曹旭陽，程 燕

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津300250）

舌下神經麻痹臨床比較罕見，病因診斷困難，臨床表現為舌脫出口外，不能縮回，舌體震顫，導致進食、飲水、咀嚼和吞咽障礙。舌下神經是第12對顱神經，主要含軀體傳出纖維，支配舌內肌和舌外?。ㄇo突舌肌、舌骨舌肌、頦肌等）。當髓質中一側的核損傷或周邊神經損傷時，可使舌的一側肌肉麻痹、萎縮，表現為舌前伸、舌尖向患側偏斜。單側舌下神經麻痹通常由顱內及顱外病變、手術、麻醉、感染、運動神經元疾病、外傷及頭頸部損傷所引起[1]。本文所述孤立性特發(fā)性舌下神經麻痹患者有7年的舌外伸病史，經神經內科和口腔科會診后，檢查未見明顯異常，并且沒有西藥可以治療。該患者舌外伸不能回縮，言語不清，嚴重影響進食，通過中藥配合針灸治療的方式，患者病情好轉，現將病案介紹如下。

1 病案舉隅

患者，女，63歲，2021年3月10日初診。主因“舌外伸7年，加重3年”前來就診。患者2014年開始舌不自主伸出口外，白天加重，夜間可自行回縮，言語不清，影響進食，喝水時嗆，胸悶氣短，說話多后舌外伸加重，舌發(fā)緊，在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院查頭顱MRI（2021年1月7日）示:腦質平掃未見異常；兩側上頜竇炎癥；腹部彩超（2020年1月7日）示:輕度脂肪肝；膽囊部分切除手術后；膽囊壁欠光滑；雙腎結構未見明顯異常。曾口服半年中藥治療，效果改善不明顯?，F癥見舌外伸不能回縮，語言不清，吞咽障礙，自覺后腦發(fā)緊，但低頭舒服，喜臥，口干喜飲。平素大便2～3 d一行，偏干。既往糖尿病病史8年，口服二甲雙胍（每次兩片，每日兩次），現空腹血糖6.0～6.9 mmol/L；甲狀腺摘除術5年，現口服左甲狀腺素鈉片；手抖2～3年。神清，精神尚可，面色萎黃。血壓:140/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率:72次/分，腹軟，無腹肌緊張，舌外伸向左歪，舌質淡紅，干燥欠潤，有裂口，脈右寸滑，左脈沉細。西醫(yī)診斷:言語不清原因待查。中醫(yī)診斷:舌痹。證屬:心氣不足，統(tǒng)攝失司。①升陷湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:黃芪30 g，知母15 g，柴胡10 g，桔梗20 g，升麻6 g，桂枝30 g，白芍15 g，炙甘草15 g，龍骨、牡蠣各45 g（先煎），生地黃30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。②調神通絡針法。頭針取穴:頂中線（百會向前至前頂穴），頂斜1線（百會斜下成45°角，長1.5寸），頂旁線（距頂中線2.25寸，承靈穴與正營穴連線），頂斜2線（承靈穴外斜下成45°角，長1.5寸）；舌三針:廉泉，左右夾廉泉。辨證為心氣不足，統(tǒng)攝失司，取神門、內關、合谷、太沖、金津玉液、舌尖等配合治療。操作方法:患者取坐位，頭針刺法為自后向前（或向外斜前）與皮膚成15°～30°角刺入，快速進針，輕輕推入，進針深度25～30 mm，采用小幅度提插捻轉手法；廉泉、夾廉泉針尖向舌根斜刺30～35 mm，促使麻脹感向舌根部傳導；采用0.45 mm×70 mm一次性無菌毫針在金津玉液穴局部點刺放血；用26號針點刺患者舌尖；余穴常規(guī)針刺，留針20 min。每周兩次。

2021年3月17日二診:患者自覺治療后乏力、氣短好轉，張口困難，自覺舌體、口腔發(fā)緊，睡眠尚好，二便正常，伸舌左歪，舌質淡暗，舌質白，脈細弦。上方加地龍、赤芍、威靈仙、雞血藤各15 g，全蝎6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。針刺治療在初診治療基礎上加下關、地倉透頰車常規(guī)針刺，留針20 min，每周兩次。

2021年3月24日三診:患者閉眼時舌頭可自行回縮至口內，說話較前清晰，吃飯時口緊減輕，仍不能張大口，后背發(fā)緊發(fā)沉，畏寒，局部發(fā)涼，汗出，飲食二便正常，舌頭較前變潤滑，舌質淡苔薄白，脈沉弦，兩寸弱。桂枝加葛根湯加減:桂枝10 g，炙甘草15 g，龍骨、牡蠣各45 g（先煎），生地黃30 g，白芍10 g，葛根120 g，地龍15 g，威靈仙15 g，全蝎5 g，僵蠶10 g，補骨脂15 g，雞血藤15 g，羌活10 g，山萸肉20 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g，石斛30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。針刺治療在二診治療基礎上加頸夾脊常規(guī)針刺治療，留針20 min，每周兩次。

2021年4月7日四診:患者舌頭較前靈活，仍覺口腔發(fā)緊，肩背部發(fā)緊，畏風汗出，伸舌左歪，舌質淡，潤澤，苔白膩，脈左沉、右弦細。繼續(xù)三診方藥和針刺治療。治療兩個月后，患者舌頭能自行回縮。

2 討論

第12對顱神經舌下神經是舌的運動神經，其由延髓的舌下神經核發(fā)出，沿顱底走行，經舌下神經管出顱。孤立性特發(fā)性舌下神經麻痹較難診斷，該患者的多項檢查未能確診舌下神經麻痹的病因，因此推測該患者為罕見的孤立性單側特發(fā)性舌下神經麻痹，經過搜索Pub Med、Embase等數據庫，筆者僅發(fā)現了13例相關的外文報道，多數病例未經特殊治療而康復[2]。本案患者有舌外伸病史7年，現已嚴重，引起飲食及吞咽障礙，經神經內科及口腔科會診后，均表示錯過了最佳的治療時期。

該例患者伸舌左偏，舌體轉動不靈，當屬中醫(yī)“舌痹”范疇，中醫(yī)典籍早就有關于該病的記載，舌痹病名首見于孫一奎所著的《赤水玄珠·舌門》，五臟疾病可引起該病的發(fā)生[3]。舌為心之苗，心開竅于舌，心之氣血盛衰，可由舌的色澤、形態(tài)反映出來。該患者舌外伸左歪，舌質淡紅，干燥欠潤，有裂口，脈右寸滑，左脈沉細，屬心氣不足，統(tǒng)攝失司，給予升陷湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減治療。方中黃芪益氣升陷，交通心腎。黃芪性稍熱，以知母涼潤濟之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導。桂枝、白芍、炙甘草取桂枝湯之意，調營衛(wèi)氣血。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)動悸而斂浮越。二診時患者張口自覺發(fā)緊，故予地龍、威靈仙、赤芍、雞血藤、全蝎活血化瘀，通絡止痙。三診時患者后背發(fā)緊發(fā)沉，畏寒，局部發(fā)涼，汗出，此為太陽經氣不利，津液不能敷布，經脈失于濡養(yǎng)，但有汗出，為表虛。少用桂枝、白芍，加重劑葛根解肌發(fā)表，生津舒筋。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。淫羊藿、仙茅、仙鶴草、補骨脂扶正補虛，益氣安神。生地黃、石斛清熱滋陰生津。地龍、威靈仙、全蝎、僵蠶、羌活、雞血藤祛風通絡止痙，散瘀止痛。山茱萸補益肝腎。四診時患者癥狀緩解，守方治療。

調神，即通過針刺頭部頂中線、頂斜1線、頂旁線、頂斜2線疏通腦絡，使神機運轉如常，臟腑、經絡等功能有所主宰。通絡，即在調神的基礎上，使氣血運行通暢，促進疾病的好轉?，F代醫(yī)學研究表明，針刺相應頭部刺激區(qū)可刺激大腦皮質腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管側支循環(huán)，促進損傷部位的血流量增加，改善局部腦微循環(huán)，對保護腦組織細胞及改善神經功能均有重要意義[4]。舌三針是靳瑞教授在長期的臨床實踐中提煉總結出來的治療舌咽疾病的針法[5]。針刺廉泉及兩側夾廉泉時，針尖稍向上斜刺，刺入深度25～35 mm，行平補平瀉法，得氣后留針30 min?！蹲C治準繩》載:“東垣云廉泉一穴……在頷下結喉上。治舌下腫難言，舌縱涎出，口噤，舌根急縮，下食難?！薄夺t(yī)經理解》載:“廉泉，舌根下之左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一，則廉泉非一穴也?！惫噬嗳橌w現了針灸“腧穴所在，主治所在”的取穴特點[6]。廉泉穴下布有頸橫神經上支的分支、舌下神經的分支和下頜舌骨肌神經等，針刺可調節(jié)吞咽功能，使吞咽動作得以協調和改善[7-8]。合谷、太沖穴又名開四關。合谷穴是手陽明大腸經的原穴，四總穴之一，位于第1、2掌骨之間；太沖穴是足厥陰肝經的輸穴和原穴，位于足背第1、2跖骨之間。四關穴意為人體生命的關口，兩穴一氣一血、一陽一陰、一升一降，相互為用，協同作用較強。心開竅于舌，舌為心之苗，舌為心之外候。心的病證往往可以通過舌頭的運動及顏色反映出來。內關為手厥陰心包經之絡穴，神門為手少陰心經之輸穴、原穴，取心經穴可通竅利舌。《備急千金要方》言:“治舌卒腫，滿口溢出如吹豬胞，氣息不得通，須臾不治殺人方……刺舌下兩邊大脈，出血。”彭靜山《針灸秘驗與絕招》言:“曾治一舌頭伸出口外、不能回縮的病人，用26號針點刺其舌尖，經刺多針，漸針漸縮，應手縮回口內?！苯鸾颉⒂褚菏墙浲馄嫜?，位于口腔舌下系帶兩側的靜脈上，左側為金津，右側為玉液。取穴方法:張口，舌尖向上翻卷，暴露舌下靜脈，在兩側靜脈中點處取穴。三棱針點刺放血具有清熱開竅、解毒、利咽消腫的功效，可用于治療咽喉痛、口舌生瘡、熱病神昏、中暑、乳蛾、目赤腫痛等頭面五官熱性病，也可治療中風舌強、舌腫、高血壓等。故初診時運用調神通絡針法以改善患者吞咽功能，促進舌體回縮。下關為足陽明胃經腧穴，又是足陽明與足少陽之交會穴，故能疏泄陽明少陽氣機，起到疏風調氣、通絡止痛、開竅益聰的作用。地倉穴是胃足陽明之脈上的穴位，位于口角外側，瞳孔直下。頰車是胃足陽明經穴位，穴在下頜角前上方一橫指，咬肌隆起處?！躲~人腧穴針灸甲乙經》記載:“頰車治牙關不開，口噤不語，失喑，牙車疼痛，頷頰腫，頸強不得回顧。”地倉透頰車是臨床慣用的一對經驗穴，二診時，用之以改善口腔、舌體發(fā)緊問題。頸夾脊穴位于頸部后正中線旁開0.5寸的位置，兩側各有7個穴位，三診時取頸夾脊針刺以祛風散寒，舒筋活絡。

由于目前孤立性單側特發(fā)性舌下神經麻痹的早期發(fā)病在我國相對罕見，且其臨床表現不典型，容易錯過最早的診斷和治療時機，所以該病早發(fā)現、早診斷、早治療尤為重要。此外，針對此類患者應詳細詢問病史，包括頭頸部的外傷、放射、手術等，應完善腫瘤、免疫、血管，特別是顱底相關影像學的檢查，以免漏診。