻于口，皆可致口舌生瘡。實證者，當(dāng)有內(nèi)外合邪所致，內(nèi)因飲食不節(jié)，致脾胃熱，外有風(fēng)熱加之，火熱熏蒸口舌，發(fā)為口瘡；其虛者，究其病因是虛火上炎、脾氣虛弱、脾腎陽虛，以致陰火上炎。《重樓玉鑰續(xù)編》指出：“小兒口瘡，有脾虛不能統(tǒng)涎，以致口涎流多及嘴角濕爛，患者有脾陰不足，過食甜味而致者；有病后發(fā)熱不退而生舌瘡者；有上焦實熱，中焦虛寒……切莫因舌屬心，遂指定心火，而執(zhí)治乎?！碧搶崐A雜者，因血脈運(yùn)行不暢，或因五志過極，肝氣郁滯，或因氣血虛弱，血行滯澀，熱氣上滯于口，發(fā)為口瘡。該病也可發(fā)生于多種慢性、基礎(chǔ)性疾病中后期，病情復(fù)雜，纏綿反復(fù)難愈。口瘡病因病機(jī)復(fù)雜難辨，故于診治中更應(yīng)辨證論治，據(jù)證加減，故用方之法，以變?yōu)橘F[13]。

2 治法治則

根據(jù)疾病的變化改變方劑組成，其中不變的是治療疾病的治法?！夺t(yī)貫》言：“口瘡，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致。當(dāng)分別而治之。如發(fā)熱作渴飲冷，實熱也。輕則用補(bǔ)中益氣，重則用六君子湯；飲食少思，大便不實，中氣虛也，用人參理中湯……民病口瘡是也，故用參術(shù)甘草補(bǔ)其土，姜附散其寒，則火得所助，接引而退舍矣?！比苟ú∥唬搶嵜鞑⌒?，雖證有寒熱之別，病位有上下之分，然其治法始終為健脾益氣之法。病之于口瘡，實證者，有心火炎上，“心受氣于脾”[1]，心火熾盛，脾土因心火溫熙不足而反被陰火所傷，或因其他而致，起因多為脾胃郁滯，運(yùn)化失司，故治當(dāng)健脾；虛證者，為脾胃氣虛，運(yùn)化無力所致，故治當(dāng)益氣，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“形不足者，溫之以氣”，氣行則體態(tài)康健，故口瘡當(dāng)治從健脾益氣之法?！锻饪普凇吩唬骸吧w瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”[12]，在治療上提出“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”，主張“外科尤以調(diào)理脾胃為要”。除理論之外，劉靜等[14]運(yùn)用益氣藥物能治療口瘡，并驗之有效，但關(guān)于健脾益氣法治療口瘡病所論述者甚少，今舉二則醫(yī)案，以饗同道。

3 臨證應(yīng)用

3.1 案例一

胡某某，男，54歲，2022年3月12日初診，口腔潰瘍月余，口內(nèi)舌頰部有白薄潰瘍，伴牙痛，咀嚼疼痛無力，口干，右側(cè)耳鳴月余，手、額濕疹，陰囊潮濕，便干，舌暗紅，脈浮緩。I型糖尿病6年，現(xiàn)胰島素治療；肺結(jié)核4月余，現(xiàn)抗結(jié)核治療中。處方：黃連15 g，當(dāng)歸15 g，麥冬15 g，白鮮皮20 g，地膚子15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁30 g，柴胡10 g，杭白菊15 g，淡竹葉15 g，焦梔子15 g，西洋參15 g，炒山藥30 g，生甘草15 g，7付，水煎服。二診，服上方后口腔潰瘍明顯減輕，余癥亦減輕，舌略紅薄苔，脈浮緩。處方：上方加炙黃芪25 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，去杭白菊、焦梔子、土茯苓，7付，水煎服。三診，服上方諸癥明顯緩解或消失，口腔潰瘍已愈，可以進(jìn)食，咀嚼時無痛感，仍略有陰囊潮濕，大便正常，舌淡紅，苔薄，脈浮緩。處方：上方加鹽黃柏10 g，焦山楂10 g，14付，水煎服。四診，服上方后口腔及濕疹等諸癥幾消，血糖控制良好，囑其繼調(diào)脾腎，養(yǎng)氣血，關(guān)注飲食宜忌。

按語：該患素有消渴病，氣陰虧損，燥熱內(nèi)生，或致胃火熾盛，脾陰不足?！鹅`樞·脈度》云：“脾氣通于口”，脾陰不能濡養(yǎng)口唇，胃火循經(jīng)上攻牙齒，則易發(fā)口腔潰瘍，牙痛，甚至咀嚼時疼痛無力；消渴日久，耗傷脾腎，致氣陰兩虛，則口干，便干；脾腎虧虛，濕濁內(nèi)生，則陰囊潮濕；陰虛日久耗傷精血，土虛木乘，肝火內(nèi)生，則耳鳴；脾虛胃熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理，故發(fā)為濕疹。素體正虛，復(fù)感疫邪，終致土虛不生金水，而成肺癆；舌暗紅為陰虛內(nèi)熱之象。

治以健脾益氣，清胃涼血，疏肝瀉火，祛濕止癢。重用甘平之山藥，益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，炒之增強(qiáng)補(bǔ)脾之效；《本草綱目》言：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃。虛則補(bǔ)其母，故肺痿、肺癰用之”，生用則在健脾中，增強(qiáng)清利濕熱之效；甘涼之西洋參“補(bǔ)肺降火，生津液，除煩倦。虛而有火者相宜”[15]，三者配伍，健脾益氣，清熱生津?？嗪疄a火之黃連與甘溫養(yǎng)血活血之當(dāng)歸配伍，取“清胃”之意，以治胃火牙痛；性微寒之生甘草，可助當(dāng)歸、黃連清熱解毒；麥冬“主脾胃燥涸，虛秘便難”，諸藥相伍，清胃熱，養(yǎng)胃陰，同時炒山藥、西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰，治以消渴之本。柴胡疏肝解郁；杭白菊可平肝、清肝；淡竹葉清熱瀉火；焦梔子涼血止血;四藥相伍可清瀉肝之火熱。白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)解毒；地膚子清熱利濕止癢；土茯苓解毒除濕，三藥共解郁于皮膚之疹毒。二診患者諸癥得以改善，去苦寒之杭白菊、焦梔子、土茯苓，加炙黃芪、茯苓、炒白術(shù)、陳皮以固護(hù)脾胃，增強(qiáng)補(bǔ)氣作用，并使之補(bǔ)而不滯。三診患者耳鳴、濕疹等均得以明顯緩解，口腔潰瘍已愈合，陰囊潮濕，遂加鹽黃柏以清下焦?jié)駸幔股介袣馍⒔Y(jié)止痛。四診諸癥均消，隨診。

3.2 案例二

范某某，女，33歲，2019年11月3日初診，活動即出現(xiàn)心慌、氣短、善嘆息等癥月余，自覺乏力，肢體酸軟，影響日常生活，眠差，入睡困難，眠淺多夢，易醒，記憶力減退；易腹脹，積食，食生冷后腹部痙攣疼痛，便溏；口干渴，飲后渴不解，口唇干裂，易發(fā)口瘡；排卵期腰部及小腹墜疼難忍，時值經(jīng)期，月事自育二子后常淋漓不盡，持續(xù)十余日。次子17個月，欲斷奶。大便1～3日一行，偶黏膩，小便黃。舌紅，裂紋，易出現(xiàn)花剝苔，舌痛，脈沉細(xì)。處方：生曬參15 g，黃芪25 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，柏子仁15 g，炒酸棗仁25 g，生地黃15 g，麥門冬15 g，炙甘草15 g，黃連10 g，7付水煎服。二診，患者服上方后，心慌、乏力略有緩解，服藥期間口腔潰瘍?nèi)?，余癥無明顯改善，因欲斷奶，停藥2周，活動量增大，舌紅干燥，有裂紋，剝脫苔，脈細(xì)弱，左脈弦，右脈沉。處方：生曬參15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，百部15 g，麥門冬15 g，清半夏15 g，焦梔子15 g，蓮子心15 g，茯苓20 g，黃連15 g，生甘草15 g，桔梗15 g，7付水煎服。三診，患者服上方后，諸證幾消。囑其調(diào)養(yǎng)脾胃，養(yǎng)氣血。

按語：該患可能平素脾虛，又于近期產(chǎn)子，氣血兩虧，虛火上炎，則出現(xiàn)心慌、氣短等血虛之象。脾胃虛損，中氣虛餒，中州健運(yùn)失常，則乏力，四肢酸軟，易腹脹，積食，便粘膩。升降失常，陰火循經(jīng)上沖，則口干渴，飲后不解，舌紅，剝苔，裂紋?？诖礁闪眩l(fā)為口瘡。脾胃氣虛，中氣下陷，則致排卵期腰部及小腹墜疼難忍。

治以益氣健脾，因脾胃虛弱為本，需注意更不可過用苦寒之品。故重用人參、黃芪補(bǔ)氣，補(bǔ)中氣，升陽舉陷，《醫(yī)宗金鑒》謂：“黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣。”[5]白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾化運(yùn)，以資氣血化生之源，茯苓、薏苡仁用其健脾利濕之效。柏子仁，炒酸棗仁，養(yǎng)心血，緩其心慌。生地黃、麥冬連同黃連、炙甘草，清胃中虛火，滋養(yǎng)胃陰。此類患者發(fā)病與飲食關(guān)系較為密切，所以還需重視飲食調(diào)整。二診，患者口腔潰瘍改善，仍有虛火旺盛之證，故去薏苡仁，柏子仁，炒棗仁，加以焦梔子、蓮子心等清心除煩之品；加清半夏以清痰濕，加舟楫之藥桔梗以載藥上行，輕以生甘草易炙甘草，取其微寒之性，以助清火之性。

4 小結(jié)

口腔潰瘍有反復(fù)發(fā)作之特點，其表現(xiàn)有“凹、黃、紅、痛”四個特征，“凹”即潰瘍點凹陷；“黃”即潰爛處覆蓋黃色或黃白色或黃灰色分泌物；“紅”指口瘡局部紅腫及口瘡周圍有紅暈微腫；“痛”指口瘡灼熱疼痛，咀嚼進(jìn)食時明顯，甚至說話時亦痛[10]。口瘡兼有他病者，概屬中土虛，遂致口瘡急作。治以益氣養(yǎng)陰、健脾運(yùn)濕、清胃瀉火、疏肝清熱之法，標(biāo)本同治，刻獲良效。慮其患者口瘡或有復(fù)發(fā)，遂常囑患者清淡飲食，營養(yǎng)均衡，調(diào)暢情緒，以減少復(fù)發(fā)頻次。